血管性癡呆的診斷和治療

血管性癡呆的診斷和治療【關鍵詞】血管性癡呆血管性癡呆（VaD）是引起老年期癡呆的第二病因，在癡呆中占10%?50%［1］。VaD是一個綜合征，不是一個單一的疾病，不同的血管病理變化均可引起VaD癥狀，包括大、小動脈病變，彌漫性缺血性白質(zhì)病變，心臟脫落栓子的栓塞，血流動力學改變，出血，血液學因素和遺傳性疾病等［2］。目前的血管性癡呆診斷標準不能發(fā)現(xiàn)非癡呆的認知障礙及促進血管性癡呆的防治。用血管性認知障礙的概念可以涵蓋所有與血管危險因素和腦血管病變有關的各種程度的認知障礙，促進早期識別和早期干預［3］。1血管性癡呆（VaD）和血管性認知障礙（VCI）［3］血管性癡呆（VaD）是一種明顯的皮質(zhì)下癡呆，并伴有執(zhí)行功能障礙。近年來，隨著將腦血管?。–VD）確立為癡呆的一個直接或間接危險因素。VaD的臨床診斷標準逐漸建立。目前國際上常用的VaD診斷標準DSM-W是特異性最高的，分“可能”“可疑”和“肯定”3種診斷。美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病中卒中研究所與瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會［4］VaD診斷標準由于特異性很高，已被普遍接受，目前廣泛用于臨床試驗中單純性VaD病例的篩選。各種VaD診斷標準均強調(diào)必須有癡呆和CVD的證據(jù)（病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學證據(jù)）以及兩者之間存在相關性（即卒中后一定時間內(nèi)發(fā)生癡呆），這使得VaD的診斷被分為兩步：首先要確定為癡呆（符合以Alzheimer'sDisease，AD為模板的癡呆定義），然后再與AD相區(qū)別（根據(jù)血管危險因素、缺血評分和影像學變化等）。許多臨床和神經(jīng)心理學研究表明，按照AD型癡呆的診斷標準不能發(fā)現(xiàn)許多CVD導致的認知障礙，尤其是未達到癡呆標準者，也就不能實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和早期預防。因此20世紀90年代以后，一些學者提出應該同更寬泛的血管性認知障礙（VDI）概念來代表VaD，目的是將VaD診斷標準從傳統(tǒng)的癡呆標準中擺脫出來［5］。目前應用的VaD診斷標準所發(fā)現(xiàn)的患者都是認知損害已不能恢復的晚期患者，不能實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和早期干預，因此，VCI概念的社會和醫(yī)學意義就在于擺脫了傳統(tǒng)癡呆定義的束縛，強調(diào)血管病變導致的認知障礙能早期診斷和干預，以避免損害加重而達到影響職業(yè)、社會和日常生活的能力的程度。VCI是由多種病因?qū)е碌囊唤M疾病。根據(jù)認知障礙的嚴重程度,可將VCI分為血管性遺忘型認知障礙（MCI）、血管性非癡呆性認知障礙和VaD。血管性非癡呆性認知障礙可能是最常見的VCI類型。根據(jù)病變部位可分為皮質(zhì)型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、關鍵部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮質(zhì)下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）；血管性非癡呆性認知障礙的診斷標準是不符合癡呆診斷標準的認知障礙，同時具有血管病變的依據(jù)。VCI診斷標準：有腦血管病危險因素或腦血管疾病的存在；認知功能損害呈波動性發(fā)展；記憶力相對保留或較少損害，注意和執(zhí)行等認知功能受損較重；腦血管病與認知功能損害之間有因果關系，并除外其他疾病；不夠癡呆的診斷標準。VaD的分類［6,7］及基本診斷要素VaD的神經(jīng)病理分類包括缺血性和出血性腦損害所致的癡呆、低血氧-低灌流性癡呆。診斷VaD的最基本要素：（1）癡呆癥狀；（2）病史、臨床檢查和腦影像學檢查證實有腦血管疾?。–VD）；（3）兩者必須有相關性。ICD-10［8］中癡呆診斷要求有記憶減退和智能減退，并影響日常生活能力。“減退”是指從原來的較高水平出現(xiàn)下降，因而排除了原先存在的智能損害（如精神發(fā)育遲滯）。CVD定義為有與卒中相符的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，可伴或不伴卒中史。缺血指數(shù)（IS）被廣泛用于診斷MID［9］。除了有CVD證據(jù)外，診斷VaD還需有卒中和癡呆綜合征的明確相關性。突然的或階梯狀的認知損害同時伴腦影像學檢查可證實的CVD應看作患者發(fā)生過卒中。3腦影像學檢查在VaD診斷中的應用雖然對VaD來說，還沒有具診斷意義的特征性的腦CT或MRI檢查結果，但如CT或MRI檢查無CVD發(fā)現(xiàn)，則基本上否定VaD的診斷,并成為AD和VaD鑒別的有力依據(jù)。