輸血記錄單模版

1：自體輸血〔或放血〕治療知情同意書姓名： 科室： 住院號(hào)：一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案患者根本狀況：〔1〕診斷： 、 〔2〕血型： 〔3〕輸血史：擬實(shí)施的自體輸血方案：□貯存式自體輸血 □稀釋式自體輸血 □回收式自體輸血放血治療自體輸血〔放血〕的緣由和目的：自體輸血是一種有效的治療手段。可以避開經(jīng)血液傳播疾病，對(duì)一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避開同種免疫反響的產(chǎn)生；擬實(shí)施輸血方案的風(fēng)險(xiǎn)和留意事項(xiàng)：在采集過程中也存在肯定的風(fēng)險(xiǎn)，可能消滅的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于1〕獻(xiàn)血反響，如暈針、暈血、暈厥2〕〕血壓下降；4〕等。二、醫(yī)師聲明依據(jù)患者的病情，需要進(jìn)展自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排解發(fā)生上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率。因此，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外狀況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益動(dòng)身樂觀實(shí)行應(yīng)對(duì)措施。我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關(guān)信息，特別是以下事項(xiàng)：①擬實(shí)施輸血方案的緣由、目的、風(fēng)險(xiǎn)；②并發(fā)癥及處理方式；③不實(shí)施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。自體輸血采血前留意事項(xiàng)：5婦女不是月經(jīng)前或后三天。非空腹采血，采血后多飲糖水，休息格外鐘，24小時(shí)不做猛烈運(yùn)動(dòng)。其它醫(yī)師簽名： 年 月 日三、患方聲明1醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項(xiàng)，我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項(xiàng)，我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)我的狀況，我向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是仍舊存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證肯定能夠到達(dá)預(yù)期目的。我已經(jīng)向醫(yī)師照實(shí)介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。緊急狀況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危急以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出考慮本人利益角度動(dòng)身，依據(jù)醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶鳎摇蔡钔饣虿煌狻硨?duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施?；颊弑救撕炞郑夯颊呒覍俸炞郑杭覍倥c患者關(guān)系：年月日22：臨床輸血2023ml以上審批表預(yù)定血液成分和血量受血者檢測(cè)結(jié)果血型HbHct申請(qǐng)醫(yī)師簽名科主任簽名輸血科會(huì)診意見：姓名科室姓名科室申請(qǐng)日期臨床診斷輸血目的輸血史性別床號(hào)年月日預(yù)訂輸血日期年齡病例號(hào)年 月日補(bǔ)充紅細(xì)胞□有無□□補(bǔ)充血小板□既往輸血不良反響補(bǔ)充凝血因子□有□無□其它妊娠史孕產(chǎn)輸血科主任簽名 日期 業(yè)務(wù)主管部門審批意見：簽名 日期 33：經(jīng)治醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經(jīng)慎重考慮我同意□不同意□承受貯存式自體輸經(jīng)治醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經(jīng)慎重考慮我同意□不同意□承受貯存式自體輸〔另外在自身血液保存期間，假設(shè)遇不行抗拒的緣由造成自身血液不能回輸，我情愿放棄?；颊摺灿H屬〕簽名 與患者關(guān)系 簽字時(shí)間 年 月 日經(jīng)治醫(yī)生簽字： 年 月 日采血人簽字： 年 月 日備注：姓名性別 年齡科室床號(hào) 病例號(hào)一般狀況良好□一般□ 差□HbHct心率 血壓PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒 HBsAgALT診斷估量術(shù)中出血量ml估量手術(shù)時(shí)間年月日 擬采血量ml第一次Hbg/L采血日期月日采血量ml 回輸時(shí)間 月日其次次Hbg/L采血日期月日采血量ml第三次Hbg/L采血日期月日采血量ml第四次Hbg/L采血日期月日采血量ml4附件4：輸血不良反響回饋單發(fā)熱□發(fā)紺□呼吸困難□兩肺布滿濕性啰音□黃疸□寒戰(zhàn)□休克□其它腰背痛□蕁麻疹□皮膚充血□醬油色尿□頸靜脈怒張□傷口滲血不止□咯大量血性泡沫樣痰□患者姓名性別年齡血型臨床診斷科室床號(hào)住院號(hào)輸血史/患者姓名性別年齡血型臨床診斷科室床號(hào)住院號(hào)輸血史/次不良反響/無 次妊娠史 有/無孕 產(chǎn) 輸入血液品種輸入量輸血時(shí)患者是否處于全麻狀態(tài)是□否□獻(xiàn)血者與受血者的關(guān)系一級(jí)親屬□二級(jí)親屬□無親屬關(guān)系□發(fā)生時(shí)間輸血期間□輸血后 〔h/d〕輸病癥與血體征不良1.馬上停頓輸血，保存靜脈通路，同時(shí)觀看剩余血外觀□反臨床處應(yīng)理程序2.采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測(cè)□3.留取反響后第一次尿送檢□相4對(duì)癥處理□關(guān)情供血者編碼產(chǎn)品碼血型血量況55：輸血不良反響記錄病區(qū) 報(bào)告人 職務(wù)患者姓名 性別輸血史臨床診斷用藥史輸血反響發(fā)生時(shí)間臨床科室匯報(bào)時(shí)間

