評判性思維與臨床護理決策

護理學導論第六章評判性思維與臨床護理決策

教學內容教學目標教學小結課堂練習閱讀建議教學目標

掌握評判性思維的內涵及在護理中的應用掌握循證護理和臨床護理決策的概念掌握發(fā)展臨床護理決策能力的策略

熟悉評判性思維的構成和特點熟悉臨床護理決策的步驟和影響因素。熟悉循證護理的基本要素和實施程序。

了解臨床護理決策的類型和模式。本章內容第一節(jié)評判性思維教學內容第二節(jié)臨床護理決策第三節(jié)循證護理一、評判性思維概述二、評判性思維的構成三、評判性思維的特點四、評判性思維在護理中的應用第一節(jié)評判性思維一、評判性思維概述（一）評判性思維的概念

評判性思維指個體在復雜情境中，能靈活地應用已有的知識和經(jīng)驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進行取舍的高級思維方法。從護理角度看：評判性思維是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程。（二）評判性思維的意義提高護理工作的質量促進護士整體素質的提高促進護理學科的發(fā)展圖片來源：360圖片一、評判性思維概述評判性思維從創(chuàng)立到現(xiàn)在經(jīng)歷了一個長期的階段智力認知技能情感態(tài)度評判性思維二、評判性思維構成智力因素

智力因素是指在評判性思維過程中所涉及的專業(yè)知識。二、評判性思維構成包括：醫(yī)學基礎知識護理學知識人文知識推論10解釋自我調控說明分析評估認知技能認知技能因素二、評判性思維構成解釋—結論陳述證明正確性分類解釋意義

闡明意義分析—鑒別陳述，提出問題之間關系檢查不同觀點確認爭論的存在分析爭論

二、評判性思維構成評估—信息的可信程度評定評估主張

評估爭議推論—信息可能發(fā)生的情況得出合理結論

循證

推測可能性

作出結論

二、評判性思維構成說明—了解和表達數(shù)據(jù)、事件等意義和重要性陳述結論證實步驟敘述爭議自我調控—有意識監(jiān)控自我認知行為，進行及時自我調整。

自我檢查自我矯正二、評判性思維構成（三）情感態(tài)度因素二、評判性思維構成三、評判性思維特點（一）是主動思考的過程（二）是質疑反思的過程（三）是審慎開放的過程二、中國護理學的發(fā)展過程在護理實踐中的應用在護理管理中的應用在護理科研中的應用

3在護理教學中的應用1245四、評判性思維在護理中的應用第二節(jié)臨床護理決策一臨床護理決策概述二三臨床護理決策的影響因素臨床護理決策的步驟臨床護理決策(clinicaldecisionmaking)就是護士在臨床護理實踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個可供選擇的方案中做出決斷并付諸實施的過程。從某種意義上說，臨床護理實踐就是一系列的發(fā)現(xiàn)問題和做出決策的過程。

一、臨床護理決策概述（一）評判性思維概念（二）臨床護理決策的類型確定型結局確定，抉擇得與失風險型結局不能確定，概率風險估計不確定型結局不能確定，事件概率也不能確定19一、臨床護理決策概述（三）臨床護理決策的模式病人決策模式病人獨立做出選擇如老年人的活動方式護士決策模式護士做出選擇如安排治療先后順序、吸氧共同決策模式護士和病人共同作出選擇如減肥病人飲食

20一、臨床護理決策概述21明確問題陳述目標選擇方案實施方案評價反饋

二、臨床護理決策步驟尋找備擇方案評估備擇方案作出選擇1.個體因素

2.環(huán)境因素

3.情境因素

·與護士本人有關身心疲憊下注意力下降·與決策本身有關骨折簡單固定下降有關

·決策時間限制大出血病人簡單止血措施，不容考慮無菌原則。價值觀（個人喜好）、知識及經(jīng)驗、個性特征（自信、獨立）物理環(huán)境:如病房設置、氣候。如地震搶救時人充當輸液架社會環(huán)境：如地震搶救時人充當輸液架三、臨床護理決策的影響因素（一）發(fā)展評判性思維的能力

（二）加強護理程序的運用

（三）提高循證護理能力

（四）注重人文素質的培養(yǎng)四、發(fā)展臨床護理決策的策略循證護理的概述第三節(jié)循證護理一循證護理的實施程序二三三、循證護理的證據(jù)來源和分級循證護理的證據(jù)來源和分級三（一）循證護理的概念

