《精神醫(yī)學(xué)》全冊配套教學(xué)課件2

《精神醫(yī)學(xué)》全冊配套教學(xué)課件22023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙

Schizophreniaandotherpsychoticdisorder2023/1/312精神分裂癥和其他精神病性障礙定義表現(xiàn)為特征性的感知、思維、情感和行為的障礙以及精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能完好。多起病于青壯年，起病往往較為緩慢，一般病程遷延，反復(fù)發(fā)作或逐漸加重、惡化，部分患者可能發(fā)展衰退或精神殘疾。2023/1/313精神分裂癥和其他精神病性障礙什么是精神分裂癥內(nèi)部不協(xié)調(diào)：感知、思維、情感和行為外部不協(xié)調(diào)：與環(huán)境意識智能起?。耗挲g、進(jìn)展病程預(yù)后2023/1/314精神分裂癥和其他精神病性障礙命名演變Morel——demence

precoce

早發(fā)癡呆Kahlbaum——catatonia緊張癥Ewald

Hecker——

hebephrenia

青春癡呆Kraepelin——dementiapraecox早發(fā)癡呆（同一疾病的不同表現(xiàn)）Bleuler——schizophrenia精神分裂癥（Latin,fromGreekskhizein‘tosplit’+phren

‘mind’）2023/1/315精神分裂癥和其他精神病性障礙流行病學(xué)中國資料國外資料城鄉(xiāng)差別城市>農(nóng)村不明顯性別差異女>男1.6:1不明顯終身患病率1%1%2023/1/316精神分裂癥和其他精神病性障礙臨床表現(xiàn)感知覺障礙思維障礙認(rèn)知功能障礙心境障礙意志行為障礙自知力障礙陽性癥狀陰性癥狀認(rèn)知癥狀攻擊敵意焦慮抑郁2023/1/317精神分裂癥和其他精神病性障礙分型偏執(zhí)型，青春型，緊張型，單純型急性綜合征，慢性綜合征I型精神分裂癥，II型精神分裂癥陽性癥狀為主型，陰性癥狀為主型，混合型2023/1/318精神分裂癥和其他精神病性障礙常用分型單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其他未分化型undifferentiated精神分裂癥后抑郁postschizophreniadepression殘留型residual2023/1/319精神分裂癥和其他精神病性障礙單純型（simpletype）起病潛隱緩慢持續(xù)進(jìn)展思維：貧乏情感：淡漠意志行為：退縮、孤僻、活動極少一般無幻覺妄想療效、預(yù)后：差所占比例1~4%2023/1/3110精神分裂癥和其他精神病性障礙青春型（hebephrenictype）——瓦解型（disorganizedtype）起病急進(jìn)展快思維：破裂，零亂情感：不協(xié)調(diào)，膚淺，做作行為：幼稚，扮鬼臉。本能行為增加短期預(yù)后好易復(fù)發(fā)、易衰退所占比例12.5%2023/1/3111精神分裂癥和其他精神病性障礙緊張型（catatonictype）起病急發(fā)作性病程緊張性木僵緊張性興奮事后能回憶預(yù)后相對好所占比例11%2023/1/3112精神分裂癥和其他精神病性障礙偏執(zhí)型（paranoidtype）妄想型（delusionaltype）亞急性/慢性起病感知覺：幻覺，感知綜合障礙思維：妄想情感：受幻覺妄想影響行為：受幻覺妄想支配早期社會功能受損輕最常見，約1/22023/1/3113精神分裂癥和其他精神病性障礙陽性/陰性癥狀Jackson提出陽性癥狀繼發(fā)性腦脫抑制而產(chǎn)生的釋放現(xiàn)象精神功能的異?；蚩哼M(jìn)幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙反復(fù)的行為紊亂和失控陰性癥狀高級皮層功能的缺損精神功能的減退或缺少情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無愉快體驗、注意障礙2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙14I型/II型精神分裂癥I型II型起病相對急陽性癥狀為主病程進(jìn)展快或緩解病前、緩解后社會功能相對正常腦部CT無明顯異常神經(jīng)心理測驗無明顯異?？咕癫∷幆熜л^好可能病理機(jī)制為多巴胺系統(tǒng)功能異常起病潛隱陰性癥狀為主病程慢性衰退病前社會功能缺損時間長CT顯示腦室明顯擴(kuò)大神經(jīng)心理測驗提示認(rèn)知功能缺損藥物治療療效差可能病理機(jī)制是腦結(jié)構(gòu)改變2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙15Andreasen分型陽性癥狀為主型陰性癥狀為主型混合型2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙16陽性癥狀為主型明顯幻覺明顯妄想明顯的陽性形式思維障礙反復(fù)出現(xiàn)的離奇行為以上癥狀至少符合一項，陰性癥狀不明顯2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙17陰性癥狀為主型思維言語貧乏情感淡漠意志缺乏愉快感消失與社會隔離注意障礙以上癥狀至少符合2項，無明顯的陽性癥狀2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙18病程青壯年起病前驅(qū)期活動期殘留期2023/1/3119精神分裂癥和其他精神病性障礙前驅(qū)期注意減退動力和動機(jī)下降，精力缺乏抑郁焦慮易激惹睡眠障礙社交退縮角色功能受損猜疑其他：奇特的想法，古怪的行為等病程長短不一3種發(fā)展形式非特異性變化→特異性的精神病前癥狀→精神病特異性變化→對此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng)→精神病前哨綜合征→自動緩解2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙20不同時點YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙21前驅(qū)期模型1YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙22前驅(qū)期模型2YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙23前驅(qū)期模型3YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙24混合模型YungAR,McGorryPD.Thepredromalphaseoffirst-episodepsychosis:pastandcurrentconceptualizations.SchizophrBull,1996,22(2):353-370.

