課件-2014年肺腫瘤教案

2023/2/11

影像學(xué)診斷學(xué)----呼吸系統(tǒng)之

肺腫瘤

濱醫(yī)附院影像科王旭

2023/2/122023/2/13細(xì)支氣管肺泡癌---空泡征肺癌—血管連接或血管集束征胸膜凹陷征—病理證實(shí)為結(jié)核球2023/2/14本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：⒈掌握肺癌的大體分型、組織學(xué)類型⒉掌握中心型、周圍型、彌漫型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)⒊掌握肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)⒋熟悉肺良性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)2023/2/15

肺部腫瘤分類

１原發(fā)性primary：良性benign錯(cuò)構(gòu)瘤支氣管腺瘤平滑肌瘤等惡性malignant：98%為原發(fā)性支氣管肺癌。癌carcinoma最多見(jiàn)肉瘤a罕見(jiàn)2轉(zhuǎn)移性metastasis:2023/2/16

肺的良性腫瘤

錯(cuò)構(gòu)瘤

支氣管腺瘤其他良性腫瘤

肺腫瘤之一2023/2/17

錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤(hamartoma)不屬于真性腫瘤，而是腫瘤樣病變，系中、內(nèi)兩胚層發(fā)育異常而形成。

一病理與臨床：

根據(jù)發(fā)生的部位，以肺段為界，錯(cuò)構(gòu)瘤分為周圍型及中央型。周圍型較多見(jiàn)，在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)或腫塊。中央型阻塞支氣管引起阻塞性肺炎和肺不張。組織學(xué)：周圍型主要由軟骨組織構(gòu)成并混雜有纖維結(jié)締組織、平滑肌和脂肪等組織。中央型則以脂肪成分較多。2023/2/18

周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤較小時(shí)無(wú)任何癥狀，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。較大腫瘤偶爾可引起咳痰、咯血，并引起氣短等壓迫癥狀。中央型錯(cuò)構(gòu)瘤主要臨床表現(xiàn)為阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。從臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均類似肺內(nèi)炎癥，較小的中央型錯(cuò)構(gòu)瘤很少有臨床表現(xiàn)。2023/2/19

二影像表現(xiàn)：（一）X線周圍型肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或較大腫塊。邊緣清楚無(wú)明顯分葉。部分病灶內(nèi)有鈣化，典型者呈爆米花樣。

中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不張。

（二）CT周圍型肺內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑多25mm以下，少數(shù)可大于50mm。瘤內(nèi)斑點(diǎn)或爆米花狀鈣化，可有脂肪密度。CT值為-90～-40HU。多數(shù)病灶邊緣清晰、光滑，可輕度凹凸不平或不規(guī)則狀。

增強(qiáng)檢查大多數(shù)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間----密度曲線無(wú)上升性改變。2023/2/110

中央型相應(yīng)支氣管腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)，邊緣光滑、清楚。結(jié)節(jié)附著處的支氣管壁無(wú)增厚，肺段支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤僅表現(xiàn)為支氣管截?cái)唷２∽冎夤苓h(yuǎn)端肺組織呈阻塞性肺炎或肺不張。

螺旋CT多平面重建（MPR）可從支氣管長(zhǎng)軸方向顯示病變與支氣管的關(guān)系。2023/2/1112023/2/112肺錯(cuò)構(gòu)瘤2023/2/113

三鑒別診斷：周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣光滑、清楚，有鈣化及脂肪密度可與周圍型肺癌區(qū)別，尤其是脂肪密度有重要診斷意義。而無(wú)鈣化及脂肪的錯(cuò)構(gòu)瘤有時(shí)不易與肺癌區(qū)別，需經(jīng)皮穿刺活檢確診。中央型錯(cuò)構(gòu)瘤需要與中央型肺癌鑒別，錯(cuò)構(gòu)瘤無(wú)肺門腫塊，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與一般肺癌易鑒別，但不易與早期肺癌區(qū)別，往往需經(jīng)支氣管鏡活檢。2023/2/114

支氣管腺瘤

一病理與臨床

：支氣管腺瘤可發(fā)生在主支氣管、肺葉或肺段支氣管內(nèi)。組織學(xué)主要分為粘液表皮樣瘤和囊腺瘤。以30～50歲多見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛，病程較長(zhǎng)。2023/2/115二影像表現(xiàn)：

