腹腔鏡學(xué)總論

LaparoscopicSurgeryJiangChengHospitalSurgeryWardHuaiwenXiao2016-8-29目錄一、總論B1、歷史，結(jié)構(gòu)，規(guī)范操作C2、圍術(shù)期，優(yōu)缺點(diǎn)D二、各論E1、腹腔鏡在普外F2、腹腔鏡在婦科C3、并發(fā)癥，麻醉，扶鏡，腹腔鏡展望一、總論1.1歷史1901德國Kelling膀胱鏡觀察狗的腹腔和內(nèi)臟。1910瑞典Jacobaeus用腹腔鏡觀察人的腹腔。德國Kalk用腹腔鏡作肝穿刺活檢。50年代英國Hopking發(fā)明柱狀透鏡使光傳導(dǎo)損失減小。60-70年代德國semm設(shè)計(jì)自動氣腹機(jī)、冷光源、內(nèi)鏡熱凝裝置、專用器械作婦科手術(shù)。1987法國Mouret治療婦科疾病同時切除病變膽囊。法國Dubois播放36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄象，轟動世界。1990腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各科。1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武1.2腹腔鏡系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及器械腹腔鏡：直徑10mm，鏡面視角0度和30度。微型直徑2mm超聲刀

CO2氣腹系統(tǒng)：為手術(shù)提供空間和視野。由氣腹機(jī)、CO2鋼瓶、氣腹針組成。電刀主機(jī)手術(shù)設(shè)備與器械：高頻電凝、沖洗吸引器、超聲刀等。分離鉗、電鉤、套管針、施夾器、切割縫合器等單極電勾

穿刺器新雙極電凝鉗超聲刀頭拆裝子宮手術(shù)器械）抓鉗彎形分離鉗電鉤取石鉗彎形剪施夾器打結(jié)直角鉗分離鉗闌尾鉗電凝棒或蘑菇頭吸引器單極電凝雙極電凝無損傷鉗有齒抓鉗穿刺針活體組織鉗達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)1.3腹腔鏡技術(shù)規(guī)范1.3.1電腦模擬等訓(xùn)練

系統(tǒng)計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)觸摸目標(biāo)練習(xí)移物練習(xí)手術(shù)器械的置入及取出練習(xí)電鉤模擬練習(xí)

1.3.2完整的腹腔鏡培訓(xùn)

完整的腹腔鏡培訓(xùn)教程主要分為3部分基礎(chǔ)知識培訓(xùn)基本技術(shù)培訓(xùn)手術(shù)過程培訓(xùn)腹腔鏡基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

包括腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。培訓(xùn)方式以錄像及講課為主。腹腔鏡基本技術(shù)培訓(xùn)體外培訓(xùn)為主培訓(xùn)箱培訓(xùn)或計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)方式。統(tǒng)一的教程。在手術(shù)過程培訓(xùn)前進(jìn)行基本腔鏡技術(shù)培訓(xùn)是非常必要的。國外曾有研究表明當(dāng)初學(xué)者直接進(jìn)行動物培訓(xùn)時，有17％的動物在培訓(xùn)過程中因出血而死亡。初級培訓(xùn)教程

腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械介紹氣腹機(jī)攝像頭、監(jiān)視器光源腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械特殊手術(shù)器械初級培訓(xùn)教程腹腔鏡手術(shù)入路（Hasson切開法、氣腹針的應(yīng)用）不同手術(shù)Trocar的位置氣腹的建立及Trocar的置入初級培訓(xùn)教程非優(yōu)勢手的練習(xí)、手－眼配合的訓(xùn)練及左右手配合訓(xùn)練

初級培訓(xùn)教程移物練習(xí)初級培訓(xùn)教程傳繩練習(xí)

初級培訓(xùn)教程物體放置練習(xí)

初級培訓(xùn)教程腔鏡下的切割及分離技術(shù)初級培訓(xùn)教程電鉤的原理及使用

初級培訓(xùn)教程腔鏡用鈦夾的使用

高級培訓(xùn)教程腔鏡下打結(jié)及縫合技術(shù)

高級培訓(xùn)教程腔鏡下的吻合技術(shù)

手術(shù)過程培訓(xùn)

通過手術(shù)過程演示以及動物體內(nèi)培訓(xùn)等方式進(jìn)行，各專業(yè)醫(yī)生分別采用不同的教程。有些手術(shù)過程也可以通過設(shè)計(jì)特殊的體外裝置進(jìn)行培訓(xùn)。普外醫(yī)師的培訓(xùn)教程Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)肝臟部分切除術(shù)腸損傷的建立及修補(bǔ)腸切除吻合術(shù)胃－腸吻合術(shù)脾切除術(shù)血管損傷的模擬及處理泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程

