心肌標(biāo)志物及其臨床意義

心肌標(biāo)志物及其臨床意義

第三部分

第二部分第四部分第五部分第一部分關(guān)于心肌梗塞心肌酶譜檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè)心臟標(biāo)志物B型利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）目錄2021/4/272心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acutemyocardialinfarction，MI）：

是由于冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、心肌標(biāo)志物增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬冠心病的一種嚴(yán)重類型。2021/4/273急性心肌梗塞（AMI）：

是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。臨床上可有嚴(yán)重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細(xì)胞升高、血沉加快等，常可見(jiàn)特征性的心肌標(biāo)志物及心電圖動(dòng)態(tài)改變。一般將發(fā)病4--8周以內(nèi)的急性心肌缺血性壞死稱為急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常見(jiàn)急癥。急性心肌梗塞的急救時(shí)間為降低死亡率的關(guān)鍵。AMI致死的重要原因是不能早期診斷而延誤了治療時(shí)機(jī)。因而，研制高靈敏度、高特異性的早期診斷試劑，是目前提高急性心肌梗塞診斷率與提高治療效果、降低病死率的迫切需要。心肌梗塞（MI）2021/4/274心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)：

是指在循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志。心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。2021/4/275心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）31乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶33α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)342021/4/276心肌酶譜檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高）。2021/4/277心肌酶譜檢測(cè)臨床意義:在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)升高，24-48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5天或一周。但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7％,特異性53.3％）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，6~12h才升高，24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。2021/4/278心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒(méi)有，是由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％-25％。各個(gè)同工酶存在的分布表:2021/4/279心肌酶譜檢測(cè)組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝001002021/4/2710現(xiàn)在測(cè)定CK的主要方法是連續(xù)監(jiān)測(cè)法：在CK的催化下，生成ATP使葡萄糖磷酸化為葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脫氫酶催化下，氧化NADP+為NADPH，340nm下監(jiān)測(cè)NADPH的生成率代表總CK。血清CK-MB測(cè)定用免疫抑制法：在測(cè)定血清總CK活性后，加入M亞基抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測(cè)定殘余CK活性，即為CK-BB和CK-MB中的B亞單位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。心肌酶譜檢測(cè)2021/4/2711日常中經(jīng)常會(huì)碰到CK-MB大于CK的情況，主要是由于抑制法檢測(cè)CK-MB活性原理,當(dāng)血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M單體的抗體抑制）時(shí)，其B亞基活性同CK-MB中B亞基一起被檢測(cè)，檢測(cè)活性結(jié)果自然明顯高于真實(shí)值，甚至出現(xiàn)CK-MB活性大于CK總活性的可能?，F(xiàn)在推薦用抗CK-MB單克隆抗體測(cè)定CK-MB同工酶。

心肌酶譜檢測(cè)2021/4/2712心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：CK-MB對(duì)AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后3—8小時(shí)血清中CK、CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，2—3日恢復(fù)正常。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時(shí)測(cè)定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。而且CK-MB高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。肌營(yíng)養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。2021/4/2713心肌酶譜檢測(cè)CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：

早期診斷陽(yáng)性率不高,AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷

特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對(duì)心肌微小損傷不敏感2021/4/2714乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無(wú)氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見(jiàn)表格：命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞、肝LD2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測(cè)2021/4/2715心肌酶譜檢測(cè)總LD活性的主要測(cè)定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時(shí)使氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)受氫形成還原型輔酶Ⅰ(NADH),后者在340nm波長(zhǎng)下吸光度的增加與LDH的活力成正比.而測(cè)定LD1同工酶的活性是先測(cè)定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測(cè)出的即為L(zhǎng)D1活性。還可以通過(guò)電泳法，掃描區(qū)帶可以計(jì)算出各同工酶的比例。

2021/4/2716心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：LDH增高主要見(jiàn)于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時(shí)，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時(shí),2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測(cè)定LDH，對(duì)于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MB的補(bǔ)充檢測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。2021/4/2717臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標(biāo)。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。LDH1和LDH2主要存在于人的心肌、腎和紅細(xì)胞中。心肌酶譜檢測(cè)α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)2021/4/2718心肌酶譜檢測(cè)不足之處：血中升高時(shí)間較遲，同工酶檢測(cè)周期較長(zhǎng)特異性低血中升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且溶栓時(shí)多伴有溶血，不能用于再灌注。2021/4/2719心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）31C反應(yīng)蛋白332021/4/2720心肌蛋白檢測(cè)肌紅蛋白（MYO）：Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測(cè)標(biāo)志物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學(xué)方法測(cè)定其活性。2021/4/2721心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病1-4小時(shí)開(kāi)始升高，6-7小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)恢復(fù)正常。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標(biāo)，但同時(shí)也說(shuō)明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb>2000ug/L為預(yù)后不良的指征。升高還可見(jiàn)于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時(shí)血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見(jiàn)，Mb特異性差。2021/4/2722心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)：心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個(gè)亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過(guò)程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物。CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時(shí),游離型CTn迅速透過(guò)細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個(gè)偏低的峰,所以CTn的早期陽(yáng)性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時(shí),心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個(gè)峰且在血中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。2021/4/2723心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時(shí)就能在血清中測(cè)出，12-48小時(shí)達(dá)高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測(cè)微小損傷。有較長(zhǎng)的窗口期，TnT長(zhǎng)達(dá)7天，TnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過(guò)性損傷。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｈ?021/4/2724不足之處:心肌蛋白檢測(cè)由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差2021/4/2725C反應(yīng)蛋白（CRP）：心肌蛋白檢測(cè)CPR是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。2021/4/2726心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRP能預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險(xiǎn)性。心衰、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見(jiàn)于發(fā)熱、腫瘤、細(xì)菌感染、組織損傷、風(fēng)濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時(shí)，是全身炎癥反應(yīng)的一部分。特異性差。2021/4/2727B-TypeNatriureticPeptide(BNP)B型利鈉肽B型利鈉肽、腦鈉素2021/4/2728B-TypeNatriureticPeptide(BNP)

(臨床應(yīng)用比較多)由心室分泌心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌

具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管作用利鈉肽2021/4/2729

心室肌和腦細(xì)胞1號(hào)染色體上的BNP基因可表達(dá)134個(gè)aa的前BNP前體（prpproBNP）,在胞內(nèi)水解下信號(hào)肽和108個(gè)aa的BNP前體釋放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP進(jìn)一步水解為32和76個(gè)aa的BNP和BNP前體N端肽（NT-proBNP）。心肌細(xì)胞BNP釋放PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信號(hào)縮氨酸(26aa)NT-proBNPBNP(32、76aa)分泌物利鈉肽BNP半衰期僅20min，血漿中可降解失去抗原性，導(dǎo)致假陽(yáng)性降低。NT-proBNP半衰期為120min，血漿中不易降解，故測(cè)定NT-proBNP反映BNP的分泌2021/4/2730臨床意義：輔助心力衰竭診斷和心功能分級(jí)及療效評(píng)估：BNP<100ng/L,心衰的可能性極小,其陰性預(yù)測(cè)值為90%,如果BNP>500ng/L,心衰可能性極大,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。心衰預(yù)后與監(jiān)視的評(píng)估急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分類早期/輕度心臟功能不全利鈉肽2021/4/27