胸痛的診斷誤區(qū)

胸痛的診斷誤區(qū)

蔣錦林嘉定區(qū)安亭醫(yī)院嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林胸悶胸痛就是冠心?。考味▍^(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林

一個癥狀

=一種疾??？皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃/食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥……應(yīng)通過病史、查體、鑒別診斷，做個體針對性處理約1/3=冠心病淺深嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林1、皮膚帶狀皰疹帶狀皰疹常沿神經(jīng)分布發(fā)生，如發(fā)生于左側(cè)肋間神經(jīng)處，即似心絞痛通常可見局部皮膚病損，但有時不在心前區(qū)，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮膚感覺過敏、觸痛或麻木感，數(shù)日后才出現(xiàn)皰疹，故易漏診

嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病例1：男性79歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛5日來診。自述疼痛特點為“自深部向外拱動”。因自己懷疑心肌梗死，3日前曾來院急診當(dāng)時心電圖示I度房室傳導(dǎo)阻滯，無ST-T改變。急診科醫(yī)生在排除急性心梗后，給予抗心絞痛藥（魯南欣康），申請心臟核素掃描及Holter患者回家后即開始服藥，次日疼痛加重，并發(fā)現(xiàn)左胸皮疹并有瘙癢，自疑仍有心肌梗死。強調(diào)“抗心絞痛藥物無效，反而可能引起了藥物過敏性皮疹”，故來復(fù)診嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續(xù)斜行向上至脊柱左緣。診斷：帶狀皰疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出現(xiàn)皮疹）

嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林帶狀皰疹的病原是一種親神經(jīng)病毒，中醫(yī)稱為“纏腰龍”，認(rèn)為一旦侵及兩側(cè)，即可致死。實際上，臨床所見帶狀皰疹均為一側(cè)性。但曾見一例83歲患者，訴持續(xù)性左側(cè)胸、肩、臂、肩胛及左側(cè)頭痛，用速效救心丸后減輕，自疑心肌梗死。經(jīng)心臟科檢查未發(fā)現(xiàn)異常，其后證實為右側(cè)胸腰部帶狀皰疹。像這種病變與癥狀分離的情況很少見，機理不清楚。

嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病變病史體征2、皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結(jié)可腫大、壓痛3、肌肉勞損勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮的動作使疼痛加重4、頸椎病、肩周炎中老年患者、電腦族多見相關(guān)肢體活動受限5、肋骨骨折、骨軟骨關(guān)節(jié)病變相關(guān)病史局部壓痛，活動受限，呼吸、咳嗽加重點評：凡有局部紅腫/壓痛點，均表明病在胸廓外嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林6、胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸疼痛為持續(xù)性伴相關(guān)的病史及癥狀無壓痛點，疼痛因呼吸、咳嗽而加重氣胸為突發(fā)性，以憋氣為主嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林胸腔積液（肺下）嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林右中葉肺炎嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林右側(cè)肺癌（肺不張）嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林7、其他各種心血管病包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主動脈瘤、主動脈夾層等相應(yīng)的心臟病史癥狀的誘發(fā)因素常為勞累激動，不因局部關(guān)節(jié)活動或咳嗽而加重，與體位有一些關(guān)系（平臥時加重）嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林右側(cè)氣胸（肺被高度壓縮）右側(cè)水氣胸嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林主動脈夾層是主動脈壁內(nèi)層撕裂，血液通過裂口涌入，剝離管壁中層，形成新的腔隙嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林主動脈瘤（巨大），氣管右移嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病例2：64歲女性主訴半年來有逐漸加重的胸悶憋氣，近二周不能平臥。曾在外地按冠心病治療數(shù)月，始終無效。細(xì)問病情，癥狀持續(xù)存在，可因勞動加重，但非發(fā)作性。夜間憋氣加重，坐起能減輕。從無心前區(qū)疼痛發(fā)作嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林查體：血壓正常，心率110/分，心音弱、遠(yuǎn)，下肢輕度浮腫，膝反射消失病人來自內(nèi)蒙，生活較貧苦心電圖有竇性心動過速及T波低平，肢導(dǎo)低電壓（表明有肢體水腫）嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林超聲心動圖示心臟普遍增大，搏動弱，并有心包積液后前位胸部平片：心影明顯增大（燒瓶樣）嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林診斷：腳氣病性心臟病（繼發(fā)性心肌心包病變）給予維生素B1及B12肌注，1周后，癥狀基本消失因經(jīng)濟困難，未復(fù)查，帶維生素B1、Bco片劑回家嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林8、肥厚型心肌病用硝酸酯類藥疼痛不緩解，反加重一方面由于心肌增厚使冠脈壁內(nèi)段流程變長，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血另一方面由于硝酸酯類藥加速心率和動作電位后，左室排血阻力升高，使收縮期主動脈根部壓比左心室內(nèi)壓低得多，進(jìn)一步減少了冠脈血流嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病例3：男性74歲，主訴走路氣短，已十余年。初期曾被某醫(yī)院經(jīng)心電圖及核素掃描診斷為陳舊心梗，但用硝酸鹽類藥后癥狀加重超聲心動圖證實為肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明為非對稱性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征）其后給予氨酰心安12.5毫克2/日，阿斯匹林0.1/日，自覺良好嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林9，胃/食管病變前者疼痛與進(jìn)食有一定的時間規(guī)律，后者有吞咽困難或吞咽痛嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病例4：52歲女性，胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個月，自己懷疑是冠心病，醫(yī)生也擬診冠心病，將她收入某心臟病專科醫(yī)院病房經(jīng)心內(nèi)科做了詳細(xì)的全面檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，故認(rèn)為是神經(jīng)官能癥，囑出院其后癥狀未見減輕，三月后，出現(xiàn)吞咽時疼痛加劇的現(xiàn)象。去另一醫(yī)院，經(jīng)食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)為食管癌，已潰破，繼發(fā)化學(xué)性縱隔炎嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林潰瘍型食管癌：氣鋇造影顯示癌性潰瘍形成的不規(guī)則鋇斑位于食管的一側(cè)壁（箭頭）；鋇斑周圍可見環(huán)堤（空心箭頭）嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林10、膽道系統(tǒng)疾病疼痛多與進(jìn)油膩食有關(guān)有的也與體力活動有關(guān)嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病例5：女性，71歲，半年來常有左肩背痛。一日，在家拖地時突發(fā)胸骨后下方劇痛，硝酸甘油舌下含服，約20分鐘后漸好。次日做家務(wù)勞動時，又有同樣發(fā)作，家人和患者自己都認(rèn)為是心肌梗死，即送到院急診。經(jīng)查心電圖正常，TnT、TNI陰性。留院觀察，并緊急做心肌核素掃描加踏車試驗，結(jié)果也無異常發(fā)現(xiàn)。其后，經(jīng)B超證實有多數(shù)小膽石最后診斷為：膽石癥，膽心綜合征嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林膽心綜合征發(fā)病機制由于支配心臟的胸2~5脊神經(jīng)與支配膽囊的胸4~

9脊神經(jīng)在胸4~5處發(fā)生交叉，當(dāng)膽囊疾病疼痛發(fā)作時，可通過胃冠反射引起冠狀動脈痙攣、缺血而誘發(fā)心絞痛或心律失常嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林內(nèi)臟牽涉性痛與脊髓節(jié)段的關(guān)系內(nèi)臟器官產(chǎn)生疼痛/感覺過敏區(qū)的脊髓節(jié)段膈C4心臟C8~T5胃T6~

10小腸T7~

10闌尾T（8、9）10~L1（右）肝、膽囊T7~

10，也有沿膈神經(jīng)至C3~

4胰T8（左）腎、輸尿管T11~L1膀胱S2~

4（沿骶副交感）及T11~L2嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林內(nèi)臟器官疾病時的牽涉性痛區(qū)嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林11，神經(jīng)官能癥疼痛與情緒有關(guān)，與勞累關(guān)系不大，常因嘆息或噯氣而暫時緩解多見于青中年女性嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病例6：50歲的女病人，因為突發(fā)劇烈胸悶憋氣近一小時，由丈夫送來急診科。心電圖有竇性心動過速、ST-T改變，未見心肌梗死圖形。醫(yī)生鑒于癥狀較重，留急診科觀察，點滴硝酸甘油。多次復(fù)查心電圖及酶，均無重大異常發(fā)現(xiàn)。嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林12、其他原因近些年，由于冠心病患病率增高，醫(yī)生和公眾印象深，警惕性高，很少漏診只要有胸悶痛都認(rèn)為是冠心病誤診率高嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林病例7：男性73歲，身高172厘米，體重40公斤。血脂不高，但因有胸悶憋氣，醫(yī)生仍按冠心病給予復(fù)方丹參滴丸等藥，并囑限油膩?；颊邅砦以洪T診，檢查：心電圖無異常，血壓130/80，心率94/分，有典型喀喇音（類似道林紙翻動的聲音）超聲心動圖證實為二尖瓣脫垂（身體瘦弱、結(jié)締組織力量弱者易產(chǎn)生）。給予阿替洛爾，并囑加強營養(yǎng)，增加體重。嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林總結(jié)：對胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清：癥狀是發(fā)作性或持續(xù)性（長期持續(xù)性者多非心絞痛）發(fā)作誘因是什么（勞力、激動、飽餐、油膩……）嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林心絞痛特點（發(fā)作性）誘因:勞累/激動/飽餐/頂風(fēng)疾走（當(dāng)時）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/頸/下頷/劍突下性質(zhì):擠壓/緊縮/燒灼/窒息感

