第七講：桂枝湯方證

傷寒方證論第七講：桂枝湯方證

主講人：薛鉅夫2015年6月13日桂枝湯方中藥物組成頗具巧思，值得細(xì)細(xì)品解：解肌溫中散寒和胃止嘔驅(qū)除外來(lái)風(fēng)寒之邪恢復(fù)人體衛(wèi)陽(yáng)之功++提供能量與甘草合力健脾和胃恢復(fù)體能建設(shè)五藥相合，御外安內(nèi)，共奏外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)理脾胃、平衡陰陽(yáng)之功回顧：桂枝湯的煎服法識(shí)要（1）啜熱粥，“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力?！币馑际钦f(shuō)：桂枝湯發(fā)汗的作用較弱，如欲將肌肉之風(fēng)邪祛除體外，應(yīng)該在服下桂枝湯一小會(huì)兒，通過(guò)喝些熱稀粥，以鼓舞胃氣，加強(qiáng)桂枝湯發(fā)汗的藥力。（2）溫覆取汗“溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。”溫覆即需在喝完熱稀粥后還要蓋被保暖。溫覆有兩層含義，一是適度保暖取汗，二是桂枝湯方證有惡風(fēng)寒證，另外還可防汗后復(fù)受風(fēng)寒。桂枝湯的煎服法識(shí)要（3）發(fā)汗解?。悍霉鹬欢ㄒㄟ^(guò)發(fā)汗才能達(dá)到解除肌肉中外來(lái)風(fēng)寒之邪的目的。但不能發(fā)大汗，只能發(fā)到“遍身漐漐，微似有汗者益佳?！北樯頋Z漐：就是從頭到腳全身都微似有汗，潤(rùn)潮舒適。劉渡舟老師：汗要微微的、連續(xù)的周身都出透。假若出汗有如水流淌的程度，不但病不能除，反而會(huì)因過(guò)汗而傷人體正氣。（4）服藥忌口桂枝湯方證是辛溫解表鼓舞胃氣恢復(fù)功能方子，如果吃了生冷、油膩或奶酪、辛辣等食物就會(huì)損傷胃陽(yáng)之氣，同時(shí)也會(huì)影響到桂枝的效果。二、桂枝湯的主證辨識(shí)原文：“太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。”（第十三條）桂枝湯不僅可以治太陽(yáng)中風(fēng)證，在臨床中只要見(jiàn)到“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”這組證候群者，即可用桂枝湯治療，均有良效。因此我們將這組癥狀視為桂枝湯主證?！秱摗分幸粋€(gè)重要法則，服用桂枝湯過(guò)汗后表證猶在者，還可繼續(xù)服桂枝湯，服麻黃湯過(guò)汗后，太陽(yáng)表證猶在者千萬(wàn)不可再服麻黃湯，也要服用桂枝湯治療。在以后麻黃湯方證的條文里，我們還要予以釋講。三、太陽(yáng)病誤下后表證仍在證治原文：“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之?！保ǖ谑鍡l）“正氣存內(nèi)，邪不可干”，一旦人體正氣虛弱，外來(lái)病邪就會(huì)趁虛而入，因此出現(xiàn)“邪之所湊，其氣必虛”的病理機(jī)制。風(fēng)寒之邪進(jìn)入人體后，首先是侵入人體上部和皮表，所以出現(xiàn)“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”太陽(yáng)經(jīng)的表證。病邪在上，在表侵入，人體正氣就由內(nèi)向外，自下而上的迎擊，祛邪外出。三、太陽(yáng)病誤下后表證仍在證治原文：“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之?！保ǖ谑鍡l）此時(shí)醫(yī)生就應(yīng)協(xié)助人體正常機(jī)能，用發(fā)汗的方法驅(qū)除外邪（致病因素）。在臨床中，如果醫(yī)生對(duì)太陽(yáng)病誤用了下法，就會(huì)挫傷機(jī)體的抗病本能。醫(yī)生怎么才能知道呢？病人誤服下藥癥狀不減輕自覺(jué)有一股氣自小腹往胸上沖還可應(yīng)用桂枝湯治療謹(jǐn)遵桂枝湯煎服法沒(méi)有出現(xiàn)氣上沖胸的感覺(jué)正氣已被挫傷根據(jù)病人的脈、證具體情況給予針對(duì)性治療四、太陽(yáng)病邪盛氣滯證的辨治原文：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。”（第二十四條）“反煩”：風(fēng)寒病邪壅盛，造成太陽(yáng)經(jīng)氣閉塞所致，桂枝湯發(fā)汗力弱，不足以宣通痹陽(yáng)，邪正交爭(zhēng)激烈，所以病人出現(xiàn)更加煩熱的癥狀。風(fēng)池、風(fēng)府兩穴是通陽(yáng)祛風(fēng)的效穴，因此病人一旦出現(xiàn)本屬桂枝方證，但服桂枝湯病邪不解，反增煩熱時(shí)，針刺二穴加強(qiáng)祛邪外出，給邪以出路的同時(shí)，再配合服用桂枝湯，其病即可獲立竿見(jiàn)影之效。四、太陽(yáng)病邪盛氣滯證的辨治原文：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！保ǖ诙臈l）瞑?，F(xiàn)象：在《傷寒論》中有一觀點(diǎn)，當(dāng)方證相對(duì)時(shí)，服藥后，本應(yīng)有效，假若非但不效，其相應(yīng)癥狀又加重了反應(yīng)，屬瞑?，F(xiàn)象。“瞑?！奔葱罢粻?zhēng)激烈，是方證相對(duì)之反應(yīng)，若此時(shí)繼續(xù)服桂枝湯以助正氣，其邪即可祛除。但這需要醫(yī)者具備一定的臨床積累，方可識(shí)其竅要。假若遇到水平一般的醫(yī)生，可能會(huì)認(rèn)為用桂枝湯，過(guò)熱的反應(yīng)。五、服桂枝湯脈變證未病的辨治原文：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！保ǖ诙鍡l上段）“大汗出”：是屬未得煎服法要領(lǐng)，比如服藥蓋的被服太厚，或因熱粥喝的過(guò)多，或因藥量過(guò)大，或因體質(zhì)使然等等，都有可能。凡在《傷寒論》中讀到“必”字時(shí)，千萬(wàn)不可忽略，是為定法之意也。本條只說(shuō)脈發(fā)生了變化，但未言及頭項(xiàng)強(qiáng)痛發(fā)熱惡風(fēng)證的改變，就說(shuō)明太陽(yáng)中風(fēng)的主證猶在，這時(shí)還可繼續(xù)用桂枝湯治療，此即“舍脈從證”法。今天我們講的是脈變證未變的治法。后半條講的是服桂枝湯過(guò)汗后，證候發(fā)生了改變的治療。為了使方證系統(tǒng)，我會(huì)在桂枝湯的加減方證中予以講釋。思考題：1、誤用下