癌痛規(guī)范化治療

癌痛規(guī)范化治療

湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉科楊金鳳【內(nèi)容】概述癌痛的發(fā)病機(jī)理癌痛的分類癌痛的診斷與評估癌痛的規(guī)范化治療癌痛

癌痛是指惡性腫瘤本身或腫瘤治療如手術(shù)、化療、放療等引起的疼痛，即惡性腫瘤相關(guān)性疼痛。概述概述-晚期癌痛流行病學(xué)及治療未控原因流行病學(xué)：約1/4新診斷的惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者會(huì)合并癌痛。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我國腫瘤患者的疼痛僅有41%能夠得到有效的緩解，而晚期癌癥疼痛病人中僅有25%可以得到有效的緩解。癌痛未控原因：①癌痛涉及醫(yī)學(xué)范圍和學(xué)科領(lǐng)域非常廣泛②常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物存在管理與使用的矛盾③部分頑固性癌痛或爆發(fā)性疼痛不能得到有效控制：雖然阿片類藥物“無封頂效應(yīng)”，但神經(jīng)病理性疼痛為主的癌痛對嗎啡并不敏感，大部分醫(yī)院并沒有開展三階梯藥物治療以外的特殊治療方法。癌痛發(fā)病機(jī)理神經(jīng)病理性疼痛、傷害性疼痛、心理因素參與

各種原因?qū)е峦庵芘c中樞敏化。其機(jī)制涉及到外周-中樞神經(jīng)機(jī)制或中樞神經(jīng)機(jī)制，包括中樞的節(jié)段性抑制喪失、神經(jīng)元的自發(fā)性放電等，至少部分或完全與外周神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受損有關(guān)；外周機(jī)制包括自發(fā)性放電、受體對機(jī)械、熱及化學(xué)刺激敏化、腎上腺素能受體上調(diào)，同時(shí)也可能存在神經(jīng)炎性反應(yīng)。原因：

腫瘤直接壓迫、刺激神經(jīng)腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激

腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛手術(shù)后、放射治療后、化療后和其他治療后疼痛心理因素

癌痛分類源自腫瘤本身的疼痛：腫瘤侵犯骨組織，腫瘤侵犯神經(jīng)組織導(dǎo)致的疼痛腫瘤治療引起的疼痛：

①手術(shù)后綜合征②放療后綜合征③化療后綜合征④神經(jīng)介入治療后疼痛癌痛與其他慢性疼痛并存：如慢性腰腿痛、肩周炎等癌痛診斷與評估-初期評估及療效評價(jià)初步評估：包括機(jī)體生命臟器功能狀況，心理、精神和情緒狀態(tài)，社會(huì)功能及與他人交往能力等情況疼痛性質(zhì)與分級：是以神經(jīng)病理性疼痛為主還是傷害性疼痛為主，是否有爆發(fā)性疼痛，疼痛程度如何必要的CT、MRI以幫助判斷疼痛的來源療效評價(jià)：完全緩解（CR）、部分緩解（

PR）、輕度緩解（

MR）、未緩解（NR）

癌痛診斷與評估-癌痛分級數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛癌痛的規(guī)范化治療-治療進(jìn)程

（1）國際進(jìn)程：1982年：WHO意大利會(huì)義，成立WHO癌癥疼痛治療專家委員會(huì)；提出三階梯止痛療法；提出到2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人無痛”的目標(biāo)；1984年：WHO日內(nèi)瓦會(huì)議，組織專家編寫《癌癥疼痛治療》（CancerPainRelief）、《為何不解除疼痛》（WhyFreedomFromCancerPain?）兩本書，并于1986年出版，其中《癌癥疼痛治療》被翻譯成23種文字出版；.1990年：WHO出版了專家報(bào)告《CancerPainReliefandPalliativeCare》；1994年：美國公共衛(wèi)生署出版《癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南》；1996年：歐洲腫瘤學(xué)會(huì)編寫的《癌癥疼痛手冊》；1997年：英國出版了《LookingForwardtoCancerPainReliefforAll》；1998年：英國和加拿大學(xué)者編寫《姑息醫(yī)學(xué)》（PalliativeMedicine）第二版；美國臨床腫瘤研究協(xié)會(huì)開始癌痛培訓(xùn)課程，培養(yǎng)相關(guān)人才，有些相關(guān)協(xié)會(huì)提出癌痛治療原則和指南，目前很多國家都在大力推廣癌癥止痛工作第四階梯方案逐步推廣癌痛的規(guī)范化治療-治療進(jìn)程（2）國內(nèi)進(jìn)程：