2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙25診斷CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)（2/9）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)感知——1思維——3（形式、內(nèi)容、邏輯）情感——1意志——1行為——1強(qiáng)制被動——22023/1/3126精神分裂癥和其他精神病性障礙1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落。單純型精神分裂癥另有規(guī)定。反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏；思維被插入、被撤走、被播散，思維中斷，或強(qiáng)制性思維；被動、被控制，或被洞悉體驗；原發(fā)性妄想（妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；情感倒錯、或明顯的情感淡漠緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為明顯的意志減退或缺乏2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙27其他標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交流。病程標(biāo)準(zhǔn)1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2）若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，以及精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙28與精神分裂癥相關(guān)的精神障礙癥狀、嚴(yán)重程度、排除標(biāo)準(zhǔn)符合，而病程不足1個月：分裂樣精神病既有典型的精神分裂癥癥狀，又有豐富的情感癥狀，病程幾乎同步：分裂情感性精神病只有妄想：偏執(zhí)性精神障礙2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙29診斷DSM-5癥狀（2/5）-一個月功能總病程至少6個月排除情感性障礙排除物質(zhì)所致/軀體疾病所致孤獨癥譜系障礙/兒童期交流障礙者，顯著的幻覺、妄想妄想幻覺言語紊亂（如，頻繁地離題或不連貫）明顯紊亂行為/緊張癥陰性癥狀（即，情感表達(dá)減少或動力缺乏）2023/1/3130精神分裂癥和其他精神病性障礙ICD-10有診斷意義的癥狀（1）思維插入、思維被撤走或思維廣播；明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；對患者的行為進(jìn)行跟蹤性評論，或彼此對患者加以討論的幻聽，或來源于身體某一部分的其他類型的聽幻覺；與文化不相稱，且根部不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天氣，或與另一世界的外來者進(jìn)行交流）；2023/1/3131ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點ICD-10有診斷意義的癥狀（2）伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺。思潮斷裂或無關(guān)的插入語，導(dǎo)致言語不連貫，或不中肯或詞語新作。緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、2023/1/3132ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點Schneiderfirstranksymptoms(FRS)VoicescommentingVoicesdiscussingorarguingAudiblethoughtThoughtinsertionThoughtwithdrawalThoughtbroadcastMadewillMadeactsMadeaffectSomaticpassivityDelusionalperception2023/1/3133精神分裂癥和其他精神病性障礙鑒別診斷腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙精神活性物質(zhì)所致精神障礙分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神障礙情感性精神障礙神經(jīng)癥性障礙急性應(yīng)激障礙人格障礙2023/1/3134精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與器質(zhì)性精神障礙相似點：器質(zhì)性精神障礙癥狀形形色色診斷思路：器質(zhì)性——功能性不同點認(rèn)知功能（定向、記憶），意識障礙（兩便失禁），神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征器質(zhì)性疾病依據(jù)（影像、EEG、腦脊液常規(guī)檢查及抗體檢測）年齡精神病性癥狀特點（癲癇患者思維黏滯）自知力病情演變2023/1/3135精神分裂癥和其他精神病性障礙軀體疾病所致精神障礙明確的軀體疾病病史精神癥狀與軀體癥狀消長平行常伴有意識障礙2023/1/3136精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與

精神活性物質(zhì)所致精神障礙相似點：幻覺、妄想等不同點：精神活性物質(zhì)使用史體格檢查及實驗室檢查有陽性發(fā)現(xiàn)病情演變2023/1/3137精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與

分裂情感性障礙相似點：都有精神分裂癥癥狀不同點：后者情感癥狀與分裂癥癥狀同時存在，同樣突出前者雖然可能有情感癥狀（如抑郁），時間短、程度輕，或繼發(fā)于精神癥狀，或病后抑郁。2023/1/3138精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與

偏執(zhí)型精神障礙相似點：妄想不同點：后者妄想系統(tǒng)、固定，與現(xiàn)實又一定聯(lián)系。情感行為無明顯衰退，內(nèi)在精神活動協(xié)調(diào)。2023/1/3139精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與躁狂癥精神分裂癥躁狂癥相似點個別癥狀興奮思維松散動作增多情緒高漲思維奔逸行為魯莽自知力多缺乏除輕躁狂外多缺乏不同點核心癥狀思維障礙內(nèi)部、外部不協(xié)調(diào)有感染力內(nèi)部協(xié)調(diào)病程慢性遷延慢性間歇性2023/1/3140精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與抑郁癥精神分裂癥抑郁癥相似點個別癥狀與外界交流減少思維遲緩行為減少不同點核心癥狀內(nèi)向性思維內(nèi)部、外部不協(xié)調(diào)心境低落為基調(diào)內(nèi)部協(xié)調(diào)自知力多缺乏多存在病程慢性遷延慢性間歇性2023/1/3141精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與神經(jīng)癥性障礙精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)癥性表現(xiàn)隨訪觀察對癥治療神經(jīng)癥性障礙嚴(yán)重或急性加劇時可表現(xiàn)激越抗拒治療病史耐心精神檢查隨訪觀察2023/1/3142精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與

急性應(yīng)激障礙相似點：精神運動性興奮或抑制不同點：后者有明確的應(yīng)激源，如應(yīng)激源消除，病程較短，預(yù)后良好2023/1/3143精神分裂癥和其他精神病性障礙精神分裂癥與

人格障礙相似點：行為怪異或格格不入不同點：后者自幼形成，一向如此。前者有相對分明的變化時點或階段，并伴其他精神癥狀2023/1/3144精神分裂癥和其他精神病性障礙病因遺傳生化腦結(jié)構(gòu)異常神經(jīng)發(fā)育異常神經(jīng)生理異常社會心理因素2023/1/3145精神分裂癥和其他精神病性障礙遺傳因素家系調(diào)查、雙生子研究、寄養(yǎng)子研究精神分裂癥親屬中精神病的患病率比普通人群高6.2倍精神分裂癥一級親屬中同患本病的危險性約是一般人群的10倍，二級親屬約是3倍?；蜓芯?023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙46神經(jīng)生化假說D2功能過度D1功能不足（額葉，可能與陰性癥狀有關(guān)）5-HT2功能過度（陰性癥狀）NE功能不足（意向活動減少）NE功能過高（偏執(zhí)癥狀）谷氨酸功能缺陷2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙47腦結(jié)構(gòu)異?？s小增大海馬旁海馬回杏仁體中縫背核丘腦左顳葉角胼胝體彎曲度尾狀核2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙48神經(jīng)發(fā)育異常病前存在輕微的多局灶或彌漫性的解剖變異產(chǎn)科并發(fā)癥胚胎期病毒感染2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙49預(yù)后20%一次急性發(fā)作后完全緩解反復(fù)急性發(fā)作，恢復(fù)良好急性起病后變慢性，可以間有急性發(fā)作緩慢起病，慢性病程自殺身亡（10%~15%）2023/1/3150精神分裂癥和其他精神病性障礙預(yù)后不良的相關(guān)因素疾病因素患者因素發(fā)病年齡輕緩慢起病病程長家族史陽性陰性癥狀男性單身性心理調(diào)節(jié)能力差病前人格不健全工作能力差社交隔離依次性差2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙51精神病治療前期/精神病未治療期（durationofuntreatedpsychosis,DUP）治療目標(biāo)急性期恢復(fù)期維持期2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙52急性期治療目標(biāo)緩解主要癥狀，爭取最佳預(yù)后為恢復(fù)社會功能、回歸社會做準(zhǔn)備預(yù)防自殺，防止危害社會的沖動行為降低不良反應(yīng)，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙53恢復(fù)期（鞏固期）治療目標(biāo)防止癥狀復(fù)燃，進(jìn)一步提高療效促進(jìn)恢復(fù)社會功能，回歸社會控制預(yù)防精神分裂癥后抑郁強(qiáng)迫預(yù)防自殺控制預(yù)防長期用藥不良反應(yīng)2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙54維持期治療目標(biāo)預(yù)防復(fù)發(fā)或病情惡化，進(jìn)一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復(fù)社會功能，回歸社會幫助應(yīng)對社會、軀體應(yīng)激2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙55治療藥物治療物理治療心理治療康復(fù)治療2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙56藥物治療原則盡早治療單一治療小劑量起，逐漸加量足量，足程評價療效和不良反應(yīng)2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙57分裂情感性障礙

