血管通路器材的評(píng)估與選擇

血管通道器材的評(píng)估與選擇血管通道和血管通道器材什么是血管通道?--特指治療藥物進(jìn)入人體的非口服途徑時(shí)間性空間性通道的特性通道和血管通道器材什么是血管通道器材---VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進(jìn)行治療時(shí)所必需的器材，用于：補(bǔ)液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成通道和血管通道器材合理使用VADs降低了因?yàn)檠ㄐ纬?靜脈炎和反復(fù)靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛使用血管通道器材的好處：

VADs提高了醫(yī)生/護(hù)士的工作效率，降低反復(fù)靜脈穿刺的費(fèi)用長(zhǎng)期VADs既可用于連續(xù)治療，也可用于間歇治療，避免了反復(fù)插管給病人造成的痛苦安裝VADs的病人可以最終實(shí)現(xiàn)在家中或門診治療，降低護(hù)理費(fèi)用，提高病人生活質(zhì)量合理選用器材

不同的治療時(shí)間及藥物需要不同的器材

--什么是“適合”的血管通道器材？

血管通道器材的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈輸液工具隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入港血管通道器材的種類血管通道器材的應(yīng)用頭皮鋼針套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days

合理選用器材IVs小于等于48小時(shí)Midlines48小時(shí)-4星期短期導(dǎo)管1星期-4星期PICCs/CVCs5天-1年長(zhǎng)期導(dǎo)管6星期-+++2星期-+++植入式化療泵頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無(wú)限制合作的病人頭皮針優(yōu)點(diǎn):

價(jià)格操作簡(jiǎn)單，容易穿刺許多臨床工作者都會(huì)使用穿刺前與輸液器連接缺點(diǎn) 活動(dòng)受限高滲漏率，不能保留 重復(fù)穿刺的痛苦套管針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)留置時(shí)間72-96小時(shí)溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無(wú)限制套管針

優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)容易穿刺可留置許多產(chǎn)品規(guī)格可用相對(duì)容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù)

缺點(diǎn)留置時(shí)間相對(duì)短對(duì)pH/滲透壓、刺激性藥物的限制相對(duì)于深靜脈導(dǎo)管更易脫出和滲漏

穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號(hào)24G22G20G18G16G14G套管針使用多久需要更換？建議：為了減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，成人外周靜脈留置針（下面簡(jiǎn)稱留置針）的更換頻率每次不宜少于72-96h?，F(xiàn)況目前大部分醫(yī)院都遵循這個(gè)建議定時(shí)更換留置針。套管針使用多久需要更換？2013年最新的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為72-96h更換留置針與出現(xiàn)臨床指征時(shí)更換留置針，兩組在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎的發(fā)生率方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而出現(xiàn)臨床指征時(shí)更換留置針的費(fèi)用則明顯低于72-96h更換組。實(shí)踐推薦拔管的臨床指征滴速減慢或不滴局部有滲出穿刺點(diǎn)周圍發(fā)紅、有壓痛患者主訴穿刺部位出現(xiàn)明顯不適建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用出現(xiàn)臨床指征時(shí)更換留置針的政策，而非每72-96h更換一次。（A級(jí)）

為了減少留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議每個(gè)班次觀察留置針穿刺部位的情況。（B級(jí)）當(dāng)出現(xiàn)留置針相關(guān)并發(fā)癥，如炎癥、滲出和堵管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除和/或留置針。（A級(jí)）

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經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

可床邊插管 價(jià)格較高 插管損傷較小外露導(dǎo)管體破損的可能性延長(zhǎng)留置時(shí)間病人難以自己護(hù)理可由注冊(cè)護(hù)士插管

經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管-CVC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時(shí)間7~14天刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓監(jiān)測(cè)）

靜脈途徑受限或不受限，要求選擇上腔靜脈、下腔靜脈、心靜脈系經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管-CVC優(yōu)點(diǎn)可床邊插管易護(hù)理可用于血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)CVC操作常由醫(yī)師操作易被痰液、嘔吐物污染價(jià)格較貴留置時(shí)間較短哪種CVC敷貼更安全有效比較：

紗布、膠帶、聚氨酯透明敷貼在導(dǎo)管相關(guān)性

感染、導(dǎo)管安全、敷貼材料和換藥條件耐受

性上的差異結(jié)果：

表明采用上述敷貼其導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率

并無(wú)差異

用無(wú)菌紗布換藥優(yōu)于透明、半滲透性敷貼何時(shí)需要更換CVC敷貼敷貼可每7天更換一次當(dāng)插管位置出汗、出血或有滲出時(shí)敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染等指征何時(shí)需要更換CVC敷貼比較：