1990年12月：廣州，第一屆WHO和衛(wèi)生部組織的癌癥疼痛和姑息治療會(huì)議，舉辦癌癥疼痛治療學(xué)習(xí)班?！栋┌Y疼痛治療》（CancerPainRelief）一書翻譯成中文1991年4月：衛(wèi)生部以文件的形式下發(fā)了“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，積極生產(chǎn)嗎啡片供臨床使用，在主要醫(yī)院建立疼痛門診1993年制定出版了適合我國國情的癌癥疼痛治療指導(dǎo)原則1994年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了“麻醉藥品由限量供應(yīng)改為計(jì)劃供應(yīng)的管理規(guī)定”，同時(shí)修訂了“申請麻醉藥品專用卡”的規(guī)定。從行政管理上減少了使用麻醉藥品治療癌癥疼痛的限制，有力推動(dòng)了癌癥疼痛治療在我國的發(fā)展。1993-1995年間舉辦了七次全國性的“癌癥疼痛姑息治療研討班”，大力推行三階梯止痛治療培訓(xùn)工作，1997年翻譯出版了《癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南》1998年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)、北京醫(yī)科大學(xué)中法疼痛治療中心在廣西北海舉辦了癌癥疼痛治療問題高級研討班，對癌癥疼痛未能有效的控制和緩解的原因進(jìn)行了探討，再次提出了以三階梯止痛方案為基礎(chǔ)的綜合治療癌癥疼痛的治療模式。2000年10月：由衛(wèi)生部國家藥品監(jiān)督管理局主辦，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院協(xié)辦的“全國麻醉藥品管理及疼痛治療研討會(huì)”在天津召開，此會(huì)的主要目的是對麻醉藥品行政管理人員進(jìn)行有關(guān)政策的培訓(xùn)，并了解與麻醉藥品管理密切相關(guān)的世界衛(wèi)生組織推行的三階梯止痛方案在中國的執(zhí)行情況。世界衛(wèi)生組織官員TokuoYoshida到會(huì)，并帶來了WHO最新出版的有關(guān)麻醉藥品管理政策的指南“AchievingBalance

InNationalOpioidsControlPolicy”。通過20余年的努力，我國的癌癥疼痛治療逐漸向國際先進(jìn)的水平靠攏，從藥物使用的管理、對癌癥疼痛治療的觀念、癌癥疼痛治療知識(shí)的普及均作了大量的工作，已大大改善了癌癥病人的用藥情況，我國麻醉藥品用量有了明顯的增長，從另一個(gè)側(cè)面反映了我國癌癥疼痛治療事業(yè)的進(jìn)步癌痛規(guī)范化治療-治療原則遵從多學(xué)科參與的綜合治療原則

癌痛治療是一個(gè)多科參與的過程，各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該成立晚期癌痛專家會(huì)診組，由麻醉或疼痛科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、介入科、心理咨詢科等相應(yīng)專家一起討論，制定止痛方案。堅(jiān)持個(gè)體化治療原則，首選藥物治療，“遵從三階梯給藥原則”，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、定時(shí)給藥，給藥途徑首選口服，次選直腸或者皮膚給藥，再其次為皮下、靜脈與椎管內(nèi)給藥癌痛規(guī)范化治療-治療原則根據(jù)癌痛的發(fā)病機(jī)理給藥：

如以傷害性疼痛成分為主，則首選對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，以神經(jīng)病理性疼痛成分為主，則早期采用阿片類藥物和抗驚厥藥物，如果患者有明顯的心理壓力及情緒改變，則加用抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥物。癌痛規(guī)范化治療-治療原則量化疼痛強(qiáng)度：在病情的演變過程中隨時(shí)進(jìn)行再評估，及時(shí)修訂鎮(zhèn)痛方案；重視患者的心理社會(huì)支持治療及家庭教育，及時(shí)開始胃腸道及其他副作用的預(yù)防與治療；隨時(shí)準(zhǔn)備短效、強(qiáng)效藥物應(yīng)對爆發(fā)性癌痛；隨時(shí)考慮特殊方法應(yīng)對特別的癌痛綜合癥。IntJClinicalPractice2001;55(2):115-128.癌痛規(guī)范化治療-治療原則掌握阿片類藥物加減量原則：阿片類藥物用于癌痛治療，其合適的劑量以它能夠控制癌痛而又沒有嚴(yán)重副反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，沒有封頂效應(yīng)。a.24小時(shí)內(nèi)的急性癌痛，先給與短效阿片類藥物，60分鐘觀察療效，效果不佳加量25～50%，直到控制；b.即釋嗎啡換成緩釋制劑或者改用別的阿片類藥物，應(yīng)該將前24小時(shí)總量換算成等效劑量進(jìn)行調(diào)整或者加量25%觀察；c.出現(xiàn)不能管理的副作用，而疼痛評分﹤4，可以減量25%觀察。使用芬太尼透皮貼劑時(shí)可參照下表進(jìn)行換算阿片類藥物與芬太尼透皮貼劑推薦劑量轉(zhuǎn)換芬太尼透皮貼劑(mcg/h)嗎啡(mg/d)羥考酮(mg/d)二氫嗎啡酮(mg/d)可待因(mg/d)靜脈/皮下口服靜脈/皮下口服靜脈/皮下口服靜脈/皮下口服2550751002040608060120180240153045603060901201.53.04.56.07.515.022.530.0130260390520200400600800

