困難氣道管理(科室培訓(xùn))剖析

困難氣道管理專家意見解讀與實(shí)施葛衡江1氣道管理通氣流暢插管順利無(wú)損無(wú)污門上為主兼顧氣管2困難氣道管理

基本共識(shí)31.危害性嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥由氣道管理不當(dāng)引起50%42.預(yù)見性可&不可53.定義困難氣道：（DifficultAirway）具有五年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難（聲門顯露困難），或兩者兼有的一種臨床情況。困難面罩通氣

DifficultMaskVentilation，DMV困難氣管插管

DifficultIntubation，DI在沒有自主呼吸的情況下，對(duì)病人既不能進(jìn)行良好的面罩通氣，又無(wú)法完成氣管插管的危急情形，稱為困難氣道。是圍術(shù)期最危險(xiǎn)的急癥。（CSA-2009）6問(wèn)題一這些算不算“困難氣道”71）困難面罩通氣DMV不能提供適當(dāng)面罩通氣：面罩密封不好，過(guò)度漏氣；氣體出入的阻力過(guò)大；面罩通氣不足的征象：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)；聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑簦怀霈F(xiàn)氣道嚴(yán)重梗阻的體征（三凹征等）；紫紺；SpO2

降低；胃脹氣或胃擴(kuò)張；呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)波形或數(shù)值消失或異常；肺量計(jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足；合并缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變（如：高血壓，心動(dòng)過(guò)速，心律失常）麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣（吸入純氧，SpO2<92%）82）困難氣管插管

DI困難喉鏡顯露:

用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過(guò)多次努力仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)：II~III級(jí)，發(fā)生率：1-18%）困難氣管插管:無(wú)論有無(wú)氣管病變，氣管插管需多次努力，更換喉鏡片或操作者（喉鏡顯露分級(jí)：III級(jí)，發(fā)生率：1～4％）插管失敗:在多次插管嘗試后仍未能置入氣管導(dǎo)管（喉鏡顯露分級(jí)：III～I(xiàn)V級(jí)，發(fā)生率：0.05～0.35％）94.分類急癥氣道

插管困難+

通氣困難

非急癥氣道插管困難（無(wú)通氣困難）困難氣道已預(yù)料的

未預(yù)料的急與否知與否10困難氣道管理

基本要點(diǎn)評(píng)估，記錄，防范，急救111.評(píng)估1）所有病人在麻醉前必須評(píng)估氣道90％以上的困難插管病人可以通過(guò)術(shù)前估計(jì)被發(fā)現(xiàn)按照一定規(guī)則和預(yù)案，有準(zhǔn)備、有步驟實(shí)施處理將顯著增加安全性。2）詢問(wèn)病史能獲得重要信息（尤其是通氣困難）麻醉或手術(shù)的困難氣道史鼾癥情況頸部或氣道的手術(shù)、放療史體位123）常用的氣道評(píng)估方法咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（Mallampati分級(jí)，馬氏分級(jí)）張口度（InterincisorDistance）

甲頦距離（ThyromentalDistance）下顎前伸幅度（下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度）

（Relationofmaxillaryandmandibularincisors）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度（寰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度)

（Rangeofmotionofheadandneck）喉鏡顯露分級(jí)（laryngoscopicviewgradingsystem）（適用麻醉誘導(dǎo)開始后）這些方法多數(shù)是基于傳統(tǒng)喉鏡應(yīng)用喉頭高13①M(fèi)allampati（馬氏）分級(jí)14②喉鏡顯露分級(jí)喉鏡下聲門顯露程度分級(jí)15③

張口度上下門齒間距小于3cm可能張口受限喉鏡無(wú)法置入聲門顯露困難

16④甲頦距離

（ThyromentalDistance）頭處于伸展位，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離成人正常值＞6.5cm（三橫指以上）該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響小于6cm，或小于三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。17

測(cè)量甲頦距離三橫指18⑤下顎前伸幅度（下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度）下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)，能反映上下門齒間的關(guān)系。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡(jiǎn)單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì)齊，插管可能是困難的。前伸幅度越大，喉部顯露越容易19下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度20⑥

頭頸運(yùn)動(dòng)幅度（寰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度）寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的幅度伸展幅度愈大，就愈能使口軸接近咽軸和喉軸檢查方法：直立位讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)然后試著向上揚(yáng)起臉來(lái)以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)眼向天花板看－向下看，角度>120o<90o時(shí)有困難氣道的可能21頭頸運(yùn)動(dòng)幅度