(分裂情感性精神病，schizoaffectivepsychosis）同時存在同樣突出恢復(fù)相對好2023/1/3158精神分裂癥和其他精神病性障礙偏執(zhí)性精神障礙

(paranoidmentaldisorders)妄想系統(tǒng)固定有一定現(xiàn)實聯(lián)系情感、行為無明顯衰退2023/1/3159精神分裂癥和其他精神病性障礙急性短暫性精神病分裂樣精神病旅途精神病妄想陣發(fā)2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙60感應(yīng)性精神病

（Inducedpsychosis）精神疾病的至親：支配地位患者：從屬地位社會環(huán)境相對封閉妄想為主2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙61周期性精神病

（periodicpsychosis）青少年女性多見內(nèi)分泌失調(diào)，自主神經(jīng)癥狀精神癥狀不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，少數(shù)為抑制伴有輕度意識障礙的行為紊亂片斷幻覺、妄想與言語紊亂明顯的情感高漲或低落復(fù)寫癥狀每次不超過2周，6個月內(nèi)至少3次2023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙622023/1/31精神分裂癥和其他精神病性障礙63神經(jīng)癥復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科黃嘯

65焦慮障礙概念

焦慮是一種常見情緒人們在不同場合體驗不同程度的焦慮并會力圖預(yù)防引起焦慮的不利情況，積極去做減輕焦慮的活動，這是一種保護(hù)性反應(yīng)

當(dāng)焦慮的嚴(yán)重程度與客觀的時間或處境不相稱或持續(xù)時間過長則為病理性焦慮。臨床上稱為焦慮癥狀。66焦慮障礙分類300.00焦慮障礙，未注明300.01不伴場所恐怖的PD300.21伴場所恐怖的PD300.22場所恐怖，無PD史300.29特殊恐怖癥300.23SAD300.3OCD309.81PTSD308.3急性應(yīng)激障礙300.02GAD42.1恐懼癥（恐怖癥）

42.11場所恐懼

42.12社交恐懼

42.13特定的恐懼42.2焦慮癥

42.21PD42.22GAD42.3OCDF40恐怖性焦慮障礙

.0場所恐怖

.00不伴PD.01伴PD.1社交恐怖

.2特定的（孤立的）恐怖

.8其他恐怖性焦慮障礙

.9恐怖性焦慮障礙，未特定F41其他焦慮障礙

.0PD（間歇發(fā)作性焦慮）

.1GAD.2混合性焦慮和抑郁障礙

.3其它混合性焦慮障礙

.8其它特定的焦慮障礙

.9焦慮障礙，未特定DSM-IVCCMD-3ICD-1067焦慮障礙患病率68年患病率終身患病率中位數(shù)（IQR)中位數(shù)（IQR)焦慮障礙6.8（5.8-8.8）14.6（9.9-16.7）心境障礙4.9（3.6-6.8）10.7（9.8-15.8）沖動控制障礙1.3（0.7-1.7）4.3（3.1-5.7）物質(zhì)使用障礙1.3（0.8-2.6）7.8（4.8-9.6）任一障礙12.0（9.1-16.9）26.1（18.1-36.1）Kessleretal.WPsychiat,2007WMHS常見精神障礙的年患病率和終身患病率(％)WMHS：世界精神衛(wèi)生調(diào)查（WorldMentalHealthSurveys）69Wangetal.2005美國焦慮障礙的患病率(NCS-R)-18.1%2.70.88.76.83.113.50.80246810驚恐障礙場所恐懼特定恐懼社交恐懼廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙分離障礙年患病率（%）NCS-R：全美共病再次調(diào)查（NationalComorbiditySurveyReplication）中國四省焦慮障礙月患病率5.63%

（男4.06，女7.25）0.130.030.180.540.080.21.323.0300.71.42.12.83.5驚恐障礙場所恐懼社交恐懼特定恐懼強(qiáng)迫障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮焦慮障礙，NOS*月患病率（%）Phillips,Lancet，2009*NOS：ICD（國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)）中的縮略語，其他方面未特指（nototherwisespecified）71焦慮障礙疾病負(fù)擔(dān)72焦慮障礙是慢性病驚恐障礙：5年隨訪，痊愈率34％廣泛焦慮：5年隨訪，痊愈率18～35％社交恐懼：25年后，痊愈率50％特定恐懼：10-16年后，痊愈率50％強(qiáng)迫障礙：54-61％,呈持續(xù)病程創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：50％病程>2年73焦慮障礙的危險因素焦慮障礙家族史兒童期或青春期焦慮障礙病史，包括嚴(yán)重害羞、早年不良的教育方式應(yīng)激性生活事件或創(chuàng)傷事件，包括受虐待女性、未婚、離異、喪偶、低教育程度、失業(yè)、低收入共病精神障礙，尤其是抑郁癥74精神檢查病史體檢和實驗室檢查

癥狀發(fā)作特點癥狀發(fā)作過程癥狀發(fā)作誘因個人史家族史量表(診斷量表和癥狀量表)焦慮障礙的臨床評估

一般狀況：意識清楚，時間、地點、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接觸應(yīng)當(dāng)是主動合作的，日常生活表現(xiàn)正常認(rèn)知活動：包括感知覺、注意力、思維障礙、記憶力、智能。驚恐障礙患者不存在錯覺、幻覺；思維內(nèi)容和形式正常,邏輯清晰；記憶力、智能正常情感活動：精神性焦慮、緊張、擔(dān)心、害怕是核心癥狀?；颊咄ǔＶ鲃釉V說焦慮情緒，煩躁易怒?？砂橛袡z查時應(yīng)詢問焦慮情緒是持續(xù)性還是發(fā)作性的，是空閑時明顯，還是遇事忙碌時明顯，亦或整天焦慮無輕重之分意志與行為：意志沒有明顯改變，可能因為擔(dān)心病情發(fā)作而出現(xiàn)活動減少自知力：主動敘述病情，求治心切，自知力完整75焦慮障礙的診斷焦慮障礙是過度焦慮、恐懼、擔(dān)心、回避和強(qiáng)迫性儀式性動作等為主要特征的組合，達(dá)到損害功能或明顯苦惱的程度