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)癌痛規(guī)范化治療

–三階梯藥物治療第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛(對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西樂葆)萬絡(luò)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)泰勒寧(對乙酰氨基酚+鹽酸羥考酮)氨酚待因(可待因+對乙酰氨基酚)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡片中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級癌痛規(guī)范化治療

–三階梯藥物治療輕度癌痛：第一階梯治療，首選非阿片類藥物，包括對乙酰氨基酚（撲熱息痛）或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）如布洛芬、雙氯芬酸、塞萊昔布、羅非昔布、美洛昔康和氯諾昔康等；中度癌痛：第二階梯治療，弱阿片類藥物±對乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助藥物。目前弱阿片類藥物主要包括可待因、二氫可待因、二氫埃托啡、鹽酸曲馬多緩釋片（奇曼?。?、美沙酮以及合成制劑氨酚曲馬多、安酚可待因等。

。重度癌痛：第三階梯治療，強(qiáng)阿片類藥物±對乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助藥物。主要強(qiáng)阿片類藥物包括即釋嗎啡片、硫酸嗎啡控釋片（美施康定）、鹽酸羥考酮（奧斯康定）、芬太尼透皮貼劑以及合成制劑氨酚羥考酮（泰勒寧）等（部分阿片類藥物選擇見附表）藥品鎮(zhèn)痛(相當(dāng)于10mg嗎啡肌注)（mg）開始劑量范圍（mg）間隔時(shí)間（h）血漿半衰期（h）備注嗎啡（天然）1010（肌內(nèi)注射），30～60（口服）4～64～72～3.54～6阿片受體激動(dòng)劑嗎啡控釋片（美施康定）相當(dāng)30（口）服123.5阿片受體激動(dòng)劑，用于慢性癌痛二氫埃托啡0.020.02（口服）2～41.5～3阿片受體激動(dòng)劑用于急性癌痛可待因13060（口服）4～63～4阿片受體激動(dòng)劑奧施康定（羥考酮）相當(dāng)10（口服）124.5阿片受體激動(dòng)劑，有即釋片和緩釋片阿片類鎮(zhèn)痛藥的選擇

芬太尼0.1透皮貼劑（多瑞吉）或注射劑注射劑2～4，貼劑48～72貼劑72阿片受體激動(dòng)劑，注射劑單次多用于爆發(fā)性痛，持續(xù)靜脈或椎管內(nèi)給藥多用于重度癌痛，貼劑用于慢性重度癌痛美沙酮1010（肌內(nèi)注射）20（口服）4～815～30阿片受體激動(dòng)劑，謹(jǐn)防藥物蓄積哌替啶（合成）7575（肌注）4～53～4阿片受體激動(dòng)劑，代謝產(chǎn)物有中樞神經(jīng)毒性，現(xiàn)不推薦作為慢性癌痛治療。曲馬多（針劑）、緩釋片/50～100（靜注），100～200（口服）4～612/12阿片受體激動(dòng)劑,片劑用于慢性癌痛，針劑可用于急性癌痛噴他左辛（鎮(zhèn)痛新）/30～60（肌內(nèi)注射）100（口服）4～64～72～3混合激動(dòng)劑，可產(chǎn)生精神癥狀，不推薦用于慢性癌痛丁丙諾啡（半合成）0.60.30.6（舌下含服）0.3靜脈注射4～67部分激動(dòng)劑，易產(chǎn)生精神癥狀，不推薦用于慢性癌痛布桂嗪（強(qiáng)痛定）60（口服）用于輕中度癌痛，不推薦反復(fù)使用目前較為主張的治療方法

