感染性心內(nèi)膜炎lj

感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditisIE廈門海滄醫(yī)院劉潔

IE定義（掌握）因細(xì)菌、真菌和其他微生物直接感染心臟瓣膜、心室壁內(nèi)膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜并伴有贅生物形成的炎癥反應(yīng)。贅生物特點(diǎn)：大小不等、形狀不一血小板和纖維素團(tuán)塊，含微生物、炎癥細(xì)胞

Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation心臟瓣膜心壁內(nèi)膜動(dòng)脈內(nèi)膜IE分類（了解）根據(jù)病程：急性亞急性根據(jù)獲得途徑：衛(wèi)生保健相關(guān)性社區(qū)獲得性靜脈毒品濫用----靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers根據(jù)瓣膜材質(zhì)：自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvalveendocarditis

急性、亞急性IE的區(qū)別（掌握）急性多見于正常心臟，而亞急性多發(fā)生在有基礎(chǔ)心臟疾病。

IE病因包括（了解）：1.致病菌：暫時(shí)性菌血癥頻率數(shù)量、毒力、侵襲性、粘附能力2.基礎(chǔ)心血管病：血流動(dòng)力學(xué)因素非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

IE致病菌（掌握）：

鏈球菌

65%亞急性—草綠色

葡萄球菌25%急性—金黃少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、衣原體。鏈球菌葡萄球菌注意（熟悉）：草綠色鏈球菌：從口腔進(jìn)入血流機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，故成為亞急性IE的常見致病菌。大腸埃希桿菌：粘附性差，雖其菌血癥常見，但極少至心內(nèi)膜炎。暫時(shí)性菌血癥很快被機(jī)體清除，但反復(fù)出現(xiàn)可使機(jī)體產(chǎn)生循環(huán)抗體（凝集素），使得少量病原菌聚聚成團(tuán)，粘附在血小板纖維素血栓上引起感染。注意（熟悉）：隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改進(jìn)應(yīng)用及靜脈藥癮者增加，目前金黃色葡萄球菌已取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌。注意（熟悉）：細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促進(jìn)血小板及纖維蛋白沉積，覆蓋在贅生物外，使贅生物逐漸增大，同時(shí)阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其提供良好的庇護(hù)所。IE血流動(dòng)力學(xué)原因（了解）：既往亞急性最常見的病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟瓣膜病。目前發(fā)達(dá)國家最常見病因?yàn)槎獍昝摯辜靶呐K瓣膜術(shù)后病人。亞急性多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。急性通常累及正常心瓣膜：尤其長時(shí)間經(jīng)靜脈治療，免疫功能障礙及接受創(chuàng)傷性治療的病人。IE血流動(dòng)力學(xué)原因（了解）：心瓣膜病損處--->一定血液壓力差--->易引起局部心內(nèi)膜內(nèi)皮受損--->形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。--->渦流處使細(xì)菌沉淀于低壓腔室的近端、血液異常流出處受損的心內(nèi)膜上，轉(zhuǎn)為感染性心內(nèi)膜炎。高壓腔瓣口先天缺損低壓腔

主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的心室面贅生物形成

IE病理（掌握）贅生物是本病的特征性病理改變?nèi)庋郏撼市○酄罱Y(jié)節(jié)，息肉樣、菜花樣。污穢灰黃色，質(zhì)松脆，易破碎，脫落。大小不等：小可不足1mm，大可阻塞瓣口。光鏡下：由纖維蛋白、血小板，嗜中性粒細(xì)胞，壞死組織。深部為細(xì)菌團(tuán)。心臟：多侵犯二尖瓣及主動(dòng)脈瓣。瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂、室間隔穿孔，化膿性心包炎等。

IE病理（了解）血管及栓塞：贅生物破裂后形成含菌性栓子，導(dǎo)致組織器官梗死或膿腫。最常見為腦、其次為腎、脾等。因毒素和免疫復(fù)合物作用，微小血管壁受損，形成動(dòng)脈瘤或壞死出血。

IE病理（了解）腎：栓塞至腎梗死腎小球腎炎--->局灶性--->微栓塞--->彌漫性--->免疫反應(yīng)

IE病理（了解）免疫系統(tǒng)：持續(xù)性菌血癥刺激免疫系統(tǒng)引起：1.脾大2.腎小球腎炎3.關(guān)節(jié)炎4.心包炎、胸膜炎5.微血管炎等