>>>下列標(biāo)準(zhǔn)有助于把握焦慮障礙的診斷導(dǎo)致社會或人際交往功能的損害甚至喪失為了減輕焦慮而采取的回避行為影響了日?；顒影ǔ霈F(xiàn)有臨床意義的、難以解釋的軀體癥狀和/或強(qiáng)迫思維、行為，侵入性回憶等結(jié)合發(fā)生時的家庭、社會、文化、行為習(xí)慣等方面的背景考慮，其嚴(yán)重程度和/或持續(xù)時間超出通常所理解的范圍要點1134276焦慮障礙的主要特征診斷病程主要特征驚恐障礙≥3次/月或首次發(fā)作后持續(xù)焦慮1個月沒有任何明顯誘發(fā)因素的、無法預(yù)料的驚恐發(fā)作反復(fù)發(fā)生患者可主動回避預(yù)計會發(fā)生驚恐發(fā)作的場景焦慮的軀體癥狀嚴(yán)重，無法忍受廣泛性焦慮障礙≥6個月在多數(shù)日子里，幾乎每天都對很普通的事情或活動有無法控制的過度擔(dān)憂，常伴隨軀體癥狀，如頭痛或惡心無法忍受的不確定感社交焦慮障礙≥3個月過分或不現(xiàn)實地害怕社交或操作場合無法忍受的尷尬或別人的審視77概述臨床診斷和評估治療康復(fù)和預(yù)防廣泛性焦慮障礙共病與特殊人群78廣泛性焦慮障礙概述

廣泛性焦慮障礙是一種對日常生活事件或想法的持續(xù)的擔(dān)憂和焦慮的綜合征患者往往能夠認(rèn)識到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)?，但不能控制是一種慢性疾病，是最常見的一種焦慮障礙廣泛性焦慮障礙概述－流行病學(xué)患病率

普通人群年患病率為1.9%-5.1%

女性患者是男性的2倍

成年終生患病率4.1%-6.6%44-55歲年齡組比例最高

GAD在老年中最常見，患病率為10.2%

國內(nèi)目前尚缺乏GAD流行病學(xué)的確切數(shù)據(jù)80廣泛性焦慮障礙的臨床診斷和評估臨床表現(xiàn)及疾病特點診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類臨床評估常用評定量表5124鑒別診斷381廣泛性焦慮障礙的臨床表現(xiàn)1.擔(dān)憂

-往往沒有特定原因或明確對象

-涉及生活的各個方面，且難以控制2.軀體癥狀

-以疼痛和疲勞較為突出3.運動性不安

-搓手頓足或肢體震顫4.敏感性增高

-易激惹

-睡眠障礙，如入睡困難142382廣泛性焦慮障礙的疾病特點起病緩慢、慢性病程、反復(fù)發(fā)作、社會功能降低患者常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合性醫(yī)院，進(jìn)行過多的檢查和治療多數(shù)GAD合并其他情感障礙或焦慮障礙，稱為共病現(xiàn)象83廣泛性焦慮障礙的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異強(qiáng)調(diào)至少6個月病程癥狀描述最具體涉及兒童GADGAD屬于神經(jīng)癥病程至少6個月未提及兒童GAD范圍廣，包括焦慮性神經(jīng)癥、焦慮反應(yīng)和狀態(tài)病程僅要求至少數(shù)周涉及兒童GADDSM-IVCCMD-3ICD-10“均強(qiáng)調(diào)焦慮、對未來的恐懼、擔(dān)憂且為慢性病程”84CCMD-3中廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月1.排除軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；2.排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮要點癥狀標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：1.經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；2.經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安85廣泛性焦慮障礙－鑒別診斷抑郁障礙酒精和其他活性物質(zhì)戒斷精神分裂癥癡呆>>>從擔(dān)憂的持續(xù)性以及對象是否明確區(qū)分>>>從所致焦慮的原因進(jìn)行區(qū)分>>>生物學(xué)角度進(jìn)行區(qū)分>>>記憶功能和腦影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別軀體疾病其他焦慮障礙鑒別診斷>>>詢問病史，加以區(qū)分>>>相關(guān)實驗室和臨床檢查，加以區(qū)分86

評估目的廣泛性焦慮障礙－臨床評估

明確GAD的相關(guān)癥狀及嚴(yán)重程度掌握GAD癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間和病程特點了解癥狀對患者社會功能的影響探詢可能的心理、社會或軀體危險因素87廣泛性焦慮障礙－常用評估量表焦慮自評量表(SAS)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)貝克焦慮量表(BeckAnxietyInventory，BAI)狀態(tài)－特質(zhì)焦慮調(diào)查表(State-TraitAnxietyInventory，STAI)88Beck焦慮自評量表BAI量表

美國阿隆·貝克(AaronT．Beck)等

1985年編制

21個自評項目，4級評分評定受試者被多種焦慮癥狀煩擾程度適用于具有焦慮癥狀的成年人，比較準(zhǔn)確地反映主觀感受到的焦慮程度當(dāng)BSI≥45界限時，靈敏度(91.66％)

和特異性(91.25％)相對均衡89漢密爾頓焦慮量表HAMA由Hamilton于1959年編制。它是精神科臨床中常用的量表之一包括14個項目采用0～4分的5級評分法他評量表【項目和評定標(biāo)準(zhǔn)】HAMA所有項目采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：（0）為無癥狀；（1）輕；（2）中等；（3）重；（4）極重。

1．焦慮心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹。

2．緊張：緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安。

3．害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合。

4．失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感疲倦。

5．認(rèn)知功能：或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差。

6．抑郁心境：喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕。

7．肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。

8．感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。

9．心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏。

10．呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。

11．胃腸道癥狀主：吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。

12．生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽萎。

13．植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞起疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。

14．會談時行為表現(xiàn)：(1)一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白；(2)生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。

92廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范化程序符合廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）16-20小時/療程監(jiān)測：療效評估量表評定藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物:一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭二線選擇度洛西汀治療時告知患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時間、療程以及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮?類藥；有效無效繼續(xù)治療和監(jiān)測第二次干預(yù)監(jiān)測：用藥治療2周內(nèi)及4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每8-12周復(fù)查，以量表作為評估工具無效有效換用其他SSRIs，TCAs*有效繼續(xù)治療：最佳劑量治療6月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長期逐漸減量直至停藥聯(lián)合治療藥物治療＋心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI＋不典型抗精神病藥無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案無效繼續(xù)治療和監(jiān)測無效93全程治療

控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。藥物治療一般1-2周起效，嚴(yán)重者2-4周起效治療有效率與時間呈線性關(guān)系，改善50%治療時間為2-4周

6-8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物，也可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物維持期治療

至少2-6個月保持劑量復(fù)燃風(fēng)險較大密切監(jiān)測復(fù)燃的征象鞏固期治療

慢性，高復(fù)發(fā)性疾病維持治療至少12個月病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療密切監(jiān)測復(fù)發(fā)的征象，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，恢復(fù)原治療急性期治療94廣泛性焦慮障礙的康復(fù)與預(yù)防GAD不僅造成軀體和精神痛苦，而且嚴(yán)重?fù)p害患者社會功能，導(dǎo)致重大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)GAD的康復(fù)和治療至關(guān)重要教育專業(yè)化識別率參與度理解度4.加強(qiáng)社會對疾病的理解度，提供一定的社會資源和支持服務(wù)系統(tǒng)5.加強(qiáng)親屬的預(yù)防參與度，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全程治療加強(qiáng)健康教育，提供疾病信息2.加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊的介入，提供專業(yè)服務(wù)3.加強(qiáng)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師對GAD的識別，建立會診聯(lián)絡(luò)機(jī)制95概述臨床診斷和評估治療康復(fù)和預(yù)防驚恐障礙共病與特殊人群96驚恐障礙概述－定義

