崗前培訓(xùn)血液灌流的操作及護理

血液灌流

血液灌流(hemoperfusion,HP)

血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種治療方法。血液灌流是指血液借助體外循環(huán)通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱為血液吸附。歷史與現(xiàn)狀內(nèi)容原理有效指征適應(yīng)癥及禁忌癥灌流前的準(zhǔn)備灌流的操作注意事項原理血液灌流的原理是吸附。吸附須具備的條件？吸附材料活性炭合成樹脂活性炭的結(jié)構(gòu)

主要原料為椰子殼，經(jīng)過蒸餾、炭化、酸洗及高溫高壓、活化變的疏松多孔，成為活性炭，再用火棉膠、白蛋白、丙烯酸水凝膠等材料進行包裹?；钚蕴康某⒔Y(jié)構(gòu)：活化炭有發(fā)達(dá)的空隙結(jié)構(gòu)。1g活性炭的表面積可達(dá)到1000-1400平方米適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾?。ǘ┙勺C對灌流器及相關(guān)材料過敏者指征1）各種藥物血藥濃度已達(dá)到或超過致死量者；2）藥物或毒物有繼續(xù)吸收的可能；3）嚴(yán)重中毒導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓、低體溫；4）病情仍繼續(xù)惡化；5）中度以上的腦功能6）全伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾??；7）伴有嚴(yán)重的肝臟、腎功能不全；8）全導(dǎo)致藥物排泄能力下降者；9）能夠產(chǎn)生代謝障礙和／或延遲效應(yīng)的毒物中毒（甲醇、乙二醇和百草枯）清除某種藥物效果比較

血液灌流操作前準(zhǔn)備

患者條件評估患者體重、胖瘦血管條件血容量及生命體征凝血功能的判定患者及家屬的配合程度可能的并發(fā)癥治療后的處理選擇建立血路的方式，作相應(yīng)的準(zhǔn)備

1、留置導(dǎo)管一般選用雙腔（單腔）血透導(dǎo)管，體重1okg以上的小兒選擇7F導(dǎo)管，10kg以下選擇5F導(dǎo)管，雙腔單管留置在股靜脈內(nèi)。對于新生兒，如果臍部血管通暢，可經(jīng)臍靜脈將導(dǎo)管送至腔靜脈內(nèi)，小嬰兒可在透視下將導(dǎo)管頭從頸內(nèi)靜脈送至右心房上部。

2、靜-靜脈穿刺成人16G的套管針和普通留置針各一根小兒17G的套管針留置股靜脈，17-18號穿刺針穿刺患兒肘正中靜脈作為靜脈回路既快捷又經(jīng)濟，操作簡單，并發(fā)癥少

3、動-靜脈穿刺成人16G的內(nèi)瘺針各一根，動脈穿刺選足背動脈、橈動脈靜脈穿刺選肘正中靜脈、大隱靜脈

小兒置管用雙腔（單腔）血透靜脈導(dǎo)管小兒專用型號導(dǎo)管如：5Fr、8Fr、10Fr型號（進口的有昆頓、箭牌、貝朗，國產(chǎn)的有艾貝爾）；血透用雙腔導(dǎo)管規(guī)格：結(jié)構(gòu)導(dǎo)管型號外徑(mm)導(dǎo)管規(guī)格常用導(dǎo)管長度(cm

)配用導(dǎo)絲單腔

8Fr2.712Ga13,16,203JFM-035-60

雙腔6.5F2.218Ga,18Ga13,163JFM-038-608F2.714Ga,14Ga13,16,203JFM-038-6011.5F3.612Ga,12Ga13,16,203JFM-038-60三腔12Fr4.016Ga,12Ga,13,16,203JFM-038-60準(zhǔn)備血液回路常規(guī)準(zhǔn)備血液透析回路（灌流機、血泵通用）血容量150-210毫升小兒灌流可采用專用的血透管路

iL01-015JMS一次性透析型人工腎臟用血液回路

血容量100毫升抗凝的準(zhǔn)備常規(guī)測病人的全血常規(guī)、凝血功能（APTT、PT）常規(guī)準(zhǔn)備普通肝素2-3支凝血功能不好者或小兒另外準(zhǔn)備低分子肝素6000單位準(zhǔn)備魚精蛋白50毫克體外循環(huán)血容量的計算體外循環(huán)血容量＝管路血容量+吸附器的血室容積成人透析管路血容量為150-210毫升小兒透析管路80-100毫升吸附器的血室容積：HA230——90-110毫升HA330——170-190毫升患者血容量的估算

