糖尿病武同周

糖尿??？？？武同周2017.11.11學(xué)習(xí)內(nèi)容一、概念二、生理解剖三、病因、病機四、臨床分型、臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥六、診斷：血糖正常數(shù)值七、治療八、產(chǎn)品九、日常注意事項

重點

1、糖尿病的概念。2、糖尿病的臨床表現(xiàn)、血糖數(shù)值。3.糖尿病的并發(fā)癥。4.糖尿病的用藥以及副作用。5.糖尿病必須要做到的兩步—激活葡萄糖轉(zhuǎn)運體—清理糖毒。6.糖尿病的運動和飲食護理一、概述糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。臨床以三多一少的癥狀為主。

持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭；嚴(yán)重者可引起失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。

二、生理解剖

二、生理解剖肝糖原是由許多葡萄糖分子聚合而成的物質(zhì)。葡萄糖聚合物以糖原的形式儲存于肝臟，當(dāng)機體需要時，便可分解成葡萄糖，轉(zhuǎn)化為能量。正常飲食能使肝糖原不斷得到補充，以減少糖原異生作用，同時體內(nèi)蛋白質(zhì)亦可得到較好的保存。肝糖原的合成和降解受激素(胰島素和胰高血糖素)控制，在正常情況下，高等動物有合成和降解肝糖的能力，當(dāng)激素控制失調(diào)，會導(dǎo)致糖尿病。肝臟糖代謝

葡萄糖1、食物3、非糖物質(zhì)2、空腹

血糖來糖源糖異生糖代謝2、肝臟2、肝臟肌肉4、非糖物質(zhì)脂肪氨基酸調(diào)節(jié)1、激素3、核糖核酸5、腎臟，尿糖1、組織氧化分解三、病因病機病因：1．遺傳因素1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。2．環(huán)境因素進食過多，體力活動減少導(dǎo)致的肥胖2糖尿病。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常。引起體內(nèi)胰島素不足，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝礙，肝回收血糖能力下降導(dǎo)致血糖升高三、病因病機病機:胰島功能障礙，β細(xì)胞活性降低，肝糖原轉(zhuǎn)化能力下降所致對糖尿病中醫(yī)是如何認(rèn)識中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬于三消病的范疇，稱之為“消渴癥”的病名，是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合癥狀。消渴癥的病因黃帝內(nèi)經(jīng)講：肥者：令人內(nèi)熱甘者：令人中滿故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴或先天不足所致。消渴癥的病機中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的消渴癥始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》，名為消渴。中醫(yī)所論消渴，肺熱傷津、口渴多飲為上消;胃火炙盛、消谷善饑為中消;腎不攝水、小便頻數(shù)為下消。肺燥、胃熱、腎虛并見，或有側(cè)重，而成消渴，缺一而不能成此癥。上消(肺熱津傷)證見煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈洪數(shù)。治法清熱潤肺，生津止渴。中消(胃熱熾盛)證見多食易饑，形體消瘦，大便干結(jié)。舌苔黃干，脈滑數(shù)。治法清胃瀉火，養(yǎng)陰生津。下焦（腎陰不足）證見尿頻量多，混濁如脂膏，尿甜，口干，頭暈，腰腿酸痛。舌質(zhì)紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰益腎中醫(yī)辨證