經(jīng)腹膜后腔鏡部分（動物左側(cè)或右側(cè)臥位）后腹腔鏡氣腹條件的建立腎門的游離輸尿管的游離、切開、支架管置入、縫合腎切除術(shù)泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程經(jīng)腹腔腎臟手術(shù)部分（動物右側(cè)或左側(cè)臥位）

腎臟部分切除術(shù)經(jīng)腹腔腎切除術(shù)血管損傷的模擬及處理婦科醫(yī)師的培訓(xùn)教程

Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡腔鏡下絕育輸卵管復(fù)通卵巢囊腫切除術(shù)卵巢切除術(shù)子宮切除術(shù)培訓(xùn)結(jié)果的評價(jià)及向人體手術(shù)的轉(zhuǎn)化

各種腹腔鏡培訓(xùn)的目的都是為了使外科醫(yī)生在進(jìn)行人體手術(shù)時能夠更加熟練，從而降低病人的風(fēng)險(xiǎn)。對于不同培訓(xùn)的有效性的評估主要是通過對比學(xué)員在人體手術(shù)中的表現(xiàn)來判定的。盡管培訓(xùn)可以改善學(xué)員的手術(shù)技術(shù)并加速其手術(shù)的進(jìn)步，但是傳統(tǒng)的、手術(shù)室中上下級醫(yī)師之間一對一的教學(xué)方式在培訓(xùn)向手術(shù)轉(zhuǎn)化的過程當(dāng)中仍然是非常必要的。

護(hù)士培訓(xùn)

手術(shù)組人員是指手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士都要熟悉腹腔鏡手術(shù)的全過程。器械護(hù)士和巡回護(hù)士同樣應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前培訓(xùn)，巡回護(hù)士不僅要完成以往常規(guī)手術(shù)的任務(wù)，在沒有腹腔鏡設(shè)備管理技師的情況下，在手術(shù)中還要負(fù)責(zé)腹腔鏡設(shè)備的啟動和管理，保證手術(shù)中這些設(shè)備良好的工作狀態(tài)。器械護(hù)士應(yīng)該熟悉各種腹腔鏡手術(shù)器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術(shù)的步驟和傳統(tǒng)經(jīng)旗手術(shù)的區(qū)別。

護(hù)士培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)設(shè)備的管理手術(shù)配合1.3.3手術(shù)技巧分離電刀分離超聲刀分離

PK刀分離

Ligasure分離

氬氣刀分離

CUSA刀分離鈍性分離剪刀分離手術(shù)技巧打結(jié)體外打結(jié)法路德結(jié)(Roederknot)

手術(shù)技巧漁人結(jié)(fishermanknot)

手術(shù)技巧韋氏結(jié)(wistenknot)

手術(shù)技巧擠塞結(jié)(jammingknot)

手術(shù)技巧修正結(jié)(revisingknot)手術(shù)技巧體內(nèi)打結(jié)法傳統(tǒng)結(jié)(conventionalknot)手術(shù)技巧時鐘結(jié)(closkknot)手術(shù)技巧阿伯丁結(jié)(Aberdeenknot)手術(shù)技巧中國結(jié)手術(shù)技巧止血標(biāo)本的取出腹腔鏡的把持手術(shù)技巧縫合技術(shù)間斷縫合連續(xù)縫合手術(shù)技巧吻合技術(shù)線形釘合法端-端吻合法網(wǎng)狀假體的釘合技術(shù)1.4圍術(shù)期處理1.4.1一般病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查的目的是為了明確診斷并預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度病史、體檢化驗(yàn)檢查及其他實(shí)驗(yàn)檢查影像學(xué)檢查一般病人的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前處理與病人及家屬談話、簽字腸道準(zhǔn)備配血皮膚準(zhǔn)備放置胃管和尿管術(shù)前用藥1.4.2一般病人的術(shù)后處理術(shù)后與開腹手術(shù)一樣要嚴(yán)密觀察生命體征的動態(tài)變化，尤其是血壓、脈搏、體溫、神志、呼吸等，分析其變化情況，注意嚴(yán)密觀察相及時處理并發(fā)癥。一般病人的術(shù)后處理胃管和尿管的處理飲食與活動術(shù)后用藥腹腔引流管術(shù)后不適的處理出院與隨訪1.4.3伴隨疾病的手術(shù)前后處理對伴隨與手術(shù)有一定影響的特殊疾病，還需相關(guān)處理增加對手術(shù)的耐受加速術(shù)后恢復(fù)降低手術(shù)并發(fā)癥機(jī)體重要系統(tǒng)／器官并存病的嚴(yán)重性更要有足夠的認(rèn)識。1.4.3.1高血壓高血壓病的手術(shù)危險(xiǎn)性在于麻醉和手術(shù)中，特別是全麻的誘導(dǎo)插管及麻醉蘇醒過程中，常可使血壓驟然升高，誘發(fā)心腦血管意外等并發(fā)癥。其危險(xiǎn)性與高血壓病的程度及病程長短呈正相關(guān)。伴隨疾病的手術(shù)前后處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理手術(shù)時機(jī)

