血透通路定稿

血透通路陳麗萌劉炳巖內(nèi)容1.常見血透通路的種類和選擇原則2.通路的建立：

內(nèi)瘺人工血管腎靜脈置管3.小結(jié)血液透析（HD）溶質(zhì)清除效能、水清除效能、生物相容性、血室容積血透通路長期通路

DAVF

GAVF

中心靜脈長期置管臨時(shí)通路

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈股靜脈血透通路選擇基本原則DOQI2006選擇順序：指南2.1腕部內(nèi)瘺→肘部內(nèi)瘺→前臂移植物內(nèi)瘺→上臂移植物內(nèi)瘺→胸壁或下肢內(nèi)瘺關(guān)于導(dǎo)管指南2.1.3：盡量避免長期插管，僅用于長期通路的過渡指南2.4.1：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。盡量不用鎖骨下靜脈內(nèi)瘺移植物帶cuff導(dǎo)管無cuff導(dǎo)管住院2.94.06.28.8細(xì)菌培養(yǎng)（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血癥0.10.21.52.4不同通路類型感染發(fā)生率（事件/100患者天）AVFPTFE移植物帶Cuff導(dǎo)管中位生存期5年2-3年18月1年累積通暢率75-80%70%50-60%2年累積通暢率70-75%50-60%35-45%5年累積通暢率50%表2不同通路類型轉(zhuǎn)歸通路類型與患者預(yù)后—HEMOStudy(1)AVF;(2)AVF→catheter;(3)catheter→AVF(4)catheterAllon

M,etal.AmJKidneyDis,2006;47:469–77.導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防策略血管保護(hù)：避免PICC或鎖骨下置管AVF不與CVC、起搏器等同側(cè)建立AVF

first指南1.3：透析開始前，患者備好永久通路指南

1.4：有中心靜脈置管或放置起搏器史的患者制作HD長期通路前應(yīng)評估中心靜脈血管通路的建立及并發(fā)癥處理1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2.人工血管3.深靜脈置管：臨時(shí)

長期血管通路的建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一、AVF血管選擇原則

㈠先上肢后下肢：

㈡先遠(yuǎn)端后近端：

㈢先非貫用側(cè)后貫用側(cè)：

㈣先橈側(cè)后尺側(cè)：橈側(cè)的橈動(dòng)脈與頭靜脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺

㈤先自身血管后移植血管：國外采用人造血管較多

㈥先易后難：常見并發(fā)癥急性并發(fā)癥——手術(shù)相關(guān)慢性并發(fā)癥——失敗原因?qū)Ч軗p傷：血?dú)庑?、血腫、大出血、誤穿動(dòng)脈、血管撕裂、插管失??；脫出；迷走反射；心律失常導(dǎo)管相關(guān)性感染；導(dǎo)管功能不良（貼壁、導(dǎo)管內(nèi)血栓、導(dǎo)管外血栓、纖維蛋白鞘、中心靜脈狹窄）內(nèi)瘺竊血綜合征、腫脹手綜合征、成熟不能、心衰、損傷（神經(jīng)、大出血、漏血或急性血栓形成）、血栓形成、狹窄、動(dòng)脈瘤、感染、重點(diǎn)建立操作：防勝于治正確使用、統(tǒng)籌規(guī)劃、正確治療、及時(shí)更換內(nèi)瘺感染診斷：1）局部紅腫壓痛，2）局部膿腫引流或穿刺培養(yǎng)陽性內(nèi)瘺感染的治療AVF：指南5.7：自體AVF感染少見，按照SBE給予6周抗感染治療，為防止感染性栓塞應(yīng)當(dāng)行內(nèi)瘺手術(shù)切除移植血管內(nèi)瘺：抗生素+手術(shù)切除指南6.9AVG感染的治療6.9.1初始抗菌治療應(yīng)覆蓋G+和G-6.9.1.1后續(xù)抗菌治療根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果6.9.1.2切除與引流可能有效6.9.2AVG感染擴(kuò)散應(yīng)在合適的抗菌治療同時(shí)，切除感染的移植物切除指征：堵塞；耐藥菌感染；整條皮下隧道感染；抗感染反應(yīng)差或停藥復(fù)發(fā)通路感染的預(yù)防置入技術(shù)、護(hù)理使用、日常監(jiān)測、病人教育、通路種類選擇指南13：病人/工作人員教育、調(diào)查評價(jià)指南14：穿刺前皮膚準(zhǔn)備：嚴(yán)格無菌操作指南15：透析過程的導(dǎo)管護(hù)理和操作規(guī)程預(yù)防性使用抗生素、含抗生素/硝酸銀材質(zhì)的導(dǎo)管、預(yù)防性抗生素沖管效果不肯定動(dòng)靜脈移植物