肝、脾、腎臨床上最常見的II型糖尿病的發(fā)生與精神壓力大、飲食攝入過多以及運動不足等密切相關(guān)，所以說II型糖尿病是“煩出來、吃出來、閑出來”的病一點兒也不過分。以中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究認(rèn)識為理論依據(jù)，從中西醫(yī)結(jié)合的思路出發(fā)，提出糖尿病的中醫(yī)辨證應(yīng)立足于肝、脾、腎，治療應(yīng)從協(xié)調(diào)肝脾腎的關(guān)系入手而三臟同治。既要遵循中醫(yī)理論體系來配伍組方，又要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識結(jié)合現(xiàn)代藥理研究來篩選中藥，真正做到在中、西醫(yī)理論融會貫通基礎(chǔ)上來辨治糖尿病，才能取得較好的療效。立足肝脾腎辨治糖尿病肝脾腎三臟同治糖尿病需要肝脾腎三臟同治，依據(jù)主要有三個方面：一是因為糖尿病主要病理表現(xiàn)就是糖、脂肪、蛋白質(zhì)等三大代謝的紊亂，而這些物質(zhì)都是靠脾的運化而布散到全身來發(fā)揮營養(yǎng)作用。二是因為糖尿病具有明顯的遺傳易感性，并且其發(fā)病與生長激素、皮質(zhì)醇的異常分泌有關(guān)，而中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主生殖發(fā)育，故與遺傳因素有關(guān)的疾病和與生長激素、皮質(zhì)醇分泌有關(guān)的疾病當(dāng)然與中醫(yī)的腎的功能失調(diào)密切相關(guān)了。三是現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自始至終均存在著血液的高凝傾向，血小板的凝集率升高，容易出現(xiàn)毛細(xì)血管的血行不暢甚至堵塞，這種狀況中醫(yī)稱之為“瘀血”，而肝主疏泄，具有促進氣血運行的功能，若人體出現(xiàn)瘀血或氣滯血瘀的狀態(tài)，當(dāng)然應(yīng)該問責(zé)于肝失疏泄了。消渴病本在肝脾腎是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)認(rèn)識早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對消渴病因病機論述中就指出:過食肥甘、嗜酒房勞、情志失調(diào)、五臟柔弱等是消渴發(fā)病的主要原因。從糖尿病的發(fā)病情況來看,其致病因素主要有三:一為飲食不節(jié),過食肥甘,損傷脾胃;一為情志不暢或精神刺激,郁怒傷肝;一為素體虧虛又房勞過度傷腎。脾主運化,脾胃被傷則運化失職,一方面清氣不升精氣下流而正氣日虧,一方面可因水濕不化蘊生濕熱;肝主疏泄,肝傷則疏泄失司,既可影響脾的運化,又可氣郁化火而耗傷陰津,還可因氣機不暢致氣滯血瘀;腎主封藏和固攝,腎精被傷則一方面可因陰虛生熱而熱更傷陰,一方面可因氣虛不能固攝致精氣外泄。筆者認(rèn)為:從糖尿病的臨床特點來看,無論是先傷于肝.脾、腎任何一臟,勢必漸次波及三臟致三臟同病,導(dǎo)致正虛與濕濁、血瘀、燥熱互見而發(fā)為消渴。

病先傷于脾者,脾失健運,既可因生化乏源而致肝血和腎精的虧耗,又可因中焦邪熱或濕熱之盛而侮肝乘腎益?zhèn)文I之精氣,還可因脾氣不足致肝氣來乘或腎氣來侮,從而致肝脾腎同病。病先傷于肝者,一方面因肝旺乘脾或肝虛脾侮而波及于脾,一方面因乙癸同源、子病及母而波及于腎,從而致肝脾腎同病。病先傷于腎者,一方面可水不涵木而波及于肝,一方面可火不生土或水虛土乘而波及于脾,從而導(dǎo)致肝脾腎同病。脾病則一方面可因氣血生化乏源而正氣日虧,一方面可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生或聚而成痰;肝病則疏泄失職,既可因疏泄不及而氣滯血瘀,又可因陰血不足而肝陽偏亢;腎病則一方面可陰不制陽而燥熱內(nèi)生,一方面可氣虛不攝而精微隨尿而泄。因此,糖尿病的病機特點就是肝腎功能失調(diào)所導(dǎo)致的正氣不足與濕濁、瘀血及/或內(nèi)熱并見,臨床糖尿病的表現(xiàn)總以疲乏無力、口干喜飲或多食善饑、頭暈?zāi)炕ā⒓痹暌着顬槌Ｒ?實驗室檢查又以血糖、血脂及血黏度均偏高和尿中有糖等為特點,正是反映了肝脾腎同病的證候特點。因此,對糖尿病的中醫(yī)辨證治療應(yīng)抓住病本,根據(jù)肝脾腎三臟同病的特點,在動態(tài)中把握病機,在抓住肝脾腎功能失調(diào)的病本的基礎(chǔ)上,把握痰濁、濕熱、氣滯血瘀等標(biāo)證的主次先后及其與病本的相互關(guān)系而標(biāo)本兼顧。從協(xié)調(diào)三臟關(guān)系入手,分清主次,求本而治。三、臨床分型Ⅰ型（與代謝紊亂有關(guān)的表現(xiàn)）三多一少年輕人胰島素依賴?yán)^發(fā)性糖尿病：腎性糖尿病，妊娠期糖尿病。Ⅱ型（僅有頭昏、乏力等，甚至無癥狀。有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。口渴乏力老年人口服藥有效三、臨床表現(xiàn)1、高血糖時出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，多見于1型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時“三多一少”癥狀更為明顯。2．非典型：頭暈、疲乏無力甚至沒有癥狀，肥胖，可出現(xiàn)低血糖癥狀。3．急性并發(fā)癥：在應(yīng)激等情況下病情加重?？沙霈F(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。1、喝的多血糖升高導(dǎo)致血漿滲透壓升高，刺激口渴中樞。典型三多一少2、吃的多胰島素罷工了（胰島素抵抗），身體中的葡萄糖不能正常的運輸?shù)侥芰繀^(qū)，導(dǎo)致總會產(chǎn)生饑餓感。3、小便多胰島素抵抗導(dǎo)致，身體只能依靠尿液排出肌酐、葡萄糖。

