外科病人的營養(yǎng)治療及外科手術(shù)后血壓變化的監(jiān)測與應(yīng)對

外科病人的營養(yǎng)治療及外科手術(shù)后血壓變化的監(jiān)測與應(yīng)對

(1820-1910)1860年說“凡細(xì)心觀察病人的人都會(huì)發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中餓死，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法?！?021/3/102水成人40~50，或者尿量10；體液大量丟失者另補(bǔ)能量正常人20~30，嚴(yán)重應(yīng)激、營養(yǎng)不良、發(fā)熱情況下適當(dāng)增加雙能源系統(tǒng)，糖類提供50~60%，脂肪提供40~50%，不計(jì)算蛋白熱卡1g4，1g脂肪乳=9氮6.25g蛋白質(zhì)=1gN熱：氮=100~150：1或0.15~0.25非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的營養(yǎng)需求2021/3/103必需脂肪酸如亞油酸、亞麻酸，長鏈，由脂肪乳提供電解質(zhì)：4~5，體液丟失過多或低者另補(bǔ)：3~4，體液丟失過多或低K者另補(bǔ)、、……維生素脂溶性：A、D、E、K水溶性：B族、C、泛酸、葉酸等微量元素特殊作用的營養(yǎng)物質(zhì)，ω3、6、9脂肪酸正常成人的營養(yǎng)需求2021/3/1041.營養(yǎng)不良者——糾正性簡單的營養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn)：<18，體重指數(shù)=體重（）/身高（m）23月內(nèi)體重下降>10%血清白蛋白<30，或監(jiān)測前白蛋白2.5~7天以上無法正常進(jìn)食者——維持性胃腸道手術(shù)，胰腺炎，嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重腹腔感染等3.營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補(bǔ)充性嚴(yán)重應(yīng)激情況下；某些營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重消耗，如外科病人，尤其是危重病人營養(yǎng)治療的目的常常三者均有，不同病程有不同的重點(diǎn)營養(yǎng)治療的目的2021/3/105營養(yǎng)不良的分類成人干瘦型營養(yǎng)不良——熱卡攝入不足低蛋白血癥型營養(yǎng)不良——蛋白攝入不足或丟失過多混合型營養(yǎng)不良——蛋白及熱卡均攝入不足人體測量指標(biāo)體重與體重指數(shù)三頭肌皮褶厚度上臂肌圍肌酐/身高指數(shù)血漿蛋白測定氮平衡測定免疫指數(shù)測定營養(yǎng)不良2021/3/106營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查——2002營養(yǎng)不良總分大于3分，需營養(yǎng)支持2021/3/107應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激的誘因：生理或心理的變化或刺激應(yīng)激的主體：人、動(dòng)物等生物體應(yīng)激的結(jié)果：機(jī)體對誘因的不恰當(dāng)反應(yīng)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)a,.“”.2021/3/108圍手術(shù)期應(yīng)激因素心理因素：緊張，焦慮，恐懼，其他心理不適感等身體條件：睡眠差，病房吵鬧，飲食不習(xí)慣，溫度不適宜，缺氧，饑餓，其他身體不適感等疾?。禾弁?，貧血，營養(yǎng)不良，感染，心肺疾病，糖尿病……術(shù)前準(zhǔn)備：飲食限制、禁食，留置胃管、尿管，腸道準(zhǔn)備，輸血手術(shù)操作：手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，臟器暴露，出血，大量輸液，低溫，物理、化學(xué)刺激，污染，各種管道術(shù)后：疼痛，長時(shí)間臥床，各種管道，藥物及液體治療，飲食限制，輸血，睡眠差外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)2021/3/109應(yīng)激狀態(tài)下的代謝變化——高代謝狀態(tài)機(jī)體靜息耗能增加發(fā)熱增加能量消耗，體溫每升高1℃，能量消耗增加10%～15%對葡萄糖的需求增加，肝糖元降解，高血糖狀態(tài)機(jī)體蛋白（尤其是骨骼?。┖铣蓽p少，分解增加脂肪動(dòng)員加速胰島素抵抗……外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)2021/3/1010如何給予病人營養(yǎng)支持？