X線支氣管阻塞引起的肺炎或肺不張。

CT

相應(yīng)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉樣影，邊緣光滑、清楚。支氣管阻塞可引起肺不張或阻塞性肺炎。遠(yuǎn)端可發(fā)生阻塞性支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)粘液栓塞形成分支狀或柱狀的液性密度影，支氣管粘液栓塞的橫斷面呈結(jié)節(jié)狀影。2023/2/116女性，26歲，胸部常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)異常3天。

2023/2/117

三鑒別診斷：

支氣管腺瘤與中央型肺癌的管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)相似，定性診斷困難。多需行支氣管鏡檢活檢。2023/2/118

肺內(nèi)其他良性腫瘤

肺內(nèi)其他良性腫瘤罕見(jiàn)。包括脂肪瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。腫瘤可發(fā)生在大支氣管或肺內(nèi)。位于支氣管內(nèi)的有咳嗽、咯血、發(fā)熱及胸痛等癥狀。肺內(nèi)腫瘤一般無(wú)明確臨床表現(xiàn)，較大的腫瘤可引起胸悶、氣短等腫瘤壓迫癥狀。2023/2/119

發(fā)生在較大支氣管內(nèi)的腫瘤引起阻塞性改變。CT顯示支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)及相關(guān)影像：肺內(nèi)腫瘤呈孤立結(jié)節(jié)病灶，軟骨瘤可發(fā)生鈣化；肺內(nèi)良性腫瘤需與周圍型肺癌相鑒別，肺癌的邊緣模糊、分葉征、胸膜凹陷征及生長(zhǎng)速度快。大支氣管內(nèi)的腫瘤與中央型肺癌鑒別困難，需行支氣管鏡檢查。2023/2/120

肺癌

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。

X線平片是肺癌首選的檢查方法。

CT用于鑒別診斷及分期，也是確診的重要方法。

MRI用于肺癌對(duì)胸壁及縱隔等結(jié)構(gòu)侵犯的診斷。肺腫瘤之二2023/2/121一病理與臨床

（一）組織學(xué)類型：根據(jù)光/電鏡，結(jié)合免疫組織化學(xué)標(biāo)記，按照組織發(fā)生和分化情況，可將肺癌分為：

1來(lái)自支氣管表面上皮的癌

：

包括鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌和大細(xì)胞癌。

2

來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌：

包括高分化的類癌，中分化的不典型類癌和低分化的小細(xì)胞癌。

3

來(lái)自細(xì)支氣管clara細(xì)胞和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞：

細(xì)支氣管肺泡癌。

2023/2/122

非小細(xì)胞肺癌——占肺癌的80%

鱗癌：占40%，中心型為主，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚，中心易壞死，80%為男性——吸煙并發(fā)癥。腺癌：占30%。周圍型多，女性發(fā)病率高于男性。轉(zhuǎn)移早。細(xì)支氣管肺泡癌為其亞型。復(fù)合癌：腺鱗癌。罕見(jiàn)。大細(xì)胞未分化癌：少見(jiàn)，外圍型。易早轉(zhuǎn)移。

2023/2/123（二）大體解剖類型：1中央型肺癌：根據(jù)其生長(zhǎng)方式分以下三種：①管內(nèi)型：②管壁型：③管外型：2周圍型肺癌：主要為細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，肺上溝瘤是指發(fā)生于肺尖部的周圍型肺癌，并與臟層胸膜接觸，又稱為肺尖癌。3彌漫型肺癌：多為細(xì)支氣管肺泡癌。原發(fā)病灶不明確而沿支氣管或淋巴管蔓延的肺癌：癌組織若主要沿肺泡壁蔓延則呈肺炎樣；若主要沿淋巴管蔓延則為小結(jié)節(jié)或粟粒狀。2023/2/124

4

早期肺癌和進(jìn)展期肺癌：

早期中央型肺癌：腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)、或支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，未侵及周圍肺實(shí)質(zhì)，并且無(wú)轉(zhuǎn)移者。病理上分為原位癌、腔內(nèi)型和管壁繼發(fā)性。