作為考慮診斷VaD的依據(jù)，腦影像學檢查顯示的局部解剖結構的損害及嚴重度至少達到一定的標準［6，10］。盡管腦損害的體積與癡呆的關系不肯定，但可能存在累加效應。4血管性癡呆的診斷標準VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧腦損引起的復合性疾病。NINDS-AIREN的VaD診斷［6］分可考慮（possible）、可能（probable）和肯定（definite）三個等級，具體如下。4.1臨床診斷可能（probable）VaD標準，包括下列項目：（1）癡呆。認知功能較以往減退，表現(xiàn)為記憶力損害及二項或二項以上認知領域內(nèi)的功能損害（定向、注意力、語言、視空功能、執(zhí)行功能、運動控制和實施功能）。最好由臨床和神經(jīng)心理測試確定。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。排除標準：有意識障礙、譫妄、精神病、重度失語、明顯感覺運動損害，但無神經(jīng)心理測驗證據(jù)的病例。且排除其他能引起記憶、認知功能障礙的系統(tǒng)性疾病和其他腦部疾病。（2）腦血管病。神經(jīng)病學檢查有局灶性體征，如：偏癱、下部面癱、巴賓斯基征、感覺缺失、偏盲、構語障礙等，與卒中一致（不管有無卒中史）。腦部影像學檢查（CT或MRI）有相關腦血管疾病的證據(jù)，包括多發(fā)性大血管卒中，或單發(fā)性重要區(qū)域內(nèi)梗死（角回、丘腦、前腦基底部、前腦動脈和后腦動脈的供血區(qū)域），多發(fā)性基底神經(jīng)節(jié)和白質(zhì)內(nèi)的腔隙性病灶，以及廣泛性腦室周圍缺血性白質(zhì)損害，或二者兼有。（3）以上兩個疾病診斷具相關性。至少有下列1個或1個以上的表現(xiàn)：①癡呆表現(xiàn)發(fā)生在卒中后3個月；②有突發(fā)的認知功能惡化,或波動性、階段性進展的認知功能缺損。4.2臨床特征與可能VaD—致的情況有（1）早期的步態(tài)不穩(wěn)（小步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)或帕金森步態(tài)）；（2）有不穩(wěn)定的、頻發(fā)的、原因不明的跌倒情況；（3）早期有不能用泌尿系統(tǒng)疾病解釋的尿頻、尿急和其他尿路癥狀；（4）假性球麻痹；（5）人格改變，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其他皮層下缺損癥狀，如精神運動遲緩和執(zhí)行功能異常。4.3排除VaD診斷的特征（1）早期表現(xiàn)為記憶缺損，漸進性加重，同時伴其他認知功能的損害如語言（經(jīng)皮層的感覺性失語）、運動技巧（失用）、感知覺（失認）方面的損害，且沒有相關的腦影像學檢查上的局灶性損害；（2）除認知功能損害外，沒有局灶性神經(jīng)體征；（3）腦CT或MRI上無血管性病損。4.4可考慮（possible）VaD存在癡呆并有局灶性神經(jīng)體征，但沒有腦影像學檢查上的CVD發(fā)現(xiàn)；或癡呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯(lián)系；或雖有CVD存在，但緩慢起病，病程特征不符（沒有平臺期及改善期）。4.5肯定VaD的診斷標準（1）臨床上符合可能（probably）VaD；（2）組織病理學檢查（活檢或尸解）證實VaD；（3）沒有超過年齡限定數(shù)目的神經(jīng)纖維纏結和老年斑；（4）沒有其他引起癡呆的臨床和病理的疾病。為研究目的進行的VaD分類可依據(jù)臨床情況、放射學檢查結果和神經(jīng)病理作出，如分為皮質(zhì)性VaD、皮質(zhì)下VaD的丘腦癡呆。5血管性癡呆及認知障礙的治療進展[3]迄今為止,VaD的治療仍分為預防性治療和對癥治療二類。預防性治療著眼于血管危險因素的控制，即卒中的一級和二級預防。對癥治療涉及多種藥效學機制，包括膽堿酯酶抑制藥（ChEI）、神經(jīng)營養(yǎng)藥和神經(jīng)保護藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥NMDA、抗氧化藥、改善微循環(huán)、益智藥、激素替代治療和抗感染治療等。從循證醫(yī)學的角度，目前證據(jù)級別最高的治療藥物為ChEI和NMDA受體拮抗藥。由于對輕、中度AD患者的認知和整體功能有明確的改善作用，ChEI已被批準用于治療AD，包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和他克林等。多奈哌齊屬六氫吡啶衍生物,為中樞可逆性ChEI。有臨床研究結論是為期6個月的多奈哌齊治療功能改善輕、中度VaD患者認知功能、整體功能和日常生活能力，對重度患者的治療作用還有待進一步觀察［11］。加蘭他敏具有抑制膽堿酯酶和調(diào)節(jié)中樞尼古丁受體而增加膽堿能神經(jīng)傳導的雙重作用。