針對(duì)不同敷貼更換時(shí)間的癌癥患兒其CVC相關(guān)

性感染的差異結(jié)果：

每15天更換一次導(dǎo)管敷貼與每4天更換一次相

比，CVC相關(guān)性感染發(fā)生率并無(wú)差異，15天更

換組并不會(huì)因CVC相關(guān)性感染而過(guò)早拔管推薦實(shí)踐紗布、膠帶或聚氨酯透明敷貼均可用于CVC固定和保護(hù)。但當(dāng)插管位置出汗、出血或有滲出時(shí)，用無(wú)菌紗布優(yōu)于透明、半滲透性敷貼。（Grade

B）

敷貼部位應(yīng)每日評(píng)估，檢查置管部位的情況。（Grade

B）

透明敷貼可每7天更換，但當(dāng)敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時(shí)應(yīng)立即更換。（Grade

B）

PICC與CVC的比較

PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至1年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液

CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)參考文獻(xiàn)1.

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隧道式導(dǎo)管間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時(shí)間不定起泡性和刺激性藥物/溶液---連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度>10%葡萄糖溶液

隧道式導(dǎo)管

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

感染率低 價(jià)格較高 保留時(shí)間長(zhǎng)需手術(shù)置管病人易于自理有胸部插管危險(xiǎn)不易滑脫外露導(dǎo)管體破損的可能性

植入式輸液港（port）間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時(shí)間不定發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液

植入式輸液港（port）

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

感染率低 最昂貴的途徑 保留時(shí)間長(zhǎng)

需手術(shù)置管，需縫針無(wú)外露部分破裂有胸部插管危險(xiǎn)身體外表完整

有可能脫出縫針口不限制活動(dòng)

藥物類型-pH和滲透壓病人既往史病人血管情況病人偏好選擇“正確的”器材除療程的長(zhǎng)短，還應(yīng)考慮：選擇“正確的”器材：

藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會(huì)引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋

合理選擇血管通道器材的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小

INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。器材的選擇

vs.臨床結(jié)果正確的器材正確的治療最佳的臨床效果如何預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理過(guò)程中接觸導(dǎo)管系統(tǒng)時(shí)必須使用無(wú)菌技術(shù)

。(Grade

B)接觸或更換中心靜脈導(dǎo)管敷料前，必須用抗菌皂液和清水洗手，或用酒精搓手。若手上有可見(jiàn)污物或被灰塵、有機(jī)物污染，在用酒精搓手前必須用肥皂和水清洗。(Grade

A)手消毒以后，戴用無(wú)菌手套更換插管部位的敷料。(Grade

B)最好用無(wú)菌、透明、半滲透性聚氨酯敷料敷蓋導(dǎo)管插入點(diǎn)。(Grade

A)如果患者出汗過(guò)多，或插入部位有出血或滲血，最好采用透明、半滲透性敷料。紗布敷料應(yīng)盡早更換為透明輔料。(Grade

B)

如何預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染更換敷料時(shí)需要用酒精溶液或葡萄糖酸氯己定清潔導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，并保持干燥

(Grade

A)最好用0.9%無(wú)菌氯化鈉注射液沖洗和封腔。(Grade

B)正常情況，連續(xù)使用CVC時(shí)的裝置更換頻率不必高于每72小時(shí)更換一次，除非導(dǎo)管斷開(kāi)或懷疑或證實(shí)有導(dǎo)管相關(guān)性感染

。(Grade

A)

通過(guò)CVC輸注血液和血制品的裝置應(yīng)為每12小時(shí)更換一次，或根據(jù)制造商的建議。(Grade

B)如何預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染用于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）輸注的裝置一般應(yīng)為每24小時(shí)更換一次。如果溶液只包含葡萄糖和氨基酸，在連續(xù)使用時(shí)更換頻率不高于每72小時(shí)一次。(Grade

B)不推薦通過(guò)定期更換短期導(dǎo)管以降低感染率

。(Grade

B)CVC插入24小時(shí)后需更換敷料，然后每周換一次，除非有特殊需更換的指征（如有滲出）。(Grade

B)若非緊急情況應(yīng)避免插入股靜脈。(Grade

A)常規(guī)使用生理鹽水沖洗CVC

。(Grade

A)

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