早期周圍型肺癌：是指瘤體直徑為3cm或以下、并且無(wú)轉(zhuǎn)移者。

進(jìn)展期肺癌：包括中、晚期肺癌，腫瘤體積較大，或有轉(zhuǎn)移。2023/2/125

5

肺癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)征象

肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位有肺門及縱隔淋巴結(jié)；肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移為單或多發(fā)結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移致胸腔積液和胸膜結(jié)節(jié)；胸壁轉(zhuǎn)移引起腫塊及肋骨破壞；心包轉(zhuǎn)移積液。還可轉(zhuǎn)移到腦、骨和肝臟等部位。

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中心型肺癌【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線：肺門增大、密度增高和肺門區(qū)腫塊局限性肺氣腫、阻塞性肺不張

CT：支氣管壁增厚、管腔變窄、閉塞肺門腫塊，常伴阻塞性肺炎或肺不張，典型者呈“S”縱隔結(jié)構(gòu)受侵，血管受壓、移位、變窄、閉塞縱隔淋巴結(jié)增大等轉(zhuǎn)移征象2023/2/127

進(jìn)展期出現(xiàn)支氣管阻塞征象：

①阻塞性肺氣腫：局限性肺葉段的過(guò)度充氣狀態(tài)。此種情況往往維持時(shí)間很短，故較難見(jiàn)到。

②阻塞性支氣管擴(kuò)張；肺葉或肺段范圍內(nèi)的帶狀及條狀陰影，呈手套狀密度增高影時(shí)稱為“手套征”。

③阻塞性肺炎：滲出不易吸收或吸收后短期復(fù)發(fā)為特點(diǎn)。

④阻塞性肺不張：右上葉肺不張時(shí)，肺葉體積縮小并上移，其下緣與下凸的肺門腫塊相連，形成橫置s狀稱橫“s”征。其他的不張肺葉往往與肺門腫塊同時(shí)存在。肺門影密度增高增寬或有腫塊突出

。2023/2/1282023/2/1292023/2/1302023/2/1312023/2/1322023/2/133右下葉中央型肺癌（圖）2023/2/134增強(qiáng)掃描：右肺門腫塊有強(qiáng)化右下葉中央型肺癌（圖）2023/2/135冠狀位重建：右下葉支氣管狹窄，周圍有腫塊右下葉中央型肺癌（圖）2023/2/136a肺窗，b縱隔窗：左上葉肺不張b左上葉中央型肺癌（圖）2023/2/137中央型肺癌CT表現(xiàn)圖A、B肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚(↑)，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大(↑)。圖C支氣管內(nèi)腫塊阻塞并左下肺不張ABC2023/2/138支氣管狹窄,管壁增厚,阻塞性肺不張2023/2/139左上葉中央型肺癌并雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移2023/2/140

CT檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)。支氣管管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。肺門腫塊邊緣較為光滑清楚，可有淺分葉。其密度均勻，有的腫塊內(nèi)有鈣化，多為肺癌發(fā)生前的肺門淋巴結(jié)原有的鈣化，吸煙所致鱗癌病灶內(nèi)可有沙礫狀鈣化。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肺不張內(nèi)的腫塊輪廓，其密度較不張的肺低。

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增強(qiáng)掃描能顯示不張肺內(nèi)的“粘液支氣管征”:不張肺內(nèi)有條狀或結(jié)節(jié)狀低密度影，為支氣管內(nèi)潴留之粘液，因不增強(qiáng)而呈低密度，周圍不張的肺組織增強(qiáng)較明顯。阻塞性支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為柱狀或帶狀高密度影從肺門向肺野放射狀分布，近端相互靠近，形似手套。阻塞性支氣管擴(kuò)張常合并炎癥或輕度肺不張。

2023/2/142阻塞性肺炎2023/2/143

胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大?？蔀閱位蚨嘟M腫大。亦可相互融合成較大腫塊。增強(qiáng)檢查淋巴結(jié)強(qiáng)化不如血管明顯可資鑒別。從淋巴引流途徑看，左下肺癌可以轉(zhuǎn)移到右肺門淋巴結(jié)，而右下肺癌一般不可能轉(zhuǎn)移到左肺門。胸腔積液多為胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，其量多少不等。CT增強(qiáng)可顯示腫瘤對(duì)血管（如肺動(dòng)、靜脈，上腔靜脈）受侵犯的程度。2023/2/144

MR可分辨掩蓋于阻塞性肺不張內(nèi)的肺門腫塊。

T2WI不張肺信號(hào)強(qiáng)度高于腫塊。增強(qiáng)檢查，T1WI不張肺增強(qiáng)比腫瘤明顯。

MR有助于腫瘤與放療后肺纖維化的鑒別。

肺癌為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2而肺纖維化在T1和T2信號(hào)均較低。

MRI有助于肺癌的分期。易于發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)檢查易確定胸壁受侵情況。