新生兒，其血容量占體重的10%，足月產(chǎn)的新生兒全身血容量約為300ml。

2~3歲后，兒童的血容量相當(dāng)于體重的8%。成人的血容量體重的6%。

對血容量的估算也可采用如下粗略的計算系數(shù)。

成人：血循環(huán)總量為70~75ml/kg×體重（kg）；

幼兒：血循環(huán)總量為75~80ml/kg×體重（kg）；

嬰兒：血循環(huán)總量為80~85ml/kg×體重（kg）；

血液灌流血量的維持

一般成人均能耐受體外循環(huán)的失血400-500毫升。

但休克病人或小兒體外循環(huán)的血容量大于全身血量的10%時影響比較大，可采用血預(yù)充：

A：可采用輸濃縮紅細(xì)胞1U

用白蛋白50ML預(yù)充，動靜脈端同時連接。

B：備紅細(xì)胞壓積為0.4的同型血200毫升，先建立靜脈輸血通路，根據(jù)小兒個體情況輸一定量的血后以50ML/分的速度開始引血，引血的同時加快輸血，血液吸附開始后10分鐘內(nèi)輸完。慢慢增加至病情允許的最大流量。

C:休克病人補充血漿代用品或生理鹽水患者的準(zhǔn)備需要與患者及家屬溝通治療的過程、療程取得配合；大致估算治療的費用，并根據(jù)需要是否簽署《知情同意書》等小兒外周血管較細(xì)不容易作外周血管的穿刺，如果是不配合的清醒患兒，應(yīng)使用適量的鎮(zhèn)靜藥或靜脈麻醉下，作股靜脈的穿刺或置管來建立循環(huán)血路。血管插管基本手法：

1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。

優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導(dǎo)管，對血管損傷小。深靜脈穿刺插管2、帶針芯穿刺針法：主要用于臨時性的穿刺置管，設(shè)備簡單，操作容易。

深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，血液灌流治療主要采用股靜脈穿刺插管方法。

股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，血流量豐富，但不宜于長時間置管。

穿刺點在腹股溝韌帶下方2—3cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。

股靜脈留置雙腔導(dǎo)管股靜脈留置針穿刺用16G-150毫米的靜脈留置針引血用16G的內(nèi)瘺針或普通留置針穿刺周圍靜脈回血優(yōu)勢：經(jīng)濟實惠，技術(shù)難度低，血容量有保證，但需固定妥當(dāng)，防止脫管和污染。動—靜脈穿刺用16G的內(nèi)瘺穿刺針或16G的靜脈留置針直接穿刺淺表動、靜脈引血和回血。動脈常選用：足背動脈、橈動脈靜脈常選用：肘正中靜脈、大隱靜脈缺點：血壓不穩(wěn)的病人血液量較難保證穿刺的技術(shù)要求較高血液灌流機基本結(jié)構(gòu)面板介紹泵管安裝小兒血液灌流毒鼠強中毒血液灌流血液灌流治療中的護理由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血的狀態(tài)須嚴(yán)密觀察病人情況，引血時血液量由100毫升/分開始，逐步調(diào)到180-200毫升/分，讓病人有一個適應(yīng)的過程。由于兒童體重輕、血容量少，其進行血液凈化治療時并發(fā)癥和危險性均較成年人嚴(yán)重，所以在救治中必須嚴(yán)密觀察患兒治療過程中的生命體征以及臨床表現(xiàn)，預(yù)見其危險的發(fā)生，及時采取措施進行預(yù)防和救治。觀察患者生命體征密切觀察生命體征和意識的改變在血液凈化過程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加快等癥狀。因此，在血液凈化過程中測血壓、脈搏、呼吸，每半小時1次，并做好記錄。密切觀察患者神志、面色、反應(yīng)等，仔細(xì)詢問患者有無頭痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血壓異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦遇到上述異常情況應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理?；颊呷缬邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)積極進行處理。在治療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加快，均可通過調(diào)整血流量和用藥后順利完成治療。觀察置管部位情況觀察患者插管及插管部位。隨時檢查插管有無脫落、扭曲，插管部位有無滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時及時處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位滲血，可用棉球輕微壓迫止血。治療結(jié)束后插管部位滲出、血腫，拔除插管后即給予局部冷敷并壓迫止血，48小時后局部熱敷，瘀血逐漸吸收。觀察灌流器及血路情況觀察血路管、灌流器情況。如觀察到透析器或灌流器內(nèi)血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大（管壁變硬），動脈壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生。及時用生理鹽水稀釋血液或加大肝素追加量處理后，可順利完成治療。治療結(jié)束下機回空氣回生理鹽水空氣回血的具體操作步驟