年齡孕產(chǎn)史

住院號(hào)輸注成分 已輸血量 剩余量黃疸□腰背痛□黃疸□腰背痛□醬油色尿□咯大量血性泡沫樣痰□寒戰(zhàn)□蕁麻疹□頸靜脈怒張□休克□皮膚充血□傷口滲血不止□其它

發(fā)熱□ 發(fā)紺□ 呼吸困難□ 兩肺布滿濕性啰音□記錄者 記錄時(shí)間核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、穿插配血報(bào)告單：正確□錯(cuò)誤□2．觀看血袋剩余血的物理性狀 3．取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染細(xì)菌 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培育 輸血科檢測(cè)結(jié)果〔血袋剩余〕受血者〔原標(biāo)本〕受血者〔采集〕其它

ABO血型 Rh血型 抗體篩查 直抗 自抗發(fā)熱反響□過敏反響□急性溶血反響□診斷 其他 操 日期：66：產(chǎn)前免疫性抗體及生兒溶血病檢測(cè)記錄生兒 性別 年齡 丈夫 孕/產(chǎn)婦 年齡妊娠史 第 胎 流產(chǎn)史：有無 輸血史：有無孕/產(chǎn)婦、配偶及生兒血型鑒定姓名姓名檢抗-D測(cè)結(jié)果抗-A抗-B抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫生兒產(chǎn)/孕婦篩選細(xì)胞產(chǎn)/孕婦生兒篩選細(xì)胞ⅠⅡⅢ自身ⅠⅡⅢ 自身鹽水介質(zhì)法分散胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結(jié)果產(chǎn)/孕婦及生兒紅細(xì)胞不規(guī)章抗體篩選、鑒定結(jié)果孕/產(chǎn)婦IgGA、抗-B效價(jià)IgGAIgGB不規(guī)章抗體

1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512試驗(yàn)方法Ac游離抗體試驗(yàn)方法Ac游離抗體BcOcAc抗體釋放BcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法結(jié)論輸血科操作者 輸血科復(fù)核者 檢測(cè)日期7附件7：免疫性溶血性輸血反響檢查原始記錄表患者姓名 性別 科室 病例號(hào) 輸血史：有/無既往不良反響：有/無妊娠史：孕 產(chǎn) 血液品種 輸入總量 失效期獻(xiàn)血碼 輸血時(shí)患者是否處于全麻狀態(tài)：是否輸血前后用激素或抗組胺藥狀況臨床病癥復(fù)查患者、獻(xiàn)血員血型標(biāo)本種類標(biāo)本種類抗-A抗-B抗-D其它AcBcOc自身患者輸血前患者輸血后血袋剩余血血袋剩余血患者輸血前患者輸血后患者輸血７天后血袋剩余血患者輸血前患者輸血后患者輸血７天后ⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢ鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法重復(fù)穿插配血試驗(yàn)主側(cè)主側(cè)鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法鹽水介質(zhì)法次側(cè)凝集胺法 抗人球蛋白法微柱凝膠法輸血前輸血后血袋剩余血細(xì)菌培育結(jié)果結(jié)論輸血科操作者 輸血科復(fù)核者 檢測(cè)日期 年 月 日88：血液標(biāo)本接收記錄時(shí)間科室時(shí)間科室患者姓名病例號(hào)診斷血型輸血成分輸血量 送標(biāo)本者接收時(shí)間接收標(biāo)本者備注99：血液出庫登記表時(shí)間科室時(shí)間科室受血者姓名病例號(hào)獻(xiàn)血碼 血型本院編碼輸血成分血量發(fā)血人取血人 取血時(shí)間10附件10：血液入庫登記表入庫本院血型獻(xiàn)血血液采血失效血量入庫人出庫人出庫時(shí)間編號(hào)碼成分日期日期時(shí)間11附件11：醫(yī)院內(nèi)部過失記錄本日期 患者姓名 病案號(hào) 送檢科室 過失緣由 責(zé)任人/科室 檢出者12附件12：血液退回血站記錄退血日期退血日期退血成分血型血站編碼血量退回緣由操作者備注1313：