一般認(rèn)為，血壓控制在23.9—13.3kPa（180-100mmHg）以下時，手術(shù)的危險(xiǎn)性就較小。對尚未控制的充血性心力衰竭病人，不管血壓降到上述水平與否，均應(yīng)在心衰控制一年后手術(shù)。

1.4.3.2心臟疾病手術(shù)病人的心血管和呼吸系統(tǒng)都面臨著來自麻醉、手術(shù)及其并發(fā)癥的影響，有許多因素可損害心肌對氧的利用，概括起來有兩類：①增加心肌氧耗的因素，如心動過速、快速性心律不齊、高血壓、發(fā)熱和容量負(fù)荷過大等；②減少氧釋放的因素，如低血壓、低氧血癥、貧血及低血容量等。外科病例并存冠心病者，臨床多無明顯癥狀．既大多為隱匿性冠心病，其診斷主要依靠心電圖檢查，部分病例或許要做心電圖運(yùn)動試驗(yàn)方能得出診斷。冠心病的常見病因有脂肪代謝紊亂、高血壓和糖尿病，故術(shù)前需常規(guī)查血脂、血糖并監(jiān)測血壓。

正確地選擇手術(shù)時機(jī)慎重地選擇腹腔鏡手術(shù)糾正異常情況術(shù)中及術(shù)后處理保證血氧供應(yīng)保證正常心臟輸出的同時避免心臟負(fù)荷過大預(yù)防感染清醒后半臥位注意水電解質(zhì)平衡和出入量維持血壓平穩(wěn)1.4.3.3肝臟疾病下述情況禁止腹腔鏡手術(shù)：

肝炎活動期食管或臍部靜脈曲張明顯，甚至發(fā)生破裂出血肝功能處于ChildB級以下。

對乙型肝炎病毒攜帶者，如無肝炎活動則不是手術(shù)禁忌。

術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查選擇正確的手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)糾正紊亂，改善肝功能術(shù)后處理

保肝治療及給予維生素K1保持呼吸道通暢，防治肺部感染、及時補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防肝性腦病和肝腎綜合征的發(fā)生。1.4.3.4腎臟疾病

病人既往有腎臟損害或慢性腎功能不全(尤其在老年病人)是外科經(jīng)常遇到的問題之一。它會增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。術(shù)前準(zhǔn)備

注意病史中有無損害腎功能的疾病與用藥術(shù)前檢查各項(xiàng)腎功能，以了解腎功能損害情況糾正紊亂、改善危險(xiǎn)因素

術(shù)前準(zhǔn)備

注意病史中有無損害腎功能的疾病與用藥術(shù)前檢查各項(xiàng)腎功能，以了解腎功能損害情況糾正紊亂、改善危險(xiǎn)因素術(shù)后處理繼續(xù)維持術(shù)前治療避免應(yīng)用腎損害的藥物及血管收縮劑1.4.3.5肺功能障礙疾病腹部外科病人并存的常見慢性呼吸道疾病有慢支、支氣管擴(kuò)張，哮喘、肺氣腫和肺心病，它們常造成不同程度的呼吸功能不全，是引起術(shù)后肺不張、肺部感染及呼吸衰竭的基本原因。術(shù)前準(zhǔn)備胸片檢查、動脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，一般認(rèn)為最大通氣量為正常的75％以上者為較好，50％以下者不宜行腹腔鏡手術(shù)。戒煙的同時應(yīng)用抗生素控制感染，利用霧化、口服祛痰藥物或體位排痰促進(jìn)咳痰。對粘痰排出困難者還可進(jìn)行沖洗或吸痰。此類病人慎用或禁用阿托品類藥物。

術(shù)中及術(shù)后處理術(shù)中監(jiān)測血氧濃度及血CO2的濃度注意肺部并發(fā)癥，預(yù)防感染吸氧，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸以改善肺功能。避免應(yīng)用抑制呼吸及咳嗽反射的藥物1.4.3.6糖尿病

糖尿病不是手術(shù)禁忌證，但使手術(shù)危險(xiǎn)性顯著增加。其主要危險(xiǎn)在于因手術(shù)的影響增加手術(shù)及糖尿病的并發(fā)癥，容易發(fā)生感染、酮癥酸中毒等。術(shù)前準(zhǔn)備的原則是適當(dāng)控制血糖，增加糖原儲備，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酮癥酸中毒，改善營養(yǎng)狀況。作為外科病人，糖尿病術(shù)前的良好控制指標(biāo)為保持輕微的高血糖(空腹血糖在7.78~8.33mmol／L)和尿糖(±～＋)。老年糖尿病患者，控制指標(biāo)可放寬到空腹血糖＜9.44mmol/L，尿糖〔＋～＋＋)。