灌流結(jié)束前將血泵流量減慢至50～100mL/min,夾閉引血穿刺針并與血液循環(huán)管路在接口端斷開，然后將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將病人血液驅(qū)回體內(nèi)，夾閉靜脈管，關(guān)閉血泵。也可直接拔除動脈穿刺針，將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將血液驅(qū)回病人體內(nèi)后，關(guān)閉血泵，穿刺部位加壓止血。生理鹽水回血法灌流結(jié)束前將血泵流量逐漸減慢至50～100ml/min，將血液回路的動脈端接入生理鹽水，逐漸將灌流器內(nèi)及導(dǎo)管內(nèi)的血液輸回體內(nèi)，盡量減少生理鹽水進入病人體內(nèi)。（有文獻報道：生理鹽水回血可導(dǎo)致被吸附的物質(zhì)重新釋放進入體內(nèi)）。注意事項一、預(yù)防凝血１、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟預(yù)沖液量保證３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影響凝血的重要因素：

①強調(diào)用量個體化；

②監(jiān)測凝血功能指標(biāo)；

③肝素用量不足者，操作中嚴(yán)密觀察，及時處理凝血先兆；３、充足的血容量和血流速度很重要：

①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補液５００－７００毫升；②由于ＨＰ血液阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５０－２００毫升／分；③注意血路的建立，保證血流量；４、選擇生物相容性的器材；５、環(huán)境溫度低，無保溫裝置時使用；．．．．．．

二、預(yù)防出血

1、個體化的肝素用量

2、實施凝血功能的鑒測

3、拔針后應(yīng)按壓半小時以上，確定不出血后才能放松。

4、治療后如患者有出血傾向，可用魚精蛋白中和殘余肝素。

使用魚精蛋白注意事項（1）注入魚精蛋白時速度不宜過快，以防發(fā)生反應(yīng)，引起急性低血壓、呼吸困難、心跳過速及過敏。故在使用魚精蛋白藥物時，需準(zhǔn)備治療休克的藥物及設(shè)備。

（2）魚精蛋白本身無止血作用，不用肝素的病人出血，不可用藥止血因魚精蛋白有抗凝作用。有研究報道，１mg魚精蛋白在體內(nèi)約中和１００Ｕ肝素，一般中和一次ＨＰ治療用肝素不應(yīng)超過５０mg,用量大時最好先做中和試驗，預(yù)測給藥劑量，以防止用量過大出現(xiàn)副作用。（３）魚精蛋白制劑1ml=10mg，魚精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，約中和60％。雖然預(yù)防治療無需監(jiān)測，但應(yīng)嚴(yán)防嚴(yán)重腎衰竭。注射后3～4小時抗因子Xa活性水平不應(yīng)超過0.3IU／m1。如出現(xiàn)出血用魚精蛋白中和（0.6ml魚精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），總有效率達(dá)88.9％。

三、置管注意

1、深靜脈置管期間，應(yīng)每天更換敷料1次，