IE病理※IE臨床表現(xiàn)（掌握）:一、全身感染表現(xiàn)：發(fā)熱最常見，少數(shù)提問正?；虻陀谡！＿M(jìn)行性貧血。食欲不振、盜汗、頭痛、低位背痛、關(guān)節(jié)痛等動(dòng)脈栓塞相關(guān)癥狀二：心臟受累：1.基礎(chǔ)心臟病2.繼發(fā)瓣膜損害--->心臟雜音--->主要為關(guān)閉不全的雜音，主動(dòng)脈瓣多見。3.心力衰竭：由瓣膜及心肌損害引起?！鵌E臨床表現(xiàn)（掌握）:線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點(diǎn)周圍體征其他表現(xiàn)：常見于急性IE化膿性栓塞手掌、足底無痛性出血斑Janeway損害※IE臨床表現(xiàn)（掌握）:2.瘀點(diǎn)1.微血管管壁受損漏出性出血2.持續(xù)數(shù)天，消失后再現(xiàn)3.任何部位均可出現(xiàn)，多見于眼瞼、口腔黏膜、胸前和手足背皮膚※IE臨床表現(xiàn)（掌握）:3.線狀出血多見于甲床下，呈線狀遠(yuǎn)端不達(dá)甲床前邊緣可有壓痛

※IE臨床表現(xiàn)（掌握）:※IE臨床表現(xiàn)（掌握）:4.Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色、微隆起，痛性結(jié)節(jié)皮下小動(dòng)脈炎持續(xù)4-5天消退非特異：

sle、傷寒、淋巴瘤、5.Roth點(diǎn):

視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色

非特異：膠原性疾病、血液病以及嚴(yán)重貧血

※IE臨床表現(xiàn)（掌握）:四、非特異性癥狀1脾大：病程>6周以上者，急性少見2貧血3杵狀指/趾※IE臨床表現(xiàn)（了解）:IE并發(fā)癥（掌握）急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟心力衰竭：最常見，影響預(yù)后最大。1、主要由瓣環(huán)關(guān)閉不全所致2、主動(dòng)脈瓣受損最多，其次二尖瓣及三尖瓣3、瓣葉穿孔、腱索斷裂、瓣環(huán)膿腫均可至急性心衰，需緊急手術(shù)。IE并發(fā)癥（掌握）急性心肌梗死：1、大多數(shù)由冠脈栓賽引起，以主動(dòng)脈感染時(shí)多見。2、少數(shù)原因?yàn)楣诿}血栓形成3、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤IE并發(fā)癥（掌握）IE并發(fā)癥(掌握）二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤（亞急性、病程晚期）腦、內(nèi)臟、四肢多無癥狀，可扣及搏動(dòng)性腫塊近端主動(dòng)脈IE并發(fā)癥(掌握）三、遷移性膿腫（急性）肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng)（1/3):腦栓塞(1/2)(中動(dòng)脈及其分支）腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎IE并發(fā)癥(掌握）五、腎臟1、腎動(dòng)脈栓塞，腎梗死2、腎小球腎炎局灶性、彌漫性3、腎膿腫IE并發(fā)癥(掌握）IE實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、血培養(yǎng)（掌握）·亞急性未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng)次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2—7日采血治療；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。IE實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、血培養(yǎng)（掌握）每次抽血量10-20ml需更換采血部位菌血癥持續(xù)存在，采血不受體溫影響對(duì)長期留置靜脈置管、導(dǎo)尿及應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制的患者應(yīng)加做真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)二、常規(guī)檢驗(yàn)（了解）1、血常規(guī)：貧血，白細(xì)胞可正常或輕度增高，核左移。2.血沉：增快。3.尿：血尿、輕度蛋白尿、膿尿4、免疫學(xué)高丙球20%、免疫復(fù)合物80%類風(fēng)濕因子50%補(bǔ)體IE實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

三、心電圖（了解）（非特異性）急性心肌梗死傳導(dǎo)異常IE實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

四、心臟彩超※基礎(chǔ)疾病：瓣膜病、先心病贅生物：經(jīng)胸壁（TTE)50%~75%經(jīng)食道(TEE)95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液IE實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

IE

Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全I(xiàn)E

Duke次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)IE鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱※IE治療一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用:應(yīng)獲得血培養(yǎng)后進(jìn)行足量用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果必要時(shí)監(jiān)測藥物濃度及聯(lián)合用藥※IE治療經(jīng)驗(yàn)治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬q4～6h或加慶大霉素注意：大劑量青霉素可產(chǎn)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)（肌痙攣、反射亢進(jìn)、抽搐、昏迷）※IE治療已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐藥萬古霉素真菌感染兩性霉素B首選青霉素過敏者選紅霉素、萬古霉素或第一代頭孢。※IE治療二、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物≥10mm主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流IE預(yù)后自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月細(xì)菌學(xué)治愈五年存活率60%~70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)不良因素：※心力衰竭主動(dòng)脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年IE預(yù)后死亡原因：心力衰竭腎功能衰竭栓塞細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂嚴(yán)重感染IE預(yù)后預(yù)防易患因素

短暫性菌血癥

預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎史體—肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球