LoopForearmGraft,VenousPreparation“BankedGraft”Stage1CephalicV.OccludedPrimaryVenousOutflowGAVF的常見并發(fā)癥1、血栓形成2、感染：3、動(dòng)脈瘤：4、血清性水腫：主要發(fā)生于入造血管移植，

移植血管周圍彌漫性腫脹，術(shù)后1－3天始出現(xiàn)/持續(xù)3－6周消退，處理：在術(shù)后盡量抬高術(shù)側(cè)肢體

可采用紅外線燈照射術(shù)后1周內(nèi)無肝素或低分子肝素透析5、充血性心力衰竭：6、其它：DAVF的常見并發(fā)癥

竊血綜合征、血管瘤祥擴(kuò)張、

血流量不足及心內(nèi)膜炎等GAVF的常見并發(fā)癥：

1、血栓形成：

早期血栓形成:術(shù)后1月/3個(gè)月內(nèi)

晚期血栓形成:術(shù)后1月以上或開始穿刺作常規(guī)透析后

2晚期血栓形成的原因:

靜脈內(nèi)容增生，多發(fā)生于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，其次是由穿刺使用不當(dāng)引起，DAVF的常見并發(fā)癥1、血栓形成：2、DAVF瘤樣擴(kuò)張和真假性動(dòng)脈瘤形成3、血流量不足4、竊血綜合征5、感染6、內(nèi)膜炎7、腫脹手綜合征（swollenhandsyndrome）1、血栓形成：DAVF失功的主要原因(1)早期血栓形成：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

①手術(shù)技術(shù)原因：

②解剖學(xué)原因:

③原發(fā)?。禾悄虿、苋硪蛩?低血壓，血流速度減慢；高凝狀態(tài)未糾正傷口滲血使用止血藥物不當(dāng)⑵晚期血栓形成：術(shù)后24小時(shí)后發(fā)生的血栓形成①DAVF使用不當(dāng):同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺

拔針后壓迫止血用力及時(shí)間過長

在DAVF側(cè)測量血壓抽血、輸液②低血壓狀態(tài):③血紅蛋白、血球容積及血粘度升高；④感染引起的血栓性靜脈炎⑤靜脈內(nèi)膜增生

深靜脈置管BilateralTotalSubclavianVeinOcclusion?

PredictionofDialysisDependency?

AvoidSubclavian–UseIJ?InsertionTechniques-UseofUltrasound?Low-doseCoumadin(?)?RoleofA-VAccessSurveillance?AnticipateneedforSurgicalRevision?Planrevisionthatpermitsimmediateuse?TimelyResuscitationofGraftThrombosis?

Consider“BankedGraft”STRATEGIESFORAVOIDINGCOMPLICATIONSOFCENTRALVENOUSDIALYSISACCESSIntra-OperativeUltrasoundRNeck-LongitudinalIJAVaPl12F.CatheterMulti-side-holetipLifeSite

?深靜脈插管的常見并發(fā)癥和規(guī)避1.穿刺急性并發(fā)癥2.導(dǎo)管相關(guān)性感染3.導(dǎo)管功能不良4.中心靜脈狹窄靜脈導(dǎo)管在永存左上腔靜脈內(nèi)（變異）永存左側(cè)上腔靜脈永存左側(cè)上腔靜脈靜脈導(dǎo)管在永存左上腔靜脈內(nèi)（變異）導(dǎo)管位于永存左上腔靜脈左上肋間靜脈Theaortic'nipple”