主要癥狀為瀕死感或失控感

>>>病人常體會到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼

>>>伴有很特異、很強(qiáng)烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作特點

>>>

突然發(fā)作的、不可預(yù)測的、強(qiáng)烈的驚恐體驗

>>>

一般歷時5～20分鐘

又稱急性焦慮障礙場所特異性

>>>置身于某些地方或處境，可能會誘發(fā)驚恐發(fā)作

>>>

這些處境或地方具有這樣的特征：即一旦患者驚恐發(fā)作，不易逃生，如獨自離家、排隊、過橋或乘坐交通工具等，曾名廣場恐懼癥97人群公共交通獨自在家商場堵車集會場所恐懼癥驚恐障礙概述－流行病學(xué)１

女性較男性常見發(fā)病平均約25歲

呈雙峰模式-第一個高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期15-24歲-第二個高峰出現(xiàn)于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點在65歲后起病者非常少見(0.1%)驚恐障礙概述－流行病學(xué)２1年患病率2.7%終生患病率4.7%患病率

30%-50%伴有場所恐懼癥狀1.5%成年人正罹患驚恐障礙2.1%成年人有驚恐障礙既往病史（Canada,2002）1000.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年１．*該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村及獨居均是危險因素２．國內(nèi)報告的數(shù)字均遠(yuǎn)低于多數(shù)國外報道，原因值得探討0.18%浙江2001調(diào)查年份地區(qū)患病率驚恐障礙概述－流行病學(xué)３備注國內(nèi)患病率數(shù)據(jù)101

生物學(xué)機(jī)制>>>神經(jīng)內(nèi)分泌異常

-乳酸鹽代謝異常

-腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功能失調(diào)

-苯二氮?類受體敏感性降低

-神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)>>>神經(jīng)解剖假說

-大腦杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參與PD發(fā)病>>>遺傳易感性和環(huán)境因素

認(rèn)知行為理論>>>特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應(yīng)驚恐障礙概述－病因病理機(jī)制102驚恐障礙的臨床診斷和評估臨床表現(xiàn)及疾病特點診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類臨床評估常用評定量表5124鑒別診斷3103呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實感喪失感覺異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干驚恐發(fā)作內(nèi)心緊張和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)迅速達(dá)高峰104驚恐障礙－臨床表現(xiàn)及疾病特點1.常見癥狀

-驚恐發(fā)作

-預(yù)期焦慮

-求助和回避2.病程

-有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解

-病期超過6個月者易進(jìn)入慢性波動病程3.伴有抑郁

-驚恐障礙患者常伴抑郁癥狀

-約半數(shù)以上患者合并抑郁癥

-約7%的患者有自殺未遂史4.伴或不伴廣場恐懼

-不伴廣場恐怖的患者治療效果較好

-繼發(fā)廣場恐怖癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳1423105診斷要點……一個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月……要點癥狀標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙[F41.0]，需符合下列4項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，不可預(yù)測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶CCMD-3中驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)驚恐障礙-鑒別診斷軀體疾病所致焦慮>>>癲癇>>>心臟病發(fā)作>>>嗜鉻細(xì)胞瘤>>>甲亢>>>

自發(fā)性低血糖癥>>>

物質(zhì)或酒精濫用/戒斷其它焦慮相關(guān)障礙其它精神障礙107驚恐障礙－常用量表患者自評問卷>>>ZUNG焦慮自評量表（SAS）專業(yè)人員評定的量表>>>

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）>>>PDSS（驚恐障礙嚴(yán)重度量表，PanicDisorderSeverityScale）

>>>

PASS（驚恐相關(guān)癥狀量表,Panic-AssociateSymptomScale）108PDSS和PASS量表PDSS量表PASS量表

評定時間范圍一般為1個月(也可以自行規(guī)定)。約需10-15分鐘時間由醫(yī)生來評定的量表；包括7個條目，每個條目分5級評分：

0=沒有；4=極度的、彌散的、近乎持續(xù)的癥狀，殘疾/失能總分是7個條目的得分相加后的平均值，得分范圍是0-4。痊愈常定義為患者驚恐發(fā)作基本上消失（PDSS≤3，每一項評分≤1）

是一個臨床醫(yī)生用評定量表，用來評估DSM-IV中所定義的驚恐障礙的核心癥狀；量表包括5個核心癥狀：情景性驚恐發(fā)作、自發(fā)的驚恐發(fā)作、有限癥狀的發(fā)作、預(yù)期性焦慮和恐懼性回避以9個條目來評估，分別評定上述核心癥狀的頻度和強(qiáng)度；量表原作者測試了1168例診斷為驚恐障礙的患者，其得分呈正態(tài)分布。具有較好的重復(fù)信度和治療效度。國內(nèi)尚無常模109驚恐障礙治療規(guī)范化程序繼續(xù)治療定期評價療效*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時間至少需要2~3個月

符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

心理治療：

認(rèn)知行為治療（每周1次，持續(xù)4個月；

定期評價療效）

藥物治療：

根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物

?

一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）

?

二線選擇氯米帕明

治療時告知患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時間、療程以及合并用藥；

急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥；

無效

有效

有效

繼續(xù)以有效劑量治療6個月-1年*

無效

?

換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥物治療

無效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

110概述臨床診斷和評估治療康復(fù)和預(yù)防社交焦慮障礙共病與特殊人群社交焦慮障礙的概述又稱社交恐懼癥（socialphobia）是焦慮障礙的一個重要亞型其主要癥狀是患者害怕受到注視患者社會功能受到嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)界對這一問題還缺乏足夠的認(rèn)識112患病率社交焦慮障礙的概述－流行病學(xué)自發(fā)緩解的可能性很小，只有1/4的患者隨年齡的增長而緩解對患者成長發(fā)育可能帶來較大影響起病年齡(13-24歲)平均20歲左右平均病程20年患病率是8%左右，屬于公共衛(wèi)生問題發(fā)病率性別無差異社交焦慮障礙的概述－亞型廣泛性社交焦慮非廣泛性社交焦慮單純的社交場合操作性焦慮