不是針刺/刀割/觸電/抓搔感歷時:3-5分鐘,一般不到半小時規(guī)律:各次發(fā)作情況基本相同治療反應(yīng)：抗心絞痛藥有效持續(xù)性：不是心絞痛嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認(rèn)為凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心絞痛——它對胃痙攣、腸痙攣、膽道痙攣等情況也很有效有些病人說用硝酸甘油有效，但細(xì)問才知是要過40~50分鐘才見效。實際上那很可能并非藥的作用，而是病情自己緩解

—因為硝酸甘油應(yīng)在3-5分鐘內(nèi)起作用硝酸鹽類的快速耐藥問題

—不適合于長期使用！嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林查體疼痛（不適）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、頜下、劍突下、肋緣下）有無皮疹（帶狀皰疹）有無壓痛點，如有，表明病在胸廓

皮下：蜂窩組織炎，

肌肉：肌勞損、筋膜炎，

神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛，

骨：骨折、骨髓炎、多發(fā)性骨髓瘤嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林舉雙臂、向后摸肩背、旋轉(zhuǎn)頸部：是否加重疼痛（不適）(+)

病在胸廓/神經(jīng)頸胸椎/椎旁壓痛(+)

病在肌肉/神經(jīng)/骨骼兩臂端平，手掌相對用力(+)

病在胸大肌兩臂端平，向后擴胸(+)

病在背闊肌咳嗽是否加重

(+)

病在肋骨或胸膜吞咽痛

(+)

病在食管墨菲征（觸右肋緣下深吸氣）(+)

病在膽囊劍突下壓痛(+)

病在胃、十二指腸……

嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林由于近些年冠心病患病率較以往增高，醫(yī)生們首先想到它是可以理解的但從以上分析可知，一遇胸悶胸痛就認(rèn)為是冠心病，是非常片面的想法嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林心電圖有ST-T改變就是冠心病嗎？心肌缺血——冠脈病變心肌肥厚、勞損——高血壓病理性Q波——心肌病藥物影響——洋地黃束支傳導(dǎo)阻滯——老年性改變、心肌炎電解質(zhì)失?！?、鈣、鎂精神、心理因素……

要看形態(tài)、程度、規(guī)律……嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林時刻記?。盒貝灡餁狻傩慕g痛胸悶憋氣＋心電圖ST-T改變≠冠心病冠心病也不一定有心電圖ST-T改變沒有冠脈病變也可有心絞痛癥狀應(yīng)通過臨床思維仔細(xì)鑒別治療冠心病的藥有多種要尋找導(dǎo)致心絞痛的基本疾病做個體針對性處理嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林

老年人也并非只會得冠心病，應(yīng)該仔細(xì)了解病情，進(jìn)行個體化的臨床思維我曾見過70多歲的先天性房中隔缺損、風(fēng)濕性瓣膜病、病毒性心肌炎、擴張性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病竇、房室或束支傳導(dǎo)阻滯等，也可能是心肌老化的結(jié)果，而不一定是冠心病嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林古代名醫(yī)孫思邈在談到臨床思維的難度時曾經(jīng)指出：

“病有內(nèi)同而外異，也有內(nèi)異而外同”

意思是：一方面，同一種疾病可能出現(xiàn)不同的癥狀；另一方面，不同的疾病也可出現(xiàn)相同的癥狀

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這些見解是頗有根據(jù)的嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林冠心病診斷”金標(biāo)準(zhǔn)”

特制心導(dǎo)管--股動脈穿刺--主動脈根部--左右冠脈開口--注射造影劑- -X線透視和攝片--冠脈顯影--診斷冠脈病變冠狀動脈造影右冠脈狹窄 左旋支狹窄嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林思考題1，胸悶憋氣胸痛的病因（D）A,都是冠心病B,幾乎都是冠心病C,一半以上是冠心病D,不到一半是冠心病嘉定區(qū)安亭醫(yī)院蔣錦林2，心前區(qū)痛，有壓痛點，可能為（B