（寰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度)＞120°正常＜90°有插管困難可能22⑦提示困難氣道的其他因素上門齒過(guò)長(zhǎng)小下頜（巴）上顎高度拱挺變窄下顎空間小大舌頭頸項(xiàng)粗短，疤痕攣縮肢端肥大肥胖頭頸部放射治療頸椎前突23242.記錄所有評(píng)估均應(yīng)記錄在案體現(xiàn)在病歷即麻醉文書中完善麻醉記錄253.防范思想準(zhǔn)備已知：擬定預(yù)案，理清思路未知：首次嘗試，知己知彼人員準(zhǔn)備已知：提前約請(qǐng)未知：暫停求援器具準(zhǔn)備261）處理思路已預(yù)料的困難氣道處理插管困難的思路維持自主呼氣，防止轉(zhuǎn)成急癥氣道，微創(chuàng)未預(yù)料的困難氣道處理通氣困難的思路立即恢復(fù)通氣，挽救生命272）常用器具1.面罩通氣，通氣導(dǎo)管2.普通喉鏡，McCoy喉鏡3.可視喉鏡4.纖維光導(dǎo)支氣管鏡5.光棒，探條6.逆行插管7.喉罩8.氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管9.環(huán)甲膜穿刺置管，噴射通氣10.手術(shù)建立氣道28困難氣道工具車（箱）每個(gè)麻醉科都應(yīng)至少準(zhǔn)備一個(gè)常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱內(nèi)容可結(jié)合本科室具體條件有所調(diào)整但務(wù)必至少有一種急癥氣道工具設(shè)備車應(yīng)由專人負(fù)責(zé)定期檢查、補(bǔ)充、更新各種器具處于備用狀態(tài)并定位（點(diǎn)）放置29問(wèn)題二面罩通氣不暢或有阻力增加面罩密閉性避免充氣過(guò)度改善托下頜方法增加助手放置口咽或鼻咽通氣道30口咽通氣道舌后墜31鼻咽通氣道32雙人最大努力面罩通氣33問(wèn)題三咽喉與聲門顯露不佳增加喉鏡上提力度不得撬動(dòng)助手壓迫喉結(jié)增加喉鏡上提力度不得撬動(dòng)助手壓迫喉結(jié)導(dǎo)管前端輕柔挑動(dòng)或放置探條管芯拔出時(shí)穩(wěn)定或進(jìn)入聲門后再拔出排除肌松不足上述方法不能改善非急：放棄盲插暫停：分析原因求援：調(diào)整方法急癥：緊急措施探條輕柔應(yīng)用更換器具（纖支鏡）34McCoy喉鏡35Shikani視可尼－硬質(zhì)纖維氣管鏡36光棒引導(dǎo)插管37彈性探針引導(dǎo)插管38便攜式可視喉鏡39可視喉鏡的優(yōu)勢(shì)40纖維光鏡引導(dǎo)插管對(duì)張口度、頸部活動(dòng)度要求低多用于非急癥氣道影響因素口咽分泌物多或出血解剖異常或變化病人配合與否（視具體情況）41環(huán)甲膜穿刺逆行插管1）置入引導(dǎo)絲（向頭端）2）經(jīng)口（鼻）腔引出導(dǎo)絲3）將導(dǎo)管套入引導(dǎo)絲424）將引導(dǎo)絲兩端適度牽張5）導(dǎo)管沿引到導(dǎo)向氣管滑入6）導(dǎo)管進(jìn)入聲門后受到引導(dǎo)絲攔截會(huì)出現(xiàn)阻力7）適度放松導(dǎo)絲，讓導(dǎo)管向氣管內(nèi)滑動(dòng)8）確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管后，經(jīng)口（鼻）腔或穿刺點(diǎn)抽出引導(dǎo)絲，妥善固定導(dǎo)管43問(wèn)題四看不見，插不進(jìn)能通氣不急：始終記?。和艘徊?，海闊天空恢復(fù)自主通氣；改期，或更換人員喉罩、通氣道等聲門上器具不能通氣緊急措施維持生命體征444.急救保證通氣和氧合、防止缺氧是最關(guān)鍵的！病人只會(huì)死于通氣失敗，不會(huì)死于插管失?。?/p>

除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停插管發(fā)生困難時(shí)，最常見也是最危險(xiǎn)的問(wèn)題只顧插管而忘記了通氣45食道·氣管聯(lián)合導(dǎo)管

EsophagealLaryngealAirway46進(jìn)入食道進(jìn)入氣管47環(huán)甲膜切開48“滅火器”快速環(huán)甲膜穿刺置管4995-B型快速環(huán)甲膜切開器

