瑞芬太尼在小兒麻醉中的應用進展

瑞芬太尼在小兒麻醉中的應用進展儲勤軍1張韶南2綜述 楊經(jīng)文1譚玲1審校瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成員，它是一種強效的μ受體激動劑，它具有所有的阿片類藥物的藥1;219901996一、 理化特性與藥代動力學：3-[4]-1-/PH7.413.1，蛋白質結合率為92%,對u受體有很強的親和力，對σ和k受體親和力較低，而對非阿片類受體無明顯的親和力，納洛酮為其競爭性拮抗劑，其主要代謝產(chǎn)物為瑞芬太尼酸，對u,σ,k1/800-1/2000。瑞芬太尼因為哌啶環(huán)上連接一個酯鍵而容易被血漿和組織中的非特異性酯酶水解，水解的消除終末半衰期T

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8.81±1min1.5min3-4min20min.1min3-6min50%，主要分布于血液和快速灌注的組織。其持續(xù)輸注半衰期tcs3-5min1/21min

cs1min,4h60min.31/2Ross,AllisonKinder420-18進行擇期手術的患兒，單次輸注瑞芬5μg/kg后觀察其藥代動力學變化，發(fā)現(xiàn)在2月的嬰兒其分布容積最大（平均45mL/k，而2月的患兒分布容積下降到223--308mL/k，且在〈2月的嬰兒和2月-2歲的患兒有更快的血漿清除率（分別為：90，92mL·kg-1·min-1 ，大于2歲的患兒血漿清除率為平均46-76mL·/kg/min半衰期與成人相同平均為3.4-5.7分鐘與其它阿片類藥明顯不同瑞芬在新生兒和嬰兒的清除率其半衰期缺乏年齡相關性因而瑞芬的消除在小兒與成人相同4二．臨床運用：瑞芬用于小兒麻醉誘導插管：人們通常用芬太尼來拮抗誘導插管時的應激反應，隨著瑞芬在臨床的運用，由于短小手術瑞芬用于誘導插管具有蘇醒快，恢Blair-J-M等人比較了不同劑量瑞芬(1.0,2.0,3.0μg/kg/min)和1122.0μg/kg/min5。同時為了避免肌松劑固有的缺點（如：術后肌肉酸痛，心率失常，觸發(fā)惡性高熱等Robinson,-D,-N等人觀察了402-12歲，隨機分為兩組，分別用異丙酚（4mg/kg）復合瑞芬太尼（1μg/kg）或阿芬太尼（15μg/kg）Klemola,-U,-M歲）誘導插管來探討異丙酚復合瑞芬而不用肌肉松弛劑插管的瑞芬最佳劑量4μg/kg+3.5mg/kgmg/kg）和羅庫溴銨（0.4mg/kg）相同的插管條件（喉鏡放入程度，聲帶狀態(tài)，無咳嗽，下頜松弛程度都滿意）而不引7WOOTTON20016擬行后顱骨及神經(jīng)管瘤切除術，采用了不含觸發(fā)惡性高熱的麻醉藥（異丙酚復合瑞芬誘導和維持）麻醉方案，順利地在坐位下完成手術，成功的預防了惡性。瑞芬用于小兒手術麻醉維持：Fernandez（5（2-3%）和瑞芬0.5μg/kg/min維持麻醉，手術順利完成，認為瑞芬用于新生兒麻醉安全9。Grundmann,-U50（4-11）全憑靜脈組（異丙酚復合瑞芬）和吸入麻醉（地氟醚+N2O，觀察術后恢復情況（拔管，睜眼，和Aldrete評分，結果兩組無明顯差異，二組血流動力學穩(wěn)定，前者心率更低，術后躁動的發(fā)生率較低vs.44%）10.Lodes,-U等人也比較了異丙酚復合瑞芬（+N2O+瑞芬太尼）在耳鼻喉手術中的運用情況，發(fā)現(xiàn)二者恢復時間無差別。11，Degoute,-C-S等人將瑞芬用于小兒中耳手術的控制性降壓，瑞芬復合七氟醚可以很好的進行控制性降壓，降低中耳的血流量而不用降壓藥可提供滿意的手術野。12PeterJ.12例小兒動脈導管未閉手術體外循環(huán)中使用一個Bollus5μg/kg比較了小兒先心病手術CPB前后瑞芬太尼在藥物代謝動力學方面差α，β半衰期均無改變，只有清除率增38.7±9.613。Weale,N.等人將不同輸注速率的瑞芬用于兒童心臟手術轉流前的1.0μg/kg/min14。Foubert-L,Donmez-A等人將瑞芬用于兒童心臟導管介入術的麻醉，認為0.1-0.3μg/kg/min瑞芬能提供穩(wěn)定的血流動力學和快速有效的恢復15。