基礎護理學：第十章 護理相關文件記錄

護理相關文件的記錄

基礎護理教研室

學習目標1.了解醫(yī)療與護理文件記錄的意義2.掌握醫(yī)療與護理文件記錄的原則3.熟悉醫(yī)療與護理文件記錄的保管4.掌握醫(yī)療與護理文件的書寫5.了解護理記錄單，病室護理交班報告，護理病歷的書寫什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護理文件是護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。第一節(jié)概述（一）有利于信息交流（二）提供評價依據(jù)（三）提供教學與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義醫(yī)療與護理文件記錄的原則及時醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明準確清晰記錄內(nèi)容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。神志清楚，雙側童孔=瞳鄧莉瑩完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人及家屬有權復印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單。4.醫(yī)療護理文件應妥善保存。（一）管理要求（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件醫(yī)囑單體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。第二節(jié)一、體溫單的繪制內(nèi)容結構用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄填寫眉欄項目XX醫(yī)專附屬張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術當天用紅墨水筆在40℃以上相應時間欄內(nèi)填寫手術。手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術23手術2體溫單繪制411/4體溫單40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術不寫時間外，其余均應寫出相應時間，要求具體到小時和分鐘。該時間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡等。入院八時二十分分娩二十時十三分轉外科九時二十分出院十五時三十分手術舉例：某病人在早上8：20入院體溫單繪制體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍墨水筆連線③高熱物理降溫措施實施后，一般30min后測體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應與降溫前的溫度相連。體溫單繪制體溫的繪制④體溫不升者，用藍墨水筆在35℃以下頂格用表示體溫單繪制脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點“”④脈搏短絀時，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min體溫單繪制

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA體溫單繪制大、小便的記錄大、小便以24小時為單位記錄，用藍筆填寫在三測單相應的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊﹢1，1/E體溫單繪制體重、BP、出入量等的記錄用藍筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT體溫單繪制體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄1820202218體溫單繪制

根據(jù)病例填寫一張完整的體溫單

周揚，女，37歲，診斷“甲亢”，于2013年5月29日上午十點三十分入院，收住外科30床。住院號2456，門診號20055，患者于六月三號上午九點手術，住院后一周的T、P、R、BP分別為：8AM12N4PM8PMTPRTPRTPRTPR大便小便BP5.2937.7741637.9781838.1761816100/705.3038.4801938.8862039882039.8(38.3)962215100/705.3138.8108/982538.5112/962638116/942738120/942805110/806.137.7120/922737.6118/942637.4116/962537.1114/982614100/706.236.8112/982536.5108/982436.3106/982436.41002515100/706.336.6922436.7902336.7882337100240590/606.437.5982337.4942337.5902437.390230590/60每個同學根據(jù)三測單繪制病案上病人的資料，獨立繪制一張完整的三測單。下次上課前上交繪好的三測單。課后練習二、醫(yī)囑概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護士的簽名。

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

備用醫(yī)囑護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h病重二級護理內(nèi)科常規(guī)護理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止。當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始臨時醫(yī)囑

有效時間在24h內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。臨時備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h病重二級護理內(nèi)科常規(guī)護理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號

30青霉素80萬imq6h轉抄后在醫(yī)囑單上簽全名臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑長期醫(yī)囑單×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××ד在最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”再將未停止的長期醫(yī)囑按原來的日期順序，抄在新的醫(yī)囑單上。醫(yī)囑處理原則先急后緩先臨時后長期先核對后執(zhí)行

※每項醫(yī)囑只包含一個主題，注明下達時間應當具體到分鐘。醫(yī)囑及治療時間記錄以24h計。醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，在護士交班記錄上注明醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名

錯誤時或臨時醫(yī)囑不需執(zhí)行時如何？取消李麗9am

護理觀察記錄單一般護理記錄單特別護理記錄單手術護理記錄單特別護理記錄單凡危重、搶救、大手術后、特殊治療和需嚴密觀察病情者，需作好護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。

內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應出入量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。特別護理的記錄單記錄方法:1、眉欄用藍鋼筆填寫2、白天用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細記錄病情變化、治療、護理措施及效果，并簽全名5、12小時小結用藍鋼筆，24小時用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應歸入病案保存特別護理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號3床住院號20071020時間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護理記錄簽名項目實入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應劉梅記錄中的幾個“不宜”