廣泛性社交焦慮同時存在多種情景社交焦慮障礙的概述－后果加重共病的軀體疾病生活質(zhì)量下降社會功能受到影響成為多種軀體疾病發(fā)生的危險因素2/3的病人是獨身、離婚或喪偶70％的病人生活在低社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)1/2的病人未能高中畢業(yè)1/5的病人接受救濟(jì)左邊4種現(xiàn)象更為嚴(yán)重該障礙持續(xù)存在很少自然緩解就診率低社交焦慮障礙的概述－現(xiàn)實后果焦躁不安對外界環(huán)境冷漠過量吸煙精神萎靡不振酗酒一天到晚呆在家社交焦慮障礙的臨床診斷和評估臨床表現(xiàn)及疾病特點診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類臨床評估常用評定量表5124鑒別診斷3117社交焦慮障礙－臨床表現(xiàn)及疾病特點1.臨床表現(xiàn)多樣

-輕者與人交往時靦腆、害羞、不自然、緊張

-顯著者表現(xiàn)為操作性社交恐懼，害怕被人審視，害怕做出令人尷尬的行為

-極端情形下導(dǎo)致社會隔離2.恐懼對象

-異性

-上司

-其他3.伴發(fā)癥狀

-自我評價低

-害怕被批評

-臉紅、手抖、惡心、尿急等4.亞型

-廣泛性社交焦慮障礙

-非廣泛性社交焦慮障礙1423社交焦慮障礙－主要癥狀核心癥狀害怕受到注視>>>害怕見陌生人

>>>

害怕見上司

>>>

害怕上公共衛(wèi)生間

>>>

害怕在大眾面前講話

>>>

害怕在別人注視下進(jìn)餐

>>>

嚴(yán)重者甚至不敢出門CCMD-3的診斷要點發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理或不必要，但無法控制對恐懼情景和實物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱要點11342社交焦慮障礙－鑒別診斷與正常焦慮的鑒別與抑郁障礙的鑒別與其它類型焦慮障礙的鑒別與癲癇復(fù)雜部分發(fā)作的鑒別與焦慮型人格及焦慮型人格障礙的鑒別社交焦慮障礙的評估量表Liebowitz社交焦慮量表(LiebowitzsSocialAnxietyScale，LSAS)>>>用4級評分法對11項社交情景（如與權(quán)威人士交談）及13項操作情景（如在有人注視下工作）下的恐懼和回避進(jìn)行評估兒童社交焦慮量表(SocialAnxietyScaleforChildren，SASC)>>>由兩個因子組成：害怕否定評價、社交回避及苦惱Liebowitz社交焦慮量表(LSAS)分界值：總分≥38評分標(biāo)準(zhǔn)害怕/焦慮0=無1=輕度2=中度3=嚴(yán)重回避0=從未（0%）1=偶爾（1-33%）2=經(jīng)常（34-66%）3=總是（67-100%）評分標(biāo)準(zhǔn)害怕/焦慮0=無1=輕度2=中度3=嚴(yán)重回避0=從未（0%）1=偶爾（1-33%）2=經(jīng)常（34-66%）3=總是（67-100%）1.公眾場合打電話13.在公共衛(wèi)生間小便2.參加小組活動14.進(jìn)入已有人就座的房間3.公眾場合吃東西15.成為關(guān)注的中心4.公眾場合與人共飲16.在會議上發(fā)言5.與重要人物談話17.參加測試6.在聽眾前表演、演示或演講18.對不太熟悉的人表達(dá)不同的觀點和看法7.參加聚會19.與不太熟悉的人目光對視8.在有人注視下工作20.在小組中匯報9.被人注視下寫作21.試著搭識某人10.與不太熟悉的人打電話22.去商店退貨11.與不太熟悉的人交談23.組織聚會12.與陌生人會面24.拒絕推銷員的強(qiáng)制推銷25.對病人來說，最重要的境遇：

A______________

B______________

C______________兒童社交焦慮量表(SASC)分界值：總分≥8請指出每句話對你的適用程度。（1.從不是這樣

2.有時候這樣

3.一直這樣）1.我害怕在別的孩子面前做沒做過的事情1232.我擔(dān)心被人取笑1233.我周圍都是我不認(rèn)識的小朋友時，我覺得害羞1234.我和小伙伴一起時很少說話1235.我擔(dān)心其它孩子會怎樣看待我1236.我覺得小朋友們?nèi)⌒ξ?237.我和陌生的小朋友說話時感到緊張1238.我擔(dān)心其他孩子會怎樣說我1239.我只同我很熟悉的小朋友說話12310.我擔(dān)心別的小朋友會不喜歡我123社交焦慮障礙治療的規(guī)范化程序

符合社交焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

給予支持性治療；

告訴患者治療選擇；

結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

藥物治療：

根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物

?

一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮(SFDA批準(zhǔn)適應(yīng)證)

?

二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊

(FDA或歐洲國家批準(zhǔn)的適應(yīng)證)

?

其他藥物:米帕明或氯咪帕明,曲唑酮,普萘洛爾等

必要時,治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2－4周）

有效

有效

無效

無效

有效

?

判斷藥物依從性

?

重新討論診斷

?

有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案

心理治療：

?

個別心理治療（認(rèn)知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）

?

團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治療、團(tuán)體咨客中心治療）

無效

繼續(xù)治療

定期評價療效

急性期治療12周,達(dá)到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、無明顯副作用

繼續(xù)鞏固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持劑量（至少一年）。

?

換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

?

聯(lián)合心理治療和藥物治療

125焦慮障礙的主要特征診斷病程主要特征驚恐障礙≥3次/月或首次發(fā)作后持續(xù)焦慮1個月沒有任何明顯誘發(fā)因素的、無法預(yù)料的驚恐發(fā)作反復(fù)發(fā)生患者可主動回避預(yù)計會發(fā)生驚恐發(fā)作的場景焦慮的軀體癥狀嚴(yán)重，無法忍受廣泛性焦慮障礙≥6個月在多數(shù)日子里，幾乎每天都對很普通的事情或活動有無法控制的過度擔(dān)憂，常伴隨軀體癥狀，如頭痛或惡心無法忍受的不確定感社交焦慮障礙≥3個月過分或不現(xiàn)實地害怕社交或操作場合無法忍受的尷尬或別人的審視126焦慮障礙就診途徑中國焦慮障礙就診途徑調(diào)研研究目的了解綜合醫(yī)院門診就診者中焦慮障礙的患病率和診斷分布研究性質(zhì)：流行病學(xué)斷面調(diào)查研究中心：5個城市，3家醫(yī)院/城市調(diào)查科室：神經(jīng)科、消化科、心血管和婦科研究例數(shù):8000例534例/醫(yī)院，134例/科研究持續(xù)時間：1個月何燕玲等，中華內(nèi)科雜志2009128各科室篩查和訪談納入情況科室有效例數(shù)（n）篩查陽性（%）診斷訪談（%）占實際總訪談人數(shù)比例神經(jīng)2,23550.561.228.7消化1,99553.163.627.4心血管2,12340.161.521.3婦科2,07352.351.122.6缺失6141.0--------合計8,48749.258.9100.0何燕玲等，中華內(nèi)科雜志2009129接受精神科訪談?wù)叩木驮\意向（n=2,456）就診意愿總例數(shù)（N1）愿意例數(shù)（N2）