Friesen-R-H16117Adallah等人觀察了芬太尼和瑞芬在小兒麻醉誘導時對腦血流的影響，發(fā)現(xiàn)芬太尼較瑞芬不利的18GermanJW等人報道兩例小兒顱內(nèi)占位進行神經(jīng)學檢查使用瑞芬麻Bollus1μg/kg0.1-0.5μg/kg/min19RandallE19例在硬膜外麻醉下.0.1μg/kg/min，直至縫皮停止輸注，檢測母體動脈血，臍動靜脈血中瑞芬及瑞芬太尼酸濃度和血氣，監(jiān)測母情況并對新生兒進行Apgar評分(1;5;10;20min),發(fā)現(xiàn)瑞芬可以通過胎盤，但嬰兒出生后Apgar評分良好，認為胎兒對瑞芬有較高的代謝率，此輸注速率對胎兒呼吸沒有影響，但對母親有呼吸抑制等副作用。203..瑞芬用于小兒手術或檢查操作中的清醒或非清醒鎮(zhèn)靜中的運用，（1）Litman,-R-S0.05μg/kg/，瑞芬1μg/kg，再給予瑞芬0.1μg/kg/min復迅速，節(jié)約了住院時間，但必須警惕在亞麻醉劑量下的呼吸抑制。21（2）Machotta,-A將瑞芬和異丙酚用于小兒及青少年進行纖支鏡檢查的鎮(zhèn)靜，檢查22(3)Keidan-IDavidR323—123（25；50；100ng/kg/min）25ng/kg/min瑞芬能使單獨異丙酚靶控輸注血漿濃度C

(能使50%病人對檢查無反應的血漿503.7μg/ml2.8μg/ml244.不良反應:心率減慢，呼吸抑制，低血壓，胸壁強制，停藥后疼痛過敏，Blair,-J-M報道在一個4歲的小兒使用瑞芬誘發(fā)癲癇樣發(fā)作。瑞芬太尼作為一種較為理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但在小兒麻醉中仍然需要警瑞芬在小兒臨床麻醉的應用還需要更深更入的研究，也有待于進一步拓展新的應用領域。參考文獻：Torres-L-M,Calderon-E,Velazquez-A.Remifentanilo.Indicaciones anestesia..Rev-Esp-Anestesiol-Reanim.1999,46(2):75-80.Scholz-J, Steinfath-M. Ist Remifentanil ein ideales Opioid fur dasanasthesiologische Management im 21. Jahrhundert?Anasthesiol-Intensivmed-Notfallmed-Schmerzther.1996,31(10):592-607.盛婭儀,.2001.20(2),142-146.Ross,-A-K; Davis,-P-J; Dear-Gd,-G-L. ifentanilinAnesthetizedPediatricPatientsUndergoingElectiveSurgeryorDiagnosticProcedures.AnesthAnalg,2001.93:1393-1401.BlairJM,HillDA,WilsonCM,etal.Assessmentoftrachealintubationinchildrenafterinductionwithpropofolanddifferentdosesofremifentanil.Anaesthesia.59:27-33.Robinson,-D-N;O'Brien,-K;Kumar,-R;etal.Trachealintubationneuromuscularblockadeinchildren:acomparisonofpropofolcombinedeitherwithalfentanilorremifentanil.Paediatr-Anaesth.1998;8:467-71Klemola,-U-M;Hiller,-A.Trachealintubationafterinductionofanesthesiainchildrenwithpropofol--remifentanilorpropofol-rocuronium.Can-J-Anaesth.2000;47:854-9.Wootton,-M-A;Lockie,-J.Anaestheticmanagementofachildwithapositivefamilyhistoryofmalignanthyperthermiaforposteriorfossasurgeryinthesittingposition.Paediatr-Anaesth.2001;11:498-500Fernandez,-A;Jerez,-A;Falcone,-N.AnaestheticmanagementinacaseofatypeIVlaryngotracheo-oesophagealcleft.Paediatr-Anaesth.2003;13:270-3.10.Grundmann,-U;Uth,-M;Eichner,-A;etal.Totalintravenousanaesthesiapropofol