⑴

不宜用主觀判斷語言

如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定⑵不宜用不規(guī)范醫(yī)學術語

如：雙側瞳孔同前

⑶

不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言

如：囑頭部冰敷；囑側臥位

⑷不宜記錄常規(guī)護理工作

如：開窗通風，鋪麻醉床，換床單四、病室（交班）報告病室交班報告病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。通過閱讀病室報告，接班護士可全面掌握病人情況明確繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。(一)交班內(nèi)容出院者寫明離開時間轉出者注明轉往何院、何科死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間1.出院、轉出、死亡病人應寫明入院(轉入)的原因、時間、主要癥狀體征、既往重要病史，尤其是過敏史存在的護理問題給予的治療和護理措施及效果2.新入院及轉入病人(一)交班內(nèi)容3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人，應寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項。(一)交班內(nèi)容4．手術病人當天手術病人需寫明麻醉種類，手術名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。準備手術病人應寫明術前準備和術前用藥情況等。(一)交班內(nèi)容5.產(chǎn)婦應報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。6.老年、小兒和生活不能自理的病人應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。(一)交班內(nèi)容1.用藍鋼筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)、人院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危、死亡病人數(shù)等。(二)書寫順序先寫：離開病室的病人(出院、轉出、死亡)再寫：進入病室的病人(人院、轉入)最后寫：本班重點病人(手術、分娩、危重及有異常情況的病人)(二)書寫順序2.根據(jù)下列順序1.應在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎上書寫。2.書寫內(nèi)容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。3.字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆

書寫，夜間用紅鋼筆書寫。4.填寫時，先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。(三)書寫要求5.對新人院、轉入、手術、分娩病人，在診斷的右下角分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重病人做紅色標記“※”。6.寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。7.護士長應每班檢查，符合質量后簽全名。(三)書寫要求病室報告………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0轉入0手術0分娩0轉入0手術0分娩0轉入1手術0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風心病、房顫心功能3級“新”今天14：00轉外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0出院0轉出0入院0出院0轉出0入院1出院2轉出1午夜十二時至上午七時患者總數(shù)35人下午五時至午夜十二時患者總數(shù)32人上午八時至下午五時患者總數(shù)35人病區(qū)82007年10月18日第1頁五、護理病歷(一)入院評估表(二)住院評估表(三)護理診斷/問題項目單(四)護理計劃單(五)護理記錄單(六)健康教育計劃和出院指導六、護理病歷入院評估表對新入院患者進行的初步護理評估，通過評估找出患者的健康問題，確立護理診斷。主要內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會狀況。護理計劃單護理人員對患者實施整體護理的具體方案。包括護理診斷、護理目標、護理措施和效果評價。護理記錄單常采用的記錄格式有兩種：PIO格式P（problem）、I（intervention）、O（outcome）學習要點回顧醫(yī)療護理文件的記錄原則體溫單的書寫記錄法醫(yī)囑的種類、處理及注意事項特別護理記錄單的記錄內(nèi)容及記錄方法

選擇題

1.不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是（）。

A.給藥途徑B.護理級別C.藥物劑量D.測量生命體征的方法

2.應抄寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑是（）。

A.流質B.一級護理C.安定5mgHsD.測Bpqd×3天E.半坐臥位

1.D2.C

3.醫(yī)療文件書寫要求不正確的是（）。

A.記錄及時，準確B.內(nèi)容簡明扼要C.醫(yī)學術語運用確切D.眉欄、頁碼必須填寫完整E.有錯誤應用紅筆寫“注銷”二字，并簽名

4.床頭交接班的主要內(nèi)容是（）。

A.對所有患者進行護理查房B.交接患者出入院的情況C.檢查病房衛(wèi)生情況D.交待危重患者病情E.征求患者和家屬的意見

選擇題

3.E4.D

5.重整醫(yī)囑錯誤的是（）。

A.長期醫(yī)囑單超過3頁B.在原醫(yī)囑最后一欄用紅筆劃一橫線C.書寫字跡清楚，準確D.按原醫(yī)囑日期、時間順序抄錄E.手術轉科需重整醫(yī)囑

6.臨時備用醫(yī)囑的有效期是（）。

A.6h

B.8h

C.10h

D.12h

E.24h

選擇題

5.D6.D

7.病區(qū)交班報告記錄的順序，首先是（）