左上肋間靜脈PICC誤入左上肋間靜脈2.導(dǎo)管相關(guān)性感染外口、隧道感染導(dǎo)管內(nèi)感染與CRB不同通路類型感染發(fā)生率內(nèi)瘺移植物帶cuff導(dǎo)管無uff導(dǎo)管住院2.94.06.28.8細(xì)菌培養(yǎng)（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血癥0.10.21.52.4DialysisSurveillanceNetwork，Klevens,RM.NN&I2005*事件/100患者天導(dǎo)管相關(guān)性感染病原學(xué)G+：70%來源：皮膚、醫(yī)療環(huán)境、手、透析器與透析用水并發(fā)癥直接導(dǎo)致通路失敗菌血癥→播散性感染：13%-30%，病死率10%骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、IE、肺栓塞、肝膿腫CRB病原學(xué)DialysisSurveillanceNetwork，Klevens,RM.NN&I2005百分比金葡29.2表葡38.1其他G+10.2G-桿菌20.9真菌0.5其他1.2診斷外口及隧道感染：局部炎癥導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥CRB（美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）確定診斷：有全身感染中毒癥狀，無其他部位感染證據(jù)，且外周血細(xì)菌培養(yǎng)與經(jīng)導(dǎo)管取血培養(yǎng)病原學(xué)一致；高度疑診：有全身感染中毒癥狀，無其他部位感染證據(jù)，外周血、經(jīng)導(dǎo)管取血有一項(xiàng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性一項(xiàng)陰性，而拔管后退熱；可能診斷：有全身感染中毒癥狀，無其他部位感染證據(jù)，血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

治療導(dǎo)管相關(guān)性感染：指南26：長期中心靜脈置管感染：出口感染：1）局部處理，2）隧道流液者，局部處理+全身抗生素，3）無效者拔管，異位重置CRB：全身抗生素；全身癥狀＞36Hr或臨床狀態(tài)不穩(wěn)定，拔管；一定條件下也可以原位置換；痊愈48Hr后，置入新管抗感染：經(jīng)驗(yàn)用藥→針對性用藥拔管指征：生命體征不穩(wěn)定；皮下隧道感染；耐藥菌感染；抗感染48-72Hr無效；72小時(shí)培養(yǎng)（+）保管措施：1）原位置換；2）全身抗生素+抗生素封管抗生素封管法始于80年代。小樣本（10-37例）觀察，方案不一理論依據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染來源與臨床分類生物膜（Biofilm）理論細(xì)菌耐藥機(jī)制關(guān)鍵：抗生素高濃度、更長的作用時(shí)間、藥物穩(wěn)定性報(bào)道療效：有效率多在70%以上抗生素封管法封管液方案肝素9.73~5000u/ml萬古25ug/ml~83.3mg/ml四環(huán)素0.2mg/ml頭孢唑啉0.5mg/ml~10mg/ml氨芐西林2mg/ml頭孢他啶0.5mg/ml~10mg/ml氨曲南83.3mg/ml環(huán)丙2ug/ml~10mg/ml慶大2~13.3mg/ml頭孢曲松83.3mg/ml二性B1~2.5mg/ml替卡西林+棒酸氟康唑2mg/ml新青霉素83.3mg/ml丁胺卡那1.5~10mg/ml替考拉寧5mg/ml糖肽類抗生素20mg/ml治療性使用的抗生素濃度多在1-10mg/ml通路感染的預(yù)防置入技術(shù)、護(hù)理使用、日常監(jiān)測、病人教育、通路種類選擇指南13：病人/工作人員教育、調(diào)查評價(jià)指南14：穿刺前皮膚準(zhǔn)備：嚴(yán)格無菌操作指南15：透析過程的導(dǎo)管護(hù)理和操作規(guī)程預(yù)防性使用抗生素、含抗生素/硝酸銀材質(zhì)的導(dǎo)管、預(yù)防性抗生素沖管效果不肯定導(dǎo)管功能不良1）導(dǎo)管位置不良2）纖維蛋白鞘形成3）血栓與栓塞并發(fā)癥腔內(nèi)堵塞靜脈附壁血栓纖維蛋白尾巴肺栓塞：化療用CVC：上肢血栓27%-66%，其中15%-25%發(fā)生臨床PE，尸檢PE50%以上JClin

Oncol.2003Oct1;21(19):3665-75.