第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所刀柄及刀片刀鞘撐開鉗50環(huán)甲膜切開螺旋式51環(huán)甲膜穿刺簡(jiǎn)易替代辦法52環(huán)甲膜穿刺噴射通氣53氣管切開54氣管切開套件（穿刺置管式）主要配件

①手術(shù)刀

②穿刺針

③注射器

（測(cè)試空氣用）

④鋼絲（架）

⑤擴(kuò)張器

⑥氣管擴(kuò)張鉗

⑦氣管導(dǎo)管55切開部位確定56穿刺置入鋼絲57擴(kuò)張58置入

氣管擴(kuò)張鉗123459放置氣管內(nèi)導(dǎo)管60問(wèn)題五聲門下氣管內(nèi)的障礙氣管外部受壓氣管內(nèi)部占位出血異物胸腔巨大纖維瘤巨舌甲狀腺巨大腫瘤駝背（直腸Ca，剖腹產(chǎn)）氣管內(nèi)出血介入止血?dú)夤軆?nèi)腫瘤（A-V轉(zhuǎn)流）煙廠廠長(zhǎng)（局麻下氣管切開）李振勛（氣管造口導(dǎo)管脫落）鄧志富（氣管造口滲血栓塞）頸內(nèi)靜脈穿刺后巨大血腫ICU自拔管頜面繃帶病人拔管61困難氣道管理

小結(jié)621.基本職責(zé)麻醉醫(yī)師對(duì)氣道管理的三項(xiàng)職責(zé)認(rèn)識(shí)可能發(fā)生的氣道問(wèn)題策劃預(yù)防措施，熟練應(yīng)用技術(shù)插管失敗后確保病人安全的方法632.建立流程（CSA）已預(yù)料的困難氣道流程圖防止發(fā)生通氣困難（急癥氣道）局麻鎮(zhèn)靜維持自主呼吸微創(chuàng)方法－精細(xì)未預(yù)料的困難氣道流程圖預(yù)防和處理急癥氣道急救方法－時(shí)間專家意見643.充分充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧654.處理原則㈠已預(yù)測(cè)的困難插管

如術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有可能插管困難，應(yīng)充分準(zhǔn)備，設(shè)計(jì)方案應(yīng)當(dāng)預(yù)見有可能發(fā)生的并發(fā)癥，多制定幾種對(duì)策，當(dāng)某種技術(shù)不能湊效而插管失敗時(shí)，及時(shí)采取另一種方法進(jìn)行插管，應(yīng)避免用同一種方法反復(fù)插管，以免加重?fù)p傷又延誤時(shí)間。在確保病人生命安全的前提下，根據(jù)病人的具體情況選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒ā?6清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試顯露取消手術(shù)直接插管或全麻誘導(dǎo)選擇一種無(wú)創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見聲門插管成功看不見聲門纖維氣管鏡喉罩/插管喉罩光棒/可視硬質(zhì)管芯類可視喉鏡經(jīng)鼻盲探插管插管失敗喉鏡＋探條/管芯插管失敗已預(yù)料的困難氣道流程圖67㈡未預(yù)測(cè)的困難插管如果既不能進(jìn)行面罩通氣，又不能插管，病人將很快出現(xiàn)導(dǎo)致腦缺氧，甚至生命受到威脅的危急情況，應(yīng)立即采取以下措施：

①喉罩或聯(lián)合導(dǎo)管，或TTJV；

②經(jīng)喉罩插管，或手術(shù)建立通氣道

③

呼叫援助

④使病人清醒重建自主呼吸道68未預(yù)料的困難氣道流程圖氣管插管環(huán)甲膜穿刺通氣裝置轉(zhuǎn)換中保證通氣和氧合

喚醒病人喉鏡能否看到聲門？通氣不良加強(qiáng)面罩通氣測(cè)試氣道—面罩控制通氣全麻誘導(dǎo)(分步)可視硬質(zhì)管芯類喉鏡試插管一次喉管/聯(lián)合導(dǎo)管調(diào)換喉鏡片＋探條/管芯纖維氣管鏡喉罩/插管喉罩光棒/可視硬質(zhì)管芯類可視喉鏡非急癥氣道工具喉罩（首選）呼叫幫助急癥氣道工具是否可以通氣不能通氣69705.后續(xù)處理㈠安全拔管

對(duì)困難氣管插管后的病人在拔管時(shí)應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，在手術(shù)結(jié)束后必須安全地拔管，如果在拔管過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題就有需要再插管的可能，而且插管會(huì)遇到困難甚至失敗。最安全的拔管時(shí)機(jī)是病人清醒合作，自主呼吸和