控（緩）釋制劑可以使藥物在體內(nèi)維持比較穩(wěn)定的血藥濃度，有利于疼痛的持續(xù)控制，并減少因?yàn)樗查g濃度高峰而產(chǎn)生的不適感覺，降低成癮性。使用時(shí)應(yīng)注意控（緩）釋片必須整粒吞服。在使用控緩釋制劑的同時(shí)，可使用即釋制劑控制“爆發(fā)痛”。即釋嗎啡片控（緩）釋制劑目前較為主張的治療方法泰勒寧由鹽酸羥考酮與對乙酰氨基酚組成，羥考酮是阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞κ阿片受體，對乙酰氨基酚是乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成阻斷痛覺末梢神經(jīng)的傳遞，二者合用能同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮協(xié)同止痛作用，對中重度癌痛有效。常用輔助藥物主要有皮質(zhì)類固醇、抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、去甲替林和鹽酸去甲丙咪嗪）、抗驚厥藥（卡馬西平或加巴噴?。MDA受體拮抗劑（氯胺酮）、催眠及鎮(zhèn)靜藥等，可以明顯增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，尤其是對于一些難治性癌痛綜合征或特殊類型的癌痛患者具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛效果。其他用于癌痛治療的藥物還包括①二膦酸鹽如啊可達(dá)和氯膦酸鹽；②降鈣素如鮭魚降鈣素制劑等。

癌痛規(guī)范化治療-外科手術(shù)治療、姑息性放療、化療或生物治療

（1）手術(shù)切除腫瘤或采用姑息性放療、化療或生物治療使瘤體縮小，減輕腫瘤對神經(jīng)的壓迫，有時(shí)可以明顯減輕患者疼痛；（2）全身性骨轉(zhuǎn)移患者可以采用放射性核素治療（內(nèi)放療），如放射性藥物如鍶-89Strontium-89(Metastron?)，和杉-153（Samarium-153），能產(chǎn)生長時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用；對于非常晚期的腫瘤患者引起頑固性疼痛時(shí)，也可以試用在病灶內(nèi)植入放射性粒子碘-125，使病灶縮小，神經(jīng)受壓減輕而達(dá)到止痛的目的。癌痛規(guī)范化治療-經(jīng)皮、皮下、靜脈、椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛

對于不能口服或口服療效不佳的重度癌痛患者，可以采用經(jīng)皮、皮下、靜脈、椎管內(nèi)給與阿片類藥物。如采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵置入皮下、靜脈或椎管內(nèi)，可以取得很好的效果，尤其是椎管內(nèi)阿片受體十分密集，椎管內(nèi)給藥可以明顯減少阿片類藥物的用量，增強(qiáng)療效而減少副作用，患者經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)還可以置入永久性嗎啡泵，嗎啡在椎管內(nèi)緩慢釋放，具有很好的鎮(zhèn)痛效果。癌痛規(guī)范化治療-神經(jīng)介入治療

（1）神經(jīng)阻滯或神經(jīng)化學(xué)性毀損技術(shù)：內(nèi)臟神經(jīng)阻滯或毀損對腹腔或盆腔惡性腫瘤引起的疼痛十分有效，尤其是胰頭癌；軀體神經(jīng)如肋間神經(jīng)阻滯或毀損對肺癌、乳腺癌侵犯肋間神經(jīng)引起的疼痛有效；對一些終末期劇痛患者可以考慮垂體破壞、脊髓切斷。神經(jīng)阻滯主要采用長效低濃度局麻藥物加長效類固醇，神經(jīng)毀損主要采用無水酒精或酚甘油，也可以采用阿霉素。（2）射頻熱凝消融：是目前治療癌痛的物理學(xué)新方法，主要用于惡性腫瘤引起的神經(jīng)根性痛、骨轉(zhuǎn)移疼痛或交感神經(jīng)節(jié)毀損，也可以實(shí)施背根神經(jīng)切斷等，有時(shí)可以提供長達(dá)幾個(gè)月的鎮(zhèn)痛作用，疼痛再出現(xiàn)時(shí)可以重復(fù)治療。阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，改善局部血運(yùn)，消炎止痛。神經(jīng)阻滯主要采用長效低濃度局麻藥物加長效類固醇，神經(jīng)毀損主要采用無水酒精、酚甘油等。神經(jīng)阻滯與毀損癌痛規(guī)范化治療-脊髓、顱內(nèi)電刺激及