血栓與栓塞并發(fā)癥危險(xiǎn)因素：導(dǎo)管類型、穿刺位置、基礎(chǔ)病、合并感染導(dǎo)管相關(guān)血栓與管尖位置428catheters.23,000catheterdaysTipinthedistalSVCorrightatrium2.6%TipinthemidSVC5.3%TipinthehighSVCorhigher41.7%TIPwithintherightatrium0%ClinicalRadiology59:349-552004血栓預(yù)防最佳插管途徑術(shù)中肝素正規(guī)封管操作肝素＞5000u/ml其他：鹽水、LMWH、UK、枸櫞酸治療——導(dǎo)管內(nèi)血栓導(dǎo)管內(nèi)溶栓早期UK5000～8萬u/ml，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)定的腔內(nèi)容量封管15～60min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊不成功，再重復(fù)，最多3次成功率90%全身應(yīng)用溶栓法透析間期，UK25萬u＋NS250ml導(dǎo)管腔內(nèi)滴注，持續(xù)4-6h治療——導(dǎo)管外周纖維蛋白鞘55例尸檢患者，100％都存在纖維鞘。診斷依靠血管造影處理溶栓：與剝離療效接近。UK2-8萬u/h，持續(xù)3-4小時(shí)，成功率55％～95％原位置換：溶栓無效剝離：X線用勒除器經(jīng)股靜脈剝離導(dǎo)管功能不良處理程序DOQI指南23：長期中心靜脈導(dǎo)管功能不良的治療導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管內(nèi)溶栓X-Ray纖維蛋白鞘位置不良導(dǎo)管內(nèi)血栓殘存血栓失敗剝離重復(fù)溶栓或血栓取出術(shù)導(dǎo)管更換經(jīng)導(dǎo)管UK灌注糾正位置4.中心靜脈狹窄病因：機(jī)械損傷與血流沖擊中心靜脈留置導(dǎo)管PICC心臟起搏器動(dòng)脈壓迫靜脈或原因不明病理生理初始及持續(xù)性靜脈內(nèi)膜損傷、局灶性內(nèi)皮膜剝脫異物反應(yīng)靜脈壁增厚、平滑肌細(xì)胞增生、局部血栓JVasc

Interv

Radiol2003;14:1163.流行病學(xué)常見：16-42％133例透析患者靜脈造影ASAIOJ2005;51:77.

中心靜脈狹窄發(fā)生率41％危險(xiǎn)因素：透析時(shí)間長、中心靜脈置管史、置管次數(shù)69例患者置管前造影，42％存在中心靜脈狹窄或成角NephrolDialTransplant2004;19:1542.

不同位置右頸內(nèi)靜脈：靜脈狹窄發(fā)生率最低。10%左頸內(nèi)靜脈：兩個(gè)彎曲鎖骨下靜脈：發(fā)病率30～50％。置管次數(shù)、留置時(shí)間、透析次數(shù)、感染次數(shù)均影響中心靜脈狹窄發(fā)病率238例患者279例次中心靜脈置管，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率：鎖骨下V導(dǎo)管13％，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管3％。血栓發(fā)生時(shí)間：鎖骨下36天，頸內(nèi)142天。Radiology2000;217:89.

流行病學(xué)不同類型臨時(shí)透析導(dǎo)管高于帶cuff導(dǎo)管57例患者導(dǎo)管平均留置時(shí)間21天，拔管前靜脈造影，14%中心靜脈狹窄EurJRadiol2004;52:293.永久性心臟起搏器30例患者植入后45天靜脈造影，50%患者出現(xiàn)50%以上的中心靜脈狹窄PacingClin

Electrophysiol2002;25:1301

PICC周圍靜脈狹窄中心靜脈狹窄150例患者置入PICC前后造影，之前造影正常患者7.5％出現(xiàn)中心靜脈狹窄（4.8%）或閉塞（2.7%）Cardiovasc

Intervent

Radiol2003;26:123.危險(xiǎn)因素導(dǎo)管數(shù)量與留置時(shí)間導(dǎo)管位置、管尖位置血栓形成、導(dǎo)管感染導(dǎo)管粗細(xì)JVasc

Interv

Radiol11:837–840,2000上肢靜脈導(dǎo)管靜脈血栓發(fā)生率4-F：1%,5-F：6.6%,6-F：9.8%導(dǎo)管