MR血管成像是判斷胸部血管受侵的重要方法。

2023/2/145左上葉中央型肺癌--左上葉不張2023/2/146肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2023/2/147

周圍型肺癌：

早期周圍型肺癌平片表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可有小的透光區(qū)，稱為空泡征?？梢?jiàn)分葉征，胸膜凹陷征。

進(jìn)展期周圍型肺癌特點(diǎn)：1、腫瘤密度多較均勻。較大腫瘤內(nèi)易發(fā)生壞死液化形成空洞，空洞的特點(diǎn)為洞壁多厚而不均，內(nèi)緣凹凸不平，可形成壁結(jié)節(jié)，洞內(nèi)少見(jiàn)液平；少數(shù)為薄壁空洞?？斩葱苑伟┮憎[癌多見(jiàn)。2、多數(shù)肺癌的邊緣呈分葉狀輪廓。稱為分葉征。2023/2/1483、腫瘤肺門側(cè)的凹陷稱為癌臍，為癌的供血血管進(jìn)出部位。4、多數(shù)腫瘤邊緣毛糙，可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)毛刺，此征象以腺癌多見(jiàn)。5、瘤體內(nèi)瘢痕組織牽拉鄰近的臟層胸膜引起胸膜凹陷征。表現(xiàn)為腫瘤與胸膜間線形、幕狀影或星狀影。胸膜凹陷征以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見(jiàn)。6、腫瘤侵犯鄰近胸膜引起局部胸膜增厚。腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張。2023/2/1497、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫粟粒結(jié)節(jié)陰影。癌性淋巴管炎為局部的網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀陰影。肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)及心包積液等。骨轉(zhuǎn)移可引起胸椎及肋骨破壞，肺尖癌較常引起第1～3胸椎及肋骨的破壞

。

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早期周圍型肺癌需HRCT檢查：

①空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小的透光區(qū)．約2mm左右。含氣支氣管像或細(xì)支氣管像是結(jié)節(jié)內(nèi)的纖細(xì)條狀含氣影。這兩種征象多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。2cm左右的肺癌若有鈣化則多呈斑點(diǎn)狀，一般認(rèn)為是在肉芽腫基礎(chǔ)上發(fā)生的瘢痕癌。②肺癌邊緣毛糙為常見(jiàn)征象，表現(xiàn)為邊緣細(xì)小的毛刺。分葉征較多見(jiàn)。③胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影，以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見(jiàn)。④有的可見(jiàn)血管與腫瘤相連（血管連接）頗具特征性。2023/2/151

⑤增強(qiáng)掃描CT值比平掃增加20～100Hu以上，一般不小于20HU。肺癌多表現(xiàn)為完全強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描中，肺癌的時(shí)間---密度曲線呈逐漸上升形態(tài)。多平面重建便于膈上、縱隔旁及肺尖部腫瘤的定位。冠狀及矢狀面重建有助于正確定位。三維立體成像可顯示胸膜凹陷征、分葉征及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系。2023/2/152右側(cè)周圍型肺癌2023/2/153a后前位，b側(cè)位右下肺腫塊，有分葉，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎右肺周圍型肺癌2023/2/154周圍型肺癌

分葉征2023/2/155男，81歲，左上肺周圍型肺癌—分葉征2023/2/156癌性空洞2023/2/157男，43歲，

右周圍型肺癌—右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2023/2/158女，60歲，左肺癌，左4、7后肋骨轉(zhuǎn)移及縱隔轉(zhuǎn)移2023/2/159肋骨破壞2023/2/1602023/2/161右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣毛糙右肺周圍型肺癌2023/2/162左胸壁下方可見(jiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)左肺周圍型肺癌2023/2/163分葉征腫塊的輪廓常呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成2023/2/164分葉征2023/2/165空泡征空泡征:指腫塊內(nèi)1～3mm的低密度區(qū)，是早期周圍型肺癌的重要征象。與支氣管氣象的區(qū)別在于支氣管扭曲變形甚至閉塞。2023/2/166胸膜凹陷征2023/2/167毛刺征