中醫(yī)中藥、音樂療法、心理治療

脊髓、顱內(nèi)電刺激可以激活下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)及抑制交感神經(jīng)傳出系統(tǒng)，可用于頑固性癌痛。中醫(yī)中藥、音樂療法、心理治療也有一定的輔助治療作用癌痛規(guī)范化治療-具體建議

a.對主訴呼吸困難的癌痛病人，推薦對所有可能的病因進(jìn)行評估，如大氣道局部阻塞、大量胸腔積液、肺栓塞或者是合并COPD的加重及充血性心衰，如果上述病因可以明確，應(yīng)當(dāng)在鎮(zhèn)痛的同時(shí)給予恰當(dāng)?shù)牟∫蛑委煱┩匆?guī)范化治療-具體建議b.對因骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛的腫瘤病人，首選對乙酰氨基酚（撲熱息痛）和非甾體類抗炎藥，療效不佳時(shí)，彌漫性疼痛可以采用二磷酸鹽、局限性疼痛可以和局部放療聯(lián)用來控制疼痛；如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛對鎮(zhèn)痛藥、放療與雙磷酸鹽反應(yīng)不明顯，推薦給予放射性藥物（核素治療）來緩解疼痛。c.對于有疼痛癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，推薦在治療期間（包括外科治療或放射治療）給予10mg/天的地塞米松，癥狀控制后可迅速減量或間斷給藥；癌痛規(guī)范化治療-具體建議癌痛規(guī)范化治療-具體建議d.對侵犯胸壁、侵犯神經(jīng)根的頑固性癌痛，除口服給藥外，推薦神經(jīng)破壞藥物神經(jīng)毀損、射頻消融治療、局部放療及大劑量激素結(jié)合應(yīng)用；對這種類型疼痛多為神經(jīng)病理性疼痛，口服給藥推薦同時(shí)合并抗驚厥藥物和抗抑郁藥物，NCCN推薦先采用小劑量給藥，如果耐受每3～5天后增加劑量，不能耐受可以延期到14天再加量（如：加巴噴丁首量100～300mg夜間給與，增加到900～3600mg/天,分兩到三次給藥；去甲阿密替林10～150mg/天）癌痛規(guī)范化治療-具體建議

e爆發(fā)性疼痛治療：是一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。它對患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待。爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采用即釋阿片，重視神經(jīng)病理性疼痛的控制（平衡止痛），每日爆發(fā)痛>3～5次，藥物加量。癌痛規(guī)范化治療-具體建議f．正確使用芬太尼透皮貼劑：芬太尼透皮貼劑避免了口服藥物的首過效應(yīng)，惡心嘔吐和便秘的發(fā)生率較低，特別適用于因自身疾?。ǜ伟?、胃癌、胰腺癌等）引起的惡心嘔吐或胃腸梗阻不能進(jìn)食的患者。但芬太尼是一種強(qiáng)阿片類藥物，目前有4.2mg（25μg/h/72h）及8.4mg（50μg/h/72h）兩種劑型，相當(dāng)于每天口服嗎啡約50mg及100mg的等效劑量，因此在一些一般狀態(tài)差，極度消瘦的患者，容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、呼吸減慢、血壓下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用并密切注意有無上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。

(1)常見不良反應(yīng)：①消化道反應(yīng)：上腹疼痛、惡心、消化不良、胃腸穿孔和出血。②腎損害：表現(xiàn)為水鈉潴留、高血鉀等，可引起急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎。③肝損害:從輕度的肝臟酶升高到嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死。④心血管損害:引起水、鈉潴留,增加高血壓、心衰惡化風(fēng)險(xiǎn).⑤血小板聚集抑制：出血時(shí)間延長，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。1.非甾體類抗炎藥癌痛規(guī)范化治療-副作用防治①嚴(yán)格掌握NSAIDs的適應(yīng)證，防止濫用。②避免不必要的大劑量長期應(yīng)用，避免重復(fù)用藥。③消化性潰瘍或出血、腎損害等并發(fā)癥時(shí)立即停藥，治療并發(fā)癥。長期應(yīng)用者應(yīng)定期檢查血常規(guī)及大便潛血、腎功能。④用藥期間戒煙、忌酒，不服用含咖啡因的飲料或酸性飲料；高危患者（消化性潰瘍、高血壓、冠心病、老年人）慎用或避免使用NSAIDs藥物。⑤選用不良反應(yīng)小的品種和劑型:對乙酰氨基酚代替布洛芬/腸溶制劑/使用COX-2抑制劑。⑥加用胃粘膜保護(hù)劑：奧美拉唑40mg，qd，共8周，可使服用NSAIDs引起的胃腸潰瘍愈合率達(dá)95%；雷尼替丁150mg，bid，其