百分比（N2/N1）心理咨詢科就診2,3491,43561%精神科?？崎T診2,36184936%服用藥物治療2,3471,32356%何燕玲等，中華內(nèi)科雜志2009130中國焦慮障礙診治現(xiàn)狀131中國焦慮障礙防治現(xiàn)狀調(diào)研配合指南編寫，進(jìn)行的一項調(diào)查吳文源、季建林牽頭設(shè)計問卷CACG組成員所在單位醫(yī)院，全部來自16所城市的20所三甲醫(yī)院，共有569名醫(yī)生參加調(diào)查?？漆t(yī)院270名，綜合醫(yī)院299名年齡跨度為22-75歲，男女比例接近1：1精神/心理/心身科133名其他科室166名132對焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師?？漆t(yī)院?？漆t(yī)師綜合醫(yī)院非專科醫(yī)師十分明確68.9%44.2%12.0%基本明確30.4%53.6%39.5%大概知道0.7%2.2%40.7%不知道0.0%0.0%7.2%不同科室醫(yī)師焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)明確程度（由于P=0.000，不同背景的醫(yī)生選擇有顯著差異）住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師十分明確34.3%41.5%40.3%50.6%基本明確52.1%43.5%44.0%30.8%大概知道11.4%14.0%13.4%14.3%不知道2.1%1.0%2.2%4.4%不同職稱醫(yī)師焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)明確程度（由于P=0.145，不同職稱的醫(yī)生選擇沒有顯著差異）133綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師?？漆t(yī)院專科醫(yī)師綜合醫(yī)院非?？漆t(yī)師十分明確54.8%35.2%8.4%基本明確40.7%58.0%22.2%大概知道3.7%6.0%38.3%不知道0.7%0.8%31.1%不同科室醫(yī)師焦慮亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)明確程度（由于P=0.000，不同背景的醫(yī)生選擇有顯著差異）134焦慮障礙的治療率低是全球性問題>>>

中國的治療率更低>>>合適治療率更低提高治療率是當(dāng)務(wù)之急135焦慮障礙的治療

治療目標(biāo)提高臨床治愈率，臨床癥狀完全消失，社會功能恢復(fù)加強(qiáng)長期隨訪，減少焦慮障礙復(fù)發(fā)率改善預(yù)后，減少社會功能缺損136焦慮障礙的藥物治療治療原則-1診斷確切。根據(jù)不同亞型和臨床特點選擇用藥考慮患者合并軀體疾病狀況、藥物相互作用、藥物耐受性、有無合并癥，因人而異個體化合理用藥特殊關(guān)注妊娠和哺乳期間用藥治療苯二氮卓類藥物應(yīng)用時注意導(dǎo)致依賴137焦慮障礙的藥物治療治療原則-2單一用藥，足量、足療程；可用兩種不同作用機(jī)制抗焦慮藥物，一般不主張兩種以上抗焦慮藥物治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)處理治療前向患者及家人告知藥物性質(zhì)、作用、不良反應(yīng)及對策使用非經(jīng)典抗精神病藥時，最好和一線抗抑郁藥合并使用，同時權(quán)衡副反應(yīng)及早期治療療效138焦慮障礙的藥物治療治療策略系統(tǒng)治療包括教育、潛在合并癥的檢查，無論是藥物治療或心理治療，應(yīng)有充分監(jiān)控和療程，能改善轉(zhuǎn)歸僅診斷焦慮癥狀者，焦慮癥狀消失即可停用藥物不同亞型焦慮障礙治療療程需要時間不盡一致，建議長期治療約12－24月，個別亞型（GAD）需終身治療藥物治療應(yīng)低劑量開始，1－2周后藥物加量，4－6周后達(dá)到推薦劑量139焦慮障礙的藥物治療治療藥物

抗焦慮藥物

>>>

苯二氮卓類藥物

>>>5-HT1A受體部分激動劑有抗焦慮作用的藥物

>>>

選擇性5－HT再攝取抑制劑(SSRIs)

>>>5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)

>>>

去甲腎上腺素及特異性5－HT能抗抑郁藥(NaSSAs)

>>>

三環(huán)類和雜環(huán)類藥(TCAs)

>>>單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

>>>可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs)140大腦皮質(zhì)

大腦邊緣系統(tǒng)焦慮形成和傳達(dá)的部位抗焦慮作用催眠鎮(zhèn)靜作用(嗜睡)肌肉松弛作用(步態(tài)不穩(wěn)、無力感）抗驚厥作用麻醉增強(qiáng)作用（與酒精的相互作用）依賴性的形成

苯二氮卓類藥物

刺激BZ/GABA復(fù)合受體

大腦邊緣系統(tǒng).大腦皮質(zhì)

GABA神經(jīng)系統(tǒng)的亢進(jìn)（1）苯二氮卓類藥物

治療藥物141不良反應(yīng)

>>>中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、記憶力減退、轉(zhuǎn)躁

>>>心血管：體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)阻滯

>>>

抗膽堿能：口干、視物模糊、便秘、排尿困難（2）三環(huán)類和雜環(huán)類藥物治療藥物禁忌癥

>>>嚴(yán)重心、肝、腎病

>>>

癲癇

>>>急性窄角型青光眼、12歲以下兒童、孕婦、前列腺肥大者慎用

>>>TCAs過敏者

>>>

禁與MAOIs聯(lián)用142治療藥物StahlSM,EssentialPsychopharmacology,2000（3）SSRI－－受體作用機(jī)制不同，副反應(yīng)相同或不同適應(yīng)癥疾病廣泛性焦慮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交焦慮癥強(qiáng)迫癥驚恐障礙抑郁障礙帕羅西汀氟伏沙明

氟西汀

舍曲林西酞普蘭文拉法新

米氮平

*該適應(yīng)癥在中國已被批準(zhǔn)AutonaJ.Wagsteff,SasanM.Cheer,AnnaJ,Mathesonetal.Paroxetineanupdateofitsuseinpsychiotnydisordersinadults,Drug2002;62(4):655-703**************144適用心理治療的幾種情況有明顯的心理社會應(yīng)激源導(dǎo)致焦慮的證據(jù)患者自愿或堅決排斥軀體治療者有明顯藥物的使用禁忌145焦慮障礙的心理治療指臨床醫(yī)師通過言語或非言語交談建立起與患者的良好醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的知識指導(dǎo)和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習(xí)慣、情緒障礙、認(rèn)知偏見，以及適應(yīng)問題。主要方法原則

行為治療認(rèn)知治療精神動力學(xué)治療生物反饋概念

處理焦慮癥狀恐懼/恐懼障礙：放松+暴露改變不恰當(dāng)?shù)慕箲]認(rèn)知

學(xué)會耐心、小心和細(xì)心地“透過癥狀表象來了解患者的真實內(nèi)心體驗或沖突”146認(rèn)知行為治療vs安慰劑有效率比較******4.22.32.53.14.28.112.2051015焦慮障礙總計廣泛性焦慮障礙驚恐障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交恐懼急性應(yīng)激強(qiáng)迫癥ORHoffmanetal,