and remifentanil in paediatric patients: a comparison with desflurane-nitrousoxideinhalationanaesthesia.Acta-Anaesthesiol-Scand.1998;42:845-50.Lodes,-U.TotaleintravenoseAnasthesie(TIVA)undbalancierteAnasthesiemitkurzwirkendenAnasthetikafurHNO-EingriffebeiKindern.Anaesthesiol-Reanim.1999;24:13-8.Degoute,-C-S;Ray,-M-J;Gueugniaud,-P-Y.Remifentanilinducesconsistentandsustained controlled hypotension in children during middle ear Can-J-Anaesth.2003;50:270-6.Davis,PeterJ;Wilson,AS;Siewers,RD.etal.TheEffectsofCardiopulmonaryBypassonRemifentanilKineticsinChildrenUndergoingAtrialSeptalDefectRepair.Anesth-Analg.1999Oct;89(4):904-814 Weale,N. K.1; Rogers, C. A.2; Cooper,R.3; Nolan, J.1;et al. Effect ofremifentaniilnfusionrateonstressresponsetothepre-bypassphaseofpaediatriccardiacsurgery.BJA:BritishJournalofAnaesthesia.92(2):187-194,February2004.Foubert,-L;Reyntjens,-K;De-Wolf,-D;etal.Remifentanilinfusionforcardiaccatheterizationinchildrenwithcongenitalheartdisease.Acta-Anaesthesiol-Scand.2002Apr;46(4):355-60.Friesen,-R-H;Archibald,-D-J;Campanini,-R-S.AcomparisonremifentanilandfentanylforfasttrackpaediatriccardiacPaediatr-Anaesth.2003Feb;13(2):122-5.Chiaretti,-A;Pietrini,-D;Piastra,-M;etal.Safetyandefficacyofremifentanilincraniosynostosisrepairinchildrenlessthan1yearold.Pediatr-Neurosurg.200033(2):83-8Abdallah,-C;Karsli,-C;Bissonnette,-B.Fentanylismoreeffectiveremifentanilatpreventingincreasesincerebralbloodflowvelocityduringintubationinchildren.Can-J-Anaesth.2002Dec;49(10):1070-5.19German,-J-W;Aneja,-R;Heard,-C;etal.Continuousremifentanilforpediatricneurosurgerypatients.Pediatr-Neurosurg.2000Nov;33(5):227-229Kan,RandallE；Hughes,SamuelC；osen,MarkA；etal.Intravousremifentanil:placentaltransfer;maternalandneonataleffects.Anesthesiology.1998.86:1467-74.Litman,-R-S.Conscioussedationwithremifentanilandmidazolamduringbriefpainfulproceduresinchildren..Arch-Pediatr-Adolesc-Med.1999Oc