儀器設(shè)備修理登記表時(shí)間儀器名稱主要故障處理修理后結(jié)果修理結(jié)果備注〔編號(hào)〕用途緣由狀況儀器狀態(tài)驗(yàn)證執(zhí)行者驗(yàn)證者14附件14：儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)登記表維護(hù)內(nèi)容時(shí)間儀器名稱主要周維護(hù)月維護(hù)半年年維護(hù)執(zhí)行者備注〔編號(hào)〕用途維護(hù)15附件15：臨床合理輸血評(píng)價(jià)記錄科別 姓名 性別：男/女病例號(hào) 臨床診斷 ABO血型 Rh〔D〕輸血前合理評(píng)估臨床輸血前合理性評(píng)估：臨床醫(yī)生是否依據(jù)《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的輸血適應(yīng)癥提輸血申

輸血過程記錄 輸血后的評(píng)價(jià)輸血記錄 年 月 日檢測(cè)指標(biāo)輸血開頭時(shí)間 時(shí) 分輸血24小時(shí)后輸血完畢時(shí)間 時(shí) 分 Hb g/L請(qǐng)：是□否□患者輸血前病例記錄：申請(qǐng)輸血醫(yī)囑□輸血醫(yī)囑□簽署《輸血治療同意書》□填寫《輸血申請(qǐng)單》□

輸入血液成分:血漿ml血漿ml血小板U冷沉淀U其它

Plt X109/LHCT %Alb g/L其它輸注無效描述：輸血史：有□無□ 輸血過程的病情觀看及監(jiān)測(cè)

臨床病癥無改善、檢妊娠史：有□無□

病人狀態(tài)

良好□一般□差□ 滲血無改善、過敏史：有□無□ 輸血反響ABO/Rh〔D〕血型輸血前檢測(cè)：

無□有□發(fā)熱反響□

臨床病癥：血液學(xué)：有□無□ 過敏反響□

改善□未改善□免疫學(xué)：有□無□

細(xì)菌感染□ 有效輸血：血紅蛋白尿□ 是□輸血前評(píng)估:患者狀況：

其它□有輸血反響的血液條碼號(hào)：

否□經(jīng)治醫(yī)生檢測(cè)指標(biāo)：Hb g/LPlt X109/LAlb 上級(jí)醫(yī)生g/L

有輸血反響的填寫輸血反響反響單：PT APTT 是□否□血袋按要求保存、處理：是□否□輸血適應(yīng)癥明確是□否□經(jīng)治醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生

操作者16附件16：血袋保存、銷毀記錄表年月日 科患病例產(chǎn)獻(xiàn)血型輸血完畢備注經(jīng)手人消毀 經(jīng)手人室者號(hào)品血時(shí)間時(shí)間姓碼碼名17附件17：冰箱水浴箱維護(hù)記錄表日期 融漿解凍箱 電熱恒溫水箱 冰箱 清潔、換水 離心機(jī) 簽名注：每周對(duì)冰箱、離心機(jī)進(jìn)展清潔處理；融漿機(jī)、水浴箱換水及清潔處理18附件18：貯血冰箱溫定記錄表時(shí)間A

B

O

AB

低溫冰箱

記錄者161218226121822611261218226121822282234567891011121314151617181920212223242526272829303119附件19：試劑出入庫登記表日期試劑生產(chǎn)數(shù)量批批批檢有效期接收人存放處出庫人出庫日名稱廠家號(hào)期20附件20： 臨床輸血申請(qǐng)單科別 病例號(hào) 預(yù)定輸血日期 年 月 日常規(guī)/急診/術(shù)中受血者姓名 性別：男/女年齡 民族 血型 輸血史：有/無 妊娠史：有/無；過敏史：有/無臨床診斷一般狀況：血紅蛋白 g/L HCT %血小板 ×109/L ALT u/LHBAg：陰性/陽性/待檢 Anti—HCV：陰性/陽性/待檢S梅毒：陰性/陽性/待檢 Anti—HIV1/2：陰性/陽性/待檢預(yù)定輸血成分及輸血量：〔1〕紅細(xì)胞懸液 u〔2〕血漿〔一般/穎〕 ml〔3〕冷沉淀

ml 〔4〕洗滌紅細(xì)胞 u〔5〕血小板〔穎/冰凍〕 u〔6〕全血 u〔7〕其它血液成份申請(qǐng)醫(yī)師 主治醫(yī)師 申請(qǐng)時(shí)間 月 日 時(shí) 分采血人 采血時(shí)間 送標(biāo)本時(shí)間留意事項(xiàng)：1、表格內(nèi)各項(xiàng)必需填寫清楚，不得空項(xiàng)。2、出庫血一律不退不換，不允許家屬自行