臨床營養(yǎng)支持(）：是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類腸內(nèi)營養(yǎng)（，）腸外營養(yǎng)（，）2021/3/1011腸內(nèi)營養(yǎng)（）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：經(jīng)口，鼻胃管，胃、空腸造瘺管營養(yǎng)配方：普通飲食，勻漿飲食，要素飲食營養(yǎng)治療的途徑2021/3/1012腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)符合人體生理維持胃腸道功能，是危重病人預(yù)防的重要措施保護(hù)腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用較少安全方便2021/3/10132021/3/1014常見的營養(yǎng)管：營養(yǎng)管2021/3/1015常見的營養(yǎng)管：胃造瘺管2021/3/1016手術(shù)或經(jīng)胃鏡置入胃、空腸造瘺管2021/3/1017腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑1聽40017506勺+200水=250溶液=250可按餐給，也可按需給瑞素、能全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1瓶500500可兌水稀釋可按餐給，也可按需給瑞代、益力佳糖尿病專用富含緩降解糖可兌水稀釋可按餐給，也可按需給2021/3/1018普外科短腸綜合征胰腺炎胃腸瘺嚴(yán)重腹腔感染兒科 惡病質(zhì),營養(yǎng)不良腹腔疾病不配合治療 大腦障礙腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥外科 營養(yǎng)不良術(shù)前營養(yǎng)術(shù)后營養(yǎng)胃腸功能差神經(jīng)科 不能吞咽卒中帕金森氏病多發(fā)性硬化意識喪失重癥監(jiān)護(hù)燒傷、多處創(chuàng)傷其它分解代謝的狀況應(yīng)用呼吸機(jī)治療嚴(yán)重感染、多器官衰竭腫瘤科腫瘤性惡病質(zhì)上消化道阻塞化學(xué)治療或放射治療腸炎、粘膜炎2021/3/1019對禁食已久的病人，應(yīng)在初始2-3天予生理鹽水或5%糖水使腸道適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼應(yīng)遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量輸入速度應(yīng)由慢到快逐漸達(dá)到100-120小時(shí)輸入營養(yǎng)液溫度在35-39℃輸入的濃度、速度、溫度調(diào)節(jié)，以不引起患者腹部不適及腹瀉為參照逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)，最后力求達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管飼注意事項(xiàng)2021/3/1020腸外營養(yǎng)（，）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：外周靜脈中心靜脈（，）營養(yǎng)配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳劑（長鏈、中鏈、化學(xué)混合）氨基酸（平衡，），維生素（脂溶，水溶）……；卡文營養(yǎng)治療的途徑2021/3/1021腸外營養(yǎng)劑2021/3/1022腸外營養(yǎng)劑氨基酸：樂凡命為18平衡氨基酸，5%及8.5%可經(jīng)外周靜脈，11.4%經(jīng)中心靜脈脂肪乳：中長鏈（如20%力能）為中鏈及長鏈的物理混合，建議0.05輸入，不超過0.125輸入；長鏈（如30%英脫利匹特）適用于非高齡、無肝臟疾病。應(yīng)避免將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳。維生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳輸注谷氨酰胺雙肽：補(bǔ)充體內(nèi)額外需求或丟失的谷氨酰胺卡文：工業(yè)生產(chǎn)的全和一營養(yǎng)液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時(shí)3.72021/3/1023配劑室2021/3/1024在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持提供過多的能量，反而會(huì)引起代謝紊亂能量供給不足，單獨(dú)輸入氨基酸將作為能量消耗，無法促進(jìn)蛋白合成，過量輸入還會(huì)導(dǎo)致肝腎腦功能損害僅使用葡萄糖供給能量，而不使用脂肪乳，可能導(dǎo)致血糖升高，且高糖的高滲透壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項(xiàng)2021/3/1025單瓶輸入脂肪乳或氨基酸，都可導(dǎo)致代謝缺陷，甚至導(dǎo)致患者死亡最佳靜脈營養(yǎng)輸入方式是將葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同時(shí)輸入，即“全和一”（）全和一使?fàn)I養(yǎng)素達(dá)到最佳利用、代謝并發(fā)癥最低、污染機(jī)會(huì)最小、護(hù)理工作量最低靜脈營養(yǎng)液的輸入最好選擇中心靜脈通路，勻速、緩慢、持續(xù)滴入靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項(xiàng)2021/3/1026腸外營養(yǎng)的缺點(diǎn)長期使用可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細(xì)菌移位，繼而可進(jìn)一步引起多器官功能障礙綜合征（）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加營養(yǎng)治療的途徑2021/3/1027PNENENPN80%20%20%80%70年代美國與的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年2021/3/1028完全無法進(jìn)口進(jìn)食的患者：腹部手術(shù)后：早期，過渡至正常飲食胃腸道功能完好的嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、昏迷病人：，鼻飼或造瘺管管飼肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸腫瘤患者：增加脂肪乳供能比例糖尿病人：注意調(diào)整胰糖比，給足，防止酮癥，可用低糖高脂配方：益力佳，瑞代外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇2021/3/1029在胃腸道可用的情況下，優(yōu)先使用外科手術(shù)術(shù)后盡早進(jìn)行單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)供給缺陷所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產(chǎn)品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎(chǔ)上無明顯嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，時(shí)給予低于要求的氮及熱卡有利于臨床結(jié)局營養(yǎng)治療的一些原則2021/3/1030在胃腸道手術(shù)、重大創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染患者，給予足夠的谷氨酰胺有利于患者恢復(fù)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)嚴(yán)格掌握濃度、速度、溫度，循序漸進(jìn)時(shí)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖、肝功，防止代謝綜合征人體對營養(yǎng)物質(zhì)的利用和代謝都有限度，超量時(shí)要么直接排除體外，要么在體內(nèi)堆積造成肝臟等臟器損害任何營養(yǎng)治療的目的，最終都?xì)w結(jié)于讓患者正常進(jìn)食營養(yǎng)治療的一些原則2021/3/10312021/3/1032基本概念定義循環(huán)血流對血管壁所產(chǎn)生的壓力定義的“約定”體循環(huán)動(dòng)脈壓力測量方式一般常用危重癥術(shù)后優(yōu)先選用2021/3/1033組成反映心肌收縮力間接反映（）反映血容量整個(gè)心動(dòng)周期的平均＝（2×）/2或