臨床研究接受加蘭他敏治療的很可能的VaD患者12個月后均維持或得到相同程度的認知功能和日常生活能力改善［12］。卡巴拉汀為丁酰堿酯酶和乙酰膽堿酯酶雙重抑制。皮質(zhì)下VaD患者以執(zhí)行功能差和行為異常為表現(xiàn)的前額葉功能障礙為突出表現(xiàn)，卡巴拉汀對此亞型的療效提示其可能對前額葉有靶向作用［13］。丙戊茶堿能抑制神經(jīng)元腺苷重攝取,抑制CAMP分解酶,還可能通過抑制過度活躍的小膠質(zhì)細胞和降低氧自由基水平而具有神經(jīng)保護作用。尼莫地平屬二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，對腦血管自主調(diào)節(jié)有一定作用，能擴張腦血管、阻斷L-型鈣通道而具有一定的神經(jīng)保護作用，對小血管病特別有效。美金剛為新型低到中度親和力、電壓依賴、非競爭性NMDA受體拮抗劑，其特殊的藥代學特點使其即能降低谷氨酸的毒性又具有神經(jīng)保護作用，而且不致影響谷氨酸受體在學習和記憶方面的生理作用，已分別于2002年和2003年被歐洲和美國批準為治療中重度AD的藥物［14］。雖然有VaD治療的研究仍在積極進行，但迄今為止,還沒有任何藥物被批準用于VaD的治療。繼續(xù)尋找治療VaD更為有效的手段，如AChEI與美金剛、其他益智藥或神經(jīng)保護藥聯(lián)合使用將有可能成為下一步的研究方向［15］?！緟⒖嘉墨I】1TatemiciTK,DesmondDW,MayeuxR,etal.Dementiaafterstroke:Baselinefrequency,risk,andclinicalfeaturesinahospitalizedcohort.Neurology,1992,42:1185.2ErkinjuntliT,HachinskiVC.Rethinkingvasculardementia.CerebrovascularDisease,1993,3:3.唐素霞，顧玲.血管性癡呆的診斷和治療進展.淮海醫(yī)藥,2007，25（1）：92-93.RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,etal.Vasculardementia:diagnosticcriteriaforresearchstudies.ReportoftheNINDS2AIRENInternationalWorkshop.Neurology，1993，43（2）：250-260.RckwoodK.Lessonsfrommixeddementia.IntPsychogeriatr,1997,92:45-49.RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,etal.Vasculardementia:Diagnosticcriteriaforresearchstudies.ReportoftheNINDS-AIRENInternationalWorkGroup.Neurology,1993,43:250.ScheinbergP.Dementiaduetovasculardisease:amultifactorialdisease.Stroke,1988,19:1291.WorldHealthOrganization（WHO）.TheneurologicaladaptationoftheInternationalClassificationofDiseases（ICD-10NA）.Geneva:WorldHealthOrganization,draft.1991.ChuiHC,VictoroffJI,MargolinD,etal.CriteriaforthediagnosisofischemicvasculardementiaproposedbythestateofCaliforniaAlzheimer'sDiseaseDiagnosticandTreatmentCenters.Neurology,1992,42:473.EkinjunttiT,KetonenL,SulkavaR,etal.DowhitematterchangesonMRIandCTdifferentiatevasculardementiafromAlzheimer'sdisease?JNeurolNeurosurgPsychiatry,1987,50:37.MaloufR,BirksDatabaseSystRev,2004,1（1）:CD004395.ErkinjunttiT,KurzA,GauthierS,etal.EfficacyofgalantamineinprobablevasculardementiaandAlzheimer'sdiseasecombinedwithcerebrovasculardisease:arandomisedtrial.Lancet,2002,359（9314）:1283-1290.MorettiR,ToreP,AntonelloRM ,etal.Rivastigmineinvasculardementia.