4、消瘦脂肪減少糖尿病中后期，胰島素抵抗、β細(xì)胞受損，導(dǎo)致身體無法使用葡萄糖，身體就會促進脂肪分解產(chǎn)生能量。

妊娠糖尿病說白了就是，孕期會有很多的孕期激素勾搭胰島素從而產(chǎn)生胰島素抵抗。繼發(fā)性糖尿病四、消瘦急性并發(fā)癥4、慢性并發(fā)癥①糖尿病視網(wǎng)膜病變：有無視力下降以及下降的程度和時間；是否檢查過眼底或眼底熒光造影；是否接受過視網(wǎng)膜光凝治療。②糖尿病性腎?。河袩o浮腫，尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻走感。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時有大汗，性功能障礙。④反復(fù)的感染：例如反復(fù)的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍。反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染，發(fā)展迅速的肺結(jié)核。女性外陰瘙癢。⑤糖尿病足

視力障礙

青光眼白內(nèi)障失明

糖尿病足糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻走感。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時有大汗，性功能障礙。心腦血管疾病并發(fā)癥手術(shù)費用其他治療白內(nèi)障3000-5000青光眼1-3萬不等。黃斑病變2萬以上。糖尿病病足3萬左右，視醫(yī)院尿毒癥腎移植幾十萬，住院一個月，后續(xù)治療月一萬左右為其一年治療。透析：每次400，一周3次，一個月5000元。心梗搭橋費用6萬。支架費用3萬，多一個加2萬。腦梗、腦出血7-8萬。保守治療1-2萬。感染“敗血癥”5-6萬，視藥物而定。

血糖值診斷空腹3.9-6.1mmol/L(毫摩爾每升)餐后7.8-11.1mmol/L(毫摩爾每升)1個小時11.1mmol/L(毫摩爾每升)2個小時7.8mmol/L(毫摩爾每升)輔助檢查1．血糖是診斷糖尿病的惟一標(biāo)準(zhǔn)。有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值?？梢烧咝枳?5g葡萄糖耐量試驗。2．尿糖常為陽性。血糖濃度超過腎閾值（160～180毫克／分升）時尿糖陽性。腎糖閾增高時即使血糖達到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測定不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。3．尿酮體酮癥或酮癥酸中毒時尿酮體陽性。4．糖基化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，HbA1c水平穩(wěn)定，可反映取血前2個月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價值的指標(biāo)。5．糖化血清蛋白是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。6．血清胰島素和C肽水平反映胰島β細(xì)胞的儲備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正?；蛟龈撸S著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。7．免疫指標(biāo)胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島素自身抗體（IAA）和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項重要指標(biāo)，其中以GAD抗體陽性率高，持續(xù)時間長，對1型糖尿病的診斷價值大。在1型糖尿病的一級親屬中也有一定的陽性率，有預(yù)測1型糖尿病的意義。8．尿白蛋白排泄量放免或酶聯(lián)方法可靈敏地檢出尿白蛋白排出量，早期糖尿病腎病尿白蛋白輕度升高。9．血脂糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時尤為明顯。表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低?！狙捻棛z查】總膽固醇：2.8～5.17mmol/L甘油三酯：0.56～1.7mmol/L膽固醇脂：2.8～5.17mmol/L（110～200mg/dl），占總膽固醇的0.70～0.75（70～75%）高密度脂蛋白：男性：0.96～1.15mmol/L；女性：0.90～1.55mmol/L低密度脂蛋白：0～3.1mmol/L并發(fā)癥雖然可怕，但只要血液中的血糖量降下來就不會出現(xiàn)這些并發(fā)癥。降低血糖的方法一定要在醫(yī)生或者專業(yè)人士的指導(dǎo)下進行。治療原則