在計劃護理過程中，慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結合護理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人護理措施的護理模式。臨床實踐對護理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)臨床護理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護理操作和護理方法的有效性和臨床意義。例如術前只能采取剃毛的方式備皮嗎？保留導尿管更換的時間必須是2周嗎？采用機械通氣的病人連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎？外科手術病人術前禁食、禁水時間是否可以縮短？是否必須對重癥監(jiān)護病房（ICU）的病人進行約束？循證實踐的觀念和方法便可以幫助護理人員用科學的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實踐中的實際問題一、循證護理概述

（二）循證護理的基本要素要素要素1：最佳最新的護理研究證據(jù)要素2：護士的臨床經(jīng)驗和實踐技能要素3：病人的實際情況、價值觀和愿望一、循證護理概述二、循證護理的實施程序（一）提出問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題是由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。如靜脈留置針的封管使用肝素好?還是生理鹽水好?對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題—與實踐有關的前瞻性的理論發(fā)展。二、循證護理的實施程序（二）檢索相關文獻根據(jù)提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查詢，以尋找來源于研究領域的實證。目前比較常用的醫(yī)學檢索工具有《中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》簡稱CBM;《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》；《美國醫(yī)學文獻索引》；網(wǎng)上免費檢索等。二、循證護理的實施程序（三）收集與評鑒證據(jù)如對所有高血壓病人健康教育問題的相關文章應用流行病進行評審，如科研設計的嚴密性、結論的有效性、科研受到的限制，推薦其中設計嚴密的科研所得到的結論。二、循證護理的實施程序（四）傳播證據(jù)《Nursingstandard》雜志是從1996年開始組織倡導“循證護理”的第—個中心，總部設在英國約克大學澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中心是日前全球最大的推廣“循證護理”的機構。1998加拿大與英國共同創(chuàng)刊了雜志《Evidence-basedNursing》。二、循證護理的實施程序（五）應用證據(jù)如“是否是最佳的護理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護理人員有責任將結果及時在醫(yī)院內部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣。二、循證護理的實施程序（六）評價證據(jù)

在應用證據(jù)的同時，注意觀察其臨床效果，必要時開展進一步研究。三、循證護理的證據(jù)來源和分級（一）證據(jù)來源

1.系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價是針對某一具體臨床護理問題，系統(tǒng)全面地檢索文獻、按照科學標準篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計學處理和綜合分析，得出可靠的結論，用于指導護理實踐。三、循證護理的證據(jù)來源和分級（一）證據(jù)來源2.實踐指南實踐指南是以系統(tǒng)評價為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學會制定，具權威性和實踐指導意義。三、循證護理的證據(jù)來源和分級（一）證據(jù)來源3.概述性循證資源

概述性循證資源是由專家評估撰寫而成，包括問題性質、證據(jù)來源、評估標準、評估結果。三、循證護理的證據(jù)來源和分級（二）證據(jù)的分級循證護理中研究者通常將研究證據(jù)按其科學性和可靠程度分為以下5級：

1級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上設計嚴謹?shù)腞CT的系統(tǒng)評價。

2級：強有力的證據(jù)，來自于一份以上適當樣本量、設計合理的RCT。

3級：證據(jù)來自于非隨機但設計嚴謹?shù)脑囼灐?/p>

4級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設計的非實驗性研究。

5級：專家意見。教學小結評判性思維概述、構成、特點、應用臨床護理決策概述、步驟、影響因素、發(fā)展策略循證護理概述、實施程序、證據(jù)來源與分級課堂練習1.評判性思維的核心目的是A．診斷推理B．質疑反思C．臨床決策D．鑒別診斷E．演繹推理2.不屬于護士評判性思維核心認知技能的是A．解釋B．分析C．評估D．推論E．猜測課堂練習3.一般情況下，臨床護理決策首先提倡使用哪種決策模式A．病人決策模式B．護士決策模式C．共同決策模式D．醫(yī)生決策模式E．家屬決策模式4.臨床護理決策的步驟不包括A．明確問題B．分析猜測C．選擇方案D．實施方案E．評價反饋5.關于循證護理錯誤的是A.首先明確需要解決的問題B.收集相關證據(jù)很重要C.核心思想是接受現(xiàn)有的專業(yè)知識D.應該選擇及使用其中最有效的證據(jù)E.循證護理由六個步驟組成6.下列哪項不屬于循證護理的基本要素A．最佳證據(jù)