2008強(qiáng)迫癥

（OBSESSIVE-COMPULSIVEDISORDER）患病率（國外0.05~0.23%，國內(nèi)0.03%）發(fā)病機(jī)制

易患因素促發(fā)因素維持因素強(qiáng)迫癥

（OBSESSIVE-COMPULSIVEDISORDER）臨床表現(xiàn)

OBSESSIVECOMPULSIVEOTHERS強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫行為及儀式動作焦慮強(qiáng)迫表象強(qiáng)迫緩慢抑郁強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫性人格強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫沖動強(qiáng)迫恐懼強(qiáng)迫癥

（OBSESSIVE-COMPULSIVEDISORDER）診斷（CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)）鑒別診斷

精神分裂癥有內(nèi)在快感的過度重復(fù)行為（病理性偷竊、拔毛）治療

目標(biāo)不是治愈OCD，而是控制癥狀

軀體形式障礙

（SOMATOFORMDISORDER）軀體化障礙（SOMATIZATIONDISORDER）疑病癥(HYPOCHONDRIASIS)軀體化障礙

（SOMATIZATIONDISORDER）美國社區(qū)調(diào)查軀體化障礙終身患病率0.2-2%國內(nèi)綜合醫(yī)院，采用軀體形式障礙篩選表和軀體障礙評定表，檢查內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科門診患者3346例，軀體形式障礙估計率18.2%另一項研究，綜合醫(yī)院門診患者中，2.7%為軀體化障礙軀體化障礙

（SOMATIZATIONDISORDER）臨床表現(xiàn)

一種或多種軀體癥狀體檢和實驗室檢查無法完全解釋癥狀嚴(yán)重并持續(xù)存在反復(fù)求醫(yī)并社會功能受損常否認(rèn)與心理因素有關(guān)診斷（CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)）

軀體化障礙

（SOMATIZATIONDISORDER）鑒別診斷

軀體疾病、抑郁癥的軀體癥狀、精神分裂癥的疑病妄想治療

1.排除潛在的軀體疾病

2.承認(rèn)問題的真實性并給予治療

3.尋找并解決問題持續(xù)的因素

4.輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞刹“Y

（HYPOCHONDRIASIS）患病率（國外門診3~13%）臨床表現(xiàn)

一種嚴(yán)重疾病的先占觀念焦慮表現(xiàn)

（軀體癥狀和主觀感受）過分關(guān)注軀體情況行為改變

（回避或反復(fù)就醫(yī)）疑病癥

（HYPOCHONDRIASIS）診斷（CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)）鑒別診斷對軀體情況正常擔(dān)心抑郁患者的疑病精神分裂癥的疑病妄想其他治療癥狀頑固、難以治療

癔癥（HYSTERIA）名稱的爭論CCMD-3;DSM-IV;ICD-10患病率（國外3~5%）危險因素

精神因素心情、創(chuàng)傷事件等人格因素表演性人格遺傳因素社會文化因素文化程度、社會開放程度

癔癥（HYSTERIA）臨床表現(xiàn)

●解離性障礙定義

表現(xiàn)各種各樣、五花八門特殊表現(xiàn)形式有：

童樣癡呆、Ganser綜合癥、假性癡呆、遺忘癥、神游癥、多重人格癔癥（HYSTERIA）●轉(zhuǎn)換性障礙定義

各種形式的軀體表現(xiàn)不符合神經(jīng)解剖特點無法用體檢和實驗室檢查來解釋鑒別診斷治療謝謝復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生系中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科黃嘯人格障礙人格（personality）

性格、氣質(zhì)、才能、興趣、愛好、智能的總和是一個人區(qū)別于另一個人的標(biāo)志對現(xiàn)實生活的態(tài)度、意志行為的方式和情緒反應(yīng)狀態(tài)等方面以性格（character）為核心并包括了其先天素質(zhì)或與社會環(huán)境的慣性模式和諧的人格人---自我人------他人人------社會人-------自然一個人除非在生命的每一時刻都敢于傾聽自己，傾聽她自己的自我，否則他不可能明智地選擇生活-------馬斯洛人---自我人------他人人------社會人-------自然人格障礙難以精確規(guī)定Schneider概括為“害人害己”，病態(tài)人格人格特質(zhì)招致嚴(yán)重的適應(yīng)不良和顯著的功能障礙是否為精神疾?。繗v來有爭論人格障礙定義早年開始，逐漸形成的恒定、持久、頑固且不易糾正的顯著偏離常態(tài)的人格形成了一貫的異常行為模式，多數(shù)持續(xù)至成年或終生。顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式影響社會功能和職業(yè)功能對社會適應(yīng)不良，病人感到痛苦。

在診斷人格障礙時必須嚴(yán)謹(jǐn)，切勿將某些輕微性格缺陷或“怪癖”的人輕率下診斷，以避免將人格障礙擴(kuò)大化。由于其他疾病導(dǎo)致的人格特征明顯偏離，過去診斷為“繼發(fā)性人格障礙”，現(xiàn)改稱為“人格改變”?；疾÷?/p>

國外發(fā)達(dá)國家為2%~10%之間。中國7個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為0.10‰?，F(xiàn)代兩個權(quán)威性心理病理學(xué)分類系統(tǒng)：國際疾病分類系統(tǒng)，ICD-10（InternationalClassificationofDiseases）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊，DSM-Ⅳ（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders）軸Ⅰ.臨床綜合征軸Ⅱ.人格障礙軸Ⅲ.軀體情況軸Ⅳ.心理社會與環(huán)境問題軸Ⅴ.全面功能評估病因和發(fā)病機(jī)制

1.遺傳因素與腦發(fā)育因素2.童年期精神創(chuàng)傷和不合理教養(yǎng)3.社會文化因素特點1.一般始于青春期。2.最主要的行為特征是紊亂不定的心理特點和難以相處的人際關(guān)系。3.將遇到的困難都?xì)w咎于命運或別人的過錯。4.認(rèn)為自己對別人無任何責(zé)任。特點5.他們固有的觀點不受周圍環(huán)境的改變而改變。6.行為后果常傷及別人，危害社會，而自己卻若無其事。7.總是由別人的埋怨引發(fā)使他們的不良行為得以暴露，自己并不感到病痛。診斷與鑒別診斷一．CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：個人的內(nèi)心體驗與行為特征在整體上與其文化所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定、長期并至少有下列1項：(1)認(rèn)知的異常偏離

(2)情感的異常偏離

(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離

(4)人際關(guān)系的異常偏離。診斷與鑒別診斷CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人感到痛苦或社會適應(yīng)不良。

3.病程標(biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。

4.排除