控制總熱量和體重不用硬果類食物充饑豆類也要算做主食多喝水少吃或不吃含糖食品少食多餐一、控制飲食三大能量二、飲食攝入量種類每日攝入量脂肪膳食中脂肪所提供的能量不超過總能量的30%，飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的10%。食物中膽固醇攝入量<300mg/日。碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60%。食物中應(yīng)富含膳食纖維。蛋白質(zhì)腎功能正常者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占總能量的10%-15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量<0.8g/kg體重/日；從GFR下降起，即應(yīng)實施低蛋白飲食<0.6g/kg體重/日，并同時補充復(fù)方a-酮酸制劑。飲酒不推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g）食鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。二、運動：降低血糖三、降糖藥終身服藥傷肝傷腎降糖藥的機理及毒副作用分類化學(xué)名商品名每次劑量/mg每日次數(shù)/次服用時間機理與毒副作用磺脲類格列本脲消渴丸/優(yōu)降糖/達安療/達安寧2.51-2飯前半小時機理：刺激胰島超負(fù)荷工作，加快衰竭毒副作用：低血糖；損傷肝腎；高胰島素血癥、體重增加誘發(fā)并發(fā)癥格列吡嗪美吡達/瑞易寧2.5-51同上格列齊特達美康/美齊特40-802-3同上格列喹酮糖適平15-302-3同上格列美酮迪北/萬蘇平11同上格列波脲克糖利12.52-3同上D860甲糖寧/甲磺丁脲/甲苯磺丁脲50-1002-3同上機理：阻止葡萄糖在腸道吸收毒副作用：酮尿和乳酸性酸中毒；腎損傷瑞格利奈唐力/萬蘇欣1202隨餐服用分類化學(xué)名商品名每次劑量/mg每日次數(shù)/次服用時間機理與毒副作用格列奈類那格利奈降糖靈、DBI252餐中/餐后服用機理：阻止葡萄糖在腸道吸收毒副作用：酮尿和乳酸性酸中毒，胃腸道不適，腎功能損失雙胍類苯乙雙胍降糖靈、DBI252二甲雙胍降糖片/美迪康2502α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖拜糖平/倍欣25-502-3吃第一口飯同時服用機理：抑制葡萄糖的分解。毒副作用：腹脹胃腸道不良反應(yīng)，與磺脲類/胰島素合用時低血糖，損傷肝伏格列波糖倍欣0.23噻唑烷二酮類羅格列酮太羅/維格多41兩餐間或與食物同食機理：增加受體敏感性毒副作用：加重心衰，體重增加水腫、貧血，嚴(yán)重肝功障礙和黃疸、高熱皮疹皮膚感染瘙癢，疲倦無食欲吡格列酮艾汀/卡司平15-301胰島素分類商品名機理與毒副作用短效中效諾和靈R/優(yōu)泌林R/萬邦林R/甘舒霖R低精蛋白鋅胰島素注射液機理：增加受體敏感性毒副作用：（1）低血糖反應(yīng)（2）皮下脂肪營養(yǎng)不良（3）胰島素過敏（4）高胰島素血癥：1.高胰島素血癥是2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥產(chǎn)生的中心環(huán)節(jié)2