2023/2/168右肺可見(jiàn)混合密度結(jié)節(jié)，邊緣毛糙右肺周圍型肺癌2023/2/169

血管集束征――鄰近血管向結(jié)節(jié)聚攏，?？梢?jiàn)多根細(xì)小血管向結(jié)節(jié)聚集。其本質(zhì)仍是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺血管結(jié)構(gòu)，形成可見(jiàn)的血管分布改變。血管聚集征和腫塊遠(yuǎn)側(cè)血管擴(kuò)張征并非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結(jié)核瘤中出現(xiàn)率相似。

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棘狀突起(spiculateprotuberance)，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時(shí)也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見(jiàn)于肺癌，因而，其檢出的重要性可見(jiàn)一斑，但難點(diǎn)是準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。

2023/2/171棘狀突起2023/2/172癌臍現(xiàn)象2023/2/173毛刺征，胸膜凹陷征2023/2/174周圍型肺癌---鱗癌2023/2/175周圍型肺癌----腺癌2023/2/1762023/2/177肺上溝癌2023/2/1782023/2/1793個(gè)月后2023/2/1801年后2023/2/1812年后2023/2/182

彌漫性肺癌：X線：兩肺多發(fā)彌漫結(jié)節(jié)或斑片影及肺葉段的實(shí)變，中、下肺較多。

CT對(duì)細(xì)微病灶的顯示優(yōu)于x線

。肺葉段的實(shí)變?cè)贑T上可見(jiàn)空氣支氣管征，含氣支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲及僵硬感。病灶內(nèi)可見(jiàn)大小不一的氣體密度，病理基礎(chǔ)為被腫瘤細(xì)胞包圍的細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)殘存的氣體。CT增強(qiáng)檢查時(shí)在肺葉及肺段實(shí)變病變中出現(xiàn)血管強(qiáng)化的影像，稱為“血管造影征”

2023/2/1832023/2/184細(xì)支氣管肺泡癌2023/2/185肺泡細(xì)胞癌（alveolarCellCa.）-兩肺彌漫分布，為廣泛型2023/2/186表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影、斑片影。分布不均勻，以中、下野的病灶居多，少數(shù)可表現(xiàn)為慢性彌漫性肺間質(zhì)病變，呈網(wǎng)格狀紋理2023/2/1872023/2/188鑒別診斷：中央型肺癌的阻塞性肺炎平片易誤為肺炎或肺結(jié)核。CT可清楚顯示支氣管腔的狹窄與阻塞及有無(wú)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。中央型肺癌的肺不張應(yīng)與結(jié)核及慢性肺炎的肺葉實(shí)變區(qū)別。結(jié)核性常見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、鈣化，衛(wèi)星灶，無(wú)肺門腫塊。中央型肺癌需與支氣管結(jié)核鑒別。肺癌的支氣管狹窄局限，后者的狹窄范圍較長(zhǎng)。肺門腫塊是診斷肺癌的重要依據(jù)。2023/2/189周圍型肺癌的診斷肺癌：空泡征、分葉征，邊緣毛糙，血管連接和胸膜凹陷等。結(jié)核球：邊緣光滑清晰，淺或無(wú)分葉，多有點(diǎn)或斑片狀鈣化及衛(wèi)星灶。錯(cuò)構(gòu)瘤：邊緣光滑清晰，淺或無(wú)分葉，病變內(nèi)有脂肪及鈣化。病人的年齡、癥狀及以往影像資料對(duì)鑒別診斷十分重要。中老年人如果以往正常，肺內(nèi)新出現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)，應(yīng)首先考慮肺癌。2023/2/190

增強(qiáng)檢查用于平掃難以確診的病例。

CT診斷為良性病變的病人如不手術(shù)，必須密切觀察2年以上。CT監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)肺癌診斷的敏感性高達(dá)93％～96％,是定性診斷的可靠方法。彌漫型肺癌的多發(fā)斑片影及肺葉、段實(shí)變影與肺炎鑒別困難，經(jīng)抗感染治療不吸收，淋巴結(jié)腫大，均有助于肺癌的診斷。反復(fù)痰檢或支氣管灌洗細(xì)胞學(xué)檢查均有助確診。2023/2/191