1.4.3.7腎上腺皮質(zhì)功能不全鑒于可能患腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人，在手術(shù)應(yīng)激期間需要大量的氫化可的松，糖皮質(zhì)激素短期過量相對地?zé)o害，而在應(yīng)激期中短期缺乏卻可能致命。只有測定值正常而試驗(yàn)結(jié)果提示腎上腺皮質(zhì)功能良好者，可不予補(bǔ)充氫化可的松，但是術(shù)中和術(shù)后仍然應(yīng)該提高警錫，密切觀察。腎上腺皮質(zhì)功能不全病人手術(shù)前后氫化可的松的用法：術(shù)前大手術(shù)的術(shù)前12小時、6小時、2小時各需肌肉或靜脈輸入100mg。估計(jì)手術(shù)時間不超過30分鐘的中、小手術(shù)可僅在手術(shù)前2小時肌肉或靜脈輔入100mg。手術(shù)中及手術(shù)當(dāng)天根據(jù)手術(shù)的時間、大小及應(yīng)激情況每4—6小時給100mg。術(shù)后第一天每6-8小時輸入100mg。

術(shù)后第二天每6小時輸入50mg。術(shù)后第三天每6小時輸入25mg。1.4.3.8老年病人

老年指年齡超過60歲者，但無一定的界限。個體差異也較大，老年人的特點(diǎn)是其身體重要器官及其功能開始退化，因此，無論應(yīng)激和代償、修復(fù)及愈合、消化及吸收等能力，以及機(jī)體的抵抗力均較差，特別是老年病人往往同時患有不同程度的心血管、肺、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和代謝性疾病等慢性疾病。

手術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后處理主要根據(jù)老年病人的特點(diǎn)及常見的手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行。1.5腹腔鏡手術(shù)步驟

1.5.1制造人工氣腹臍上(下)緣，氣腹針刺入腹腔，啟動氣腹機(jī)，腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內(nèi)臟器分開，從而暴露出手術(shù)操作空間HassonandVeress法

1.5.2建立手術(shù)通道

根據(jù)手術(shù)需要做2～4個5～10mm手術(shù)切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作

1.5.3連接光學(xué)系統(tǒng)

將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，經(jīng)鞘管插入腹腔。通過光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)臟顯示在電視屏幕上。1.5.4進(jìn)行手術(shù)

根據(jù)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。1.6腹腔鏡外科

與

傳統(tǒng)外科的區(qū)別及特點(diǎn)

1.6.1區(qū)別入路方法CO2氣腹組織損傷程度微小

組織損傷的減少無“開腹術(shù)”，腹壁損傷微小避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大損傷心臟、肺部功能障礙顯著減少胃腸功能恢復(fù)早：5.5ｈ對46.5hLC與開腹膽囊切除相比，總體并發(fā)癥下降50%LC是膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)、首選微創(chuàng)外科腹腔鏡外科特點(diǎn)需借助特制設(shè)備通過顯示器的二維圖像手術(shù)通過加長的器械進(jìn)行操做手術(shù)相對局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù)對術(shù)者要求高，須有扎實(shí)的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科共同點(diǎn)腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對疾病的認(rèn)識是一致的。同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的。

微創(chuàng)外科微小危險(xiǎn)腹腔鏡的特殊并發(fā)癥穿刺部位出血、疝、感染熱損傷，套管針、氣腹針損傷氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫二維視野、視野局限、腹腔“盲點(diǎn)”不能用手接觸臟器1.7麻醉方式、手術(shù)體位與切口

腹腔鏡手術(shù)一般采用全麻.

普外科一般都是先采取仰臥位,待建立氣腹后調(diào)整為頭高腳低位,并向左側(cè)傾斜15或30度.甲狀腺手術(shù),病人取仰臥位,兩腿分開,主刀站兩腿之間操作.

婦產(chǎn)科取截石位+頭低腳高位

泌尿外科取側(cè)臥位并升高腰橋.

切口:普外科及婦產(chǎn)科常規(guī)在臍孔做第一切口,然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下按需做其他切口,一般普外是常規(guī)3個切口,2個10mm1個5mm,脾切需四個,婦產(chǎn)科一般也是3個,2個5mm1個10mm.泌尿外科一般在腋中線肋下至髂脊連線上做第一切口,一般是3個切口.

手術(shù)采用全身麻醉，既能保證病人肌肉松弛，利于手術(shù)操作；又可以減輕和