※注意：若>120＝（）/22021/3/1034監(jiān)測意義判斷循環(huán)功能/反映血流動(dòng)力學(xué)主要指標(biāo)

判斷心功能/血管內(nèi)容量的起始依據(jù)監(jiān)測目的優(yōu)選個(gè)體化最適心臟最小作功狀態(tài)下滿足所需2021/3/1035外科手術(shù)后血壓變化※常見尤術(shù)后早期“術(shù)后高血壓狀態(tài)”發(fā)生率4％～35％診斷標(biāo)準(zhǔn)>20％

>基礎(chǔ)

引發(fā)原因容量超負(fù)荷靜脈輸液過多術(shù)中不顯術(shù)后顯現(xiàn)2021/3/1036容量重分布LR分流術(shù)前術(shù)后與分流量大小密切相關(guān)增快清醒狀態(tài)留置手術(shù)創(chuàng)傷疼痛引流管及其他刺激誘發(fā)因素護(hù)理操作刺激缺氧/二氧化碳潴留功能不全/心肌梗死顱內(nèi)壓2021/3/1037危害增加心臟負(fù)荷/氧耗誘發(fā)心肌缺血/心律失常

急性心衰造成手術(shù)創(chuàng)面異常出血/血管吻合口出血易發(fā)腦血管意外產(chǎn)生急性腎損傷/急性腎小管壞死2021/3/1038防治原有高血壓病史※高危因素嬰幼兒高齡恰當(dāng)處理原有高血壓手術(shù)日不停服降壓藥物滿意鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛避免或（及）糾正容量超負(fù)荷防止或（及）逆轉(zhuǎn)低氧血癥/高碳酸血癥適當(dāng)保暖避免寒戰(zhàn)反應(yīng)去除尿潴留、腹脹等惡性刺激控制顱內(nèi)壓2021/3/1039血管活性藥物血壓靶控治療降低外周血管阻力血管擴(kuò)張藥物回復(fù)并保持滿意而適宜水平控制短效/速效/強(qiáng)效有利維持降壓效果藥物撤除2021/3/1040※防止過度降壓/過快降壓充分發(fā)揮重要A床（腦、心、腎）壓力/流量自身調(diào)節(jié)※避免突降>20％※靶控水平對術(shù)后轉(zhuǎn)歸不利更強(qiáng)調(diào)降低※盡早恢復(fù)口服降壓減少高血壓反跳2021/3/1041術(shù)后低血壓基本發(fā)生因素循環(huán)血量外周血管阻力2021/3/1042常見病因心功減損/心肌梗死/麻藥后續(xù)作用血容量不足心律失常急性心臟壓塞