肺轉(zhuǎn)移瘤

肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，根據(jù)肺外惡性腫瘤病人尸檢統(tǒng)計(jì)，肺轉(zhuǎn)移占20％～54％。頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā)惡性腫瘤均易轉(zhuǎn)移到肺部。轉(zhuǎn)移途徑分血行、淋巴道轉(zhuǎn)移和腫瘤直接侵犯。肺腫瘤之三2023/2/1922023/2/193雙肺內(nèi)彌漫轉(zhuǎn)移2023/2/194

肺部轉(zhuǎn)移瘤：特點(diǎn)：體征多與癥狀；下肺多于上肺；外圍多于中心。血行轉(zhuǎn)移：

孤立性結(jié)節(jié)，找原發(fā)灶；多發(fā)團(tuán)塊或粟粒轉(zhuǎn)移，診斷相對(duì)容易。邊緣光整者多，少見(jiàn)空洞，少見(jiàn)鈣骨化。淋巴轉(zhuǎn)移：

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：縱隔淋巴結(jié)腫大；淋巴道轉(zhuǎn)移：逆行淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺門向外放射狀分布的條索影沿條索狀影，可見(jiàn)串珠狀小點(diǎn)影，肺外帶紋理呈網(wǎng)狀。2023/2/195一病理與臨床：肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞到毛細(xì)血管后浸潤(rùn)并穿過(guò)血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長(zhǎng)，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。

淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺血管床，繼而穿過(guò)血管壁侵入周圍淋巴管在其內(nèi)增殖，形成多發(fā)小結(jié)節(jié)，并通過(guò)淋巴管在肺內(nèi)播散。

直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬?、胸壁及縱隔的惡性腫瘤。多數(shù)先有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，少數(shù)缺乏原發(fā)腫瘤表現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移瘤多無(wú)癥狀，偶有咳嗽、胸悶、咯血和胸痛等。

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二影像表現(xiàn)：

1、血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，自粟粒狀至10cm不等；多為球形；中下肺野為主，邊緣清晰，密度多均勻，亦可有鈣化。2、也可為單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。其內(nèi)可有空洞。3、小結(jié)節(jié)及粟粒轉(zhuǎn)移多來(lái)源于甲狀腺癌、肝癌胰腺癌及絨毛膜上皮癌；較大轉(zhuǎn)移灶見(jiàn)于腎癌、結(jié)腸癌、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤等。4、成骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可有鈣化。5、結(jié)節(jié)伴發(fā)出血時(shí)有略高密度影環(huán)繞呈“暈輪征”，病變邊緣模糊。

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轉(zhuǎn)移灶有鈣化者多來(lái)源于前列腺癌、骨肉瘤或軟骨肉瘤。

轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)空洞者僅占4%，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。肉瘤轉(zhuǎn)移也可伴有空洞，常合并氣胸。動(dòng)態(tài)觀察絨癌及骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶倍增時(shí)間可≤30天，而甲狀腺癌等轉(zhuǎn)移灶可較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)變化。部分轉(zhuǎn)移灶化療后可消散。

粟粒狀轉(zhuǎn)移類似粟粒型肺結(jié)核，但結(jié)節(jié)大小不均。HRCT顯示結(jié)節(jié)位于小葉中心、小葉間隔、支氣管血管束及胸膜附近

。2023/2/198

淋巴轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為網(wǎng)及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)影。多見(jiàn)于中、下肺野，可見(jiàn)K氏B線。淋巴道轉(zhuǎn)移在HRCT圖像上有典型表現(xiàn)?？梢?jiàn)支氣管血管束增粗并有結(jié)節(jié)，小葉間隔增粗呈串珠狀，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，并有胸膜下結(jié)節(jié)。病變以中下肺野多見(jiàn)。常合并胸腔積液。約半數(shù)病人有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大?？v隔、胸膜、胸壁的肺內(nèi)直接侵犯表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤鄰近的肺內(nèi)腫塊。2023/2/199雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤2023/2/1100宮頸鱗癌肺轉(zhuǎn)移

2023/2/1101雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤2023/2/1102腎癌，右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2023/2/1103腎上腺癌肺轉(zhuǎn)移

2023/2/11042023/2/1105癌性淋巴管炎2023/2/11062023/2/1107鑒別診斷：肺轉(zhuǎn)移瘤需與肺結(jié)核、肺炎、真菌病、膠原病、塵肺、結(jié)節(jié)病等鑒別。肺結(jié)核是最需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別的疾病。急性粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)的大小、密度、分布均勻，血行轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)大小及分布可不均勻。多發(fā)的肺結(jié)核球