發(fā)熱待查診斷思路

發(fā)熱待查診斷思路第一部分概論2021/3/102一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃2021/3/103定義內(nèi)外致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙排除生理性因素2021/3/104正常體溫和生理變異口腔:36.3-37.2腋窩:低0.2-0.4直腸:高0.3-0.5波動(dòng):2021/3/105發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等2021/3/106下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理2021/3/107產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理2021/3/108發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)2021/3/109熱度38/39/41不能以熱度反應(yīng)衡量疾病的輕重2021/3/1010熱程(急性)2周感染:非感染發(fā)熱:原因不明的急性發(fā)熱2021/3/1011熱程(慢性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最終原因不明病因明確的慢性發(fā)熱2021/3/1012三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見2021/3/1013二、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。2021/3/1014熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：2021/3/1015提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況12021/3/1016情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)2021/3/1017情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱2021/3/1018熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2021/3/10192.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%2021/3/1020持續(xù)6個(gè)月的FUO27%無(wú)發(fā)熱19%不明原因13%多種因素9%人為因素8%肉芽腫肝炎7%腫瘤6%still5%感染2021/3/1021FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。2021/3/1022FUO美國(guó)FUO中最常見的疾病分類

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺腫瘤結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤2021/3/1023FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病2021/3/10243.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2021/3/1025長(zhǎng)期低熱

長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。2021/3/1026二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等2021/3/1027輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率2021/3/1028三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。★就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大★2021/3/1029診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾?、慶大霉素2021/3/1030第三部分常見病因分析舉例2021/3/1031一、感染性疾病（一）細(xì)菌感染●結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常2021/3/1032結(jié)核咳嗽、咳痰：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，常規(guī)治療3-4周無(wú)效痰中帶血、咯血FOU肩胛間區(qū)濕羅音或局限性哮鳴音糖尿病、免疫抑制關(guān)節(jié)疼痛、皮膚結(jié)節(jié)紅斑（此起彼伏）、濾泡性結(jié)膜角膜炎2021/3/1033結(jié)核滲出性胸膜炎肛瘺長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大嬰幼兒、兒童有家庭開放性結(jié)核密切接觸史2021/3/1034無(wú)反應(yīng)性結(jié)核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)結(jié)核病，結(jié)核性敗血病肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、腎臟、肺干酪樣壞死持續(xù)高熱、骨髓抑制、類白血病反應(yīng)呼吸道癥狀、X線表現(xiàn)不明顯極度免疫抑制者2021/3/1035診斷（痰菌陽(yáng)性）痰涂片鏡檢結(jié)核菌培養(yǎng)：2周可直接診斷2021/3/1036診斷（痰菌陰性）胸片、CT：診斷性治療有效PPD試驗(yàn)或結(jié)核抗體陽(yáng)性排除其他非結(jié)核肺部疾病2021/3/1037

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。對(duì)于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)2021/3/1038常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。1．膽道感染：5床，老年糖尿病，查體2021/3/1039腹腔膿腫結(jié)腸糞便漏出:闌尾炎、憩室膿腫（穿孔）女性生殖道感染、盆腔炎胰腺感染腰大肌膿腫腹腔CT2021/3/1040膈下膿腫膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜間隙穿孔肝膿腫2021/3/1041膈下膿腫以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。2021/3/1042肝膿腫血源播散腹腔鄰近感染灶膽道疾病化膿性門靜脈炎2021/3/1043肝膿腫FUO：50%患者的唯一表現(xiàn)右上腹癥狀胸片肝臟B超、CT2021/3/10444．感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌（抗生素、不典型病原體）心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)以及不典型病原體血清學(xué)檢查不典型病例：2021/3/1045感染性心內(nèi)膜炎長(zhǎng)期靜脈輸液、毒癮先天性心臟病、瓣膜置換術(shù)后瓣膜病IE病史不明原因發(fā)熱、貧血、心臟雜音（新發(fā)）血培養(yǎng)+心臟B超+臨床癥狀：2021/3/10465不典型病原體、特殊感染復(fù)雜少見難以積累經(jīng)驗(yàn)2021/3/1047喹諾酮有效（哈里森）軍團(tuán)菌：左氧0.5qd沙門菌（傷寒、副傷寒）：常規(guī)推薦菌?。ㄖ举R）：對(duì)所有菌株都有明顯效果霍亂：環(huán)丙沙星30mg/kgqd兔疫?。河行?021/3/1048喹諾酮有效（哈里森）貓抓熱（巴爾通體）：有效放線菌：有效分支桿菌：有效，但耐藥速度快支原體：有效衣原體：有效2021/3/1049喹諾酮無(wú)效（哈里森）鼠疫：強(qiáng)力霉素螺旋體：青霉素、四環(huán)素立克次體：首選強(qiáng)力霉素、喹諾酮可能有效2021/3/10506病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）？？自然病程較短，一般不超過2周？？臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離？？2021/3/1051病毒感染首次感染：3-4周變異/逃逸（數(shù)月）：巨細(xì)胞、乙丙丁肝、EB、乳頭瘤、HIV、軟疣感染部位的特異性長(zhǎng)期、潛伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳頭瘤、HIV、痘病毒2021/3/1052病毒感染-機(jī)體反應(yīng)感染初：非特異性免疫、干擾素、NK細(xì)胞（淋巴細(xì)胞）感染7-10天：特異性抗體反應(yīng)，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞參與其中感染2-3周：抗體反應(yīng)到達(dá)高峰，IgM轉(zhuǎn)換為IgG感染后數(shù)月：抗體反應(yīng)仍然存在2021/3/1053不同疾病患者血漿PCT參考值

參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48小時(shí)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克2021/3/1054PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)病毒感染：即使在嚴(yán)重的病毒性疾病中，PCT也不會(huì)升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病過敏性疾?。篜CT不升高，如，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎I~IV型過敏反應(yīng)、進(jìn)行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細(xì)菌或非傳染引起的ARDS：細(xì)菌性感染時(shí)PCT濃度>5ug/L，非感染引起的PCT只輕度升高，濃度<0.3ug/L。在吸入性肺炎時(shí)通常PCT升高。2021/3/1055PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。細(xì)菌或病毒引起的腦膜炎：急性細(xì)菌性腦膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度<2ug/L。新生兒感染：新生兒膿毒癥PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正?；蜉p微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ug/L）。2021/3/1056PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)腫瘤性疾病、白血病：腫瘤并不能誘導(dǎo)降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細(xì)胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細(xì)菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細(xì)菌感染，如膿腫或細(xì)菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細(xì)菌感染：微升高，濃度<2ug/L全身性的真菌?。喝硇哉婢腥局校缒钪榫鷮俚哪撃[、曲霉病，PCT濃度升高。2021/3/1057以PCT為指導(dǎo)使用抗生素------（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無(wú)細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能無(wú)細(xì)菌感染，不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素PCT≥0.5存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素2021/3/1058PCT檢測(cè)的局限性非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-12小時(shí)后重新檢測(cè)!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染(腎炎)2021/3/1059對(duì)PCT檢測(cè)的影響受以下因素影響*甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*類固醇藥物*自身免疫性疾病*年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染2021/3/1060二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。2021/3/10611.藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng)如：米飯、林格