心臟病合并肺動脈高壓

心臟病合并肺動脈高壓肺高壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺動脈壓力SPAP>30mmHgDPAP>20mmHg不足2周新生兒除外正常肺血管阻力<150嗒因·秒·cm-5

2021/4/272先心病與肺血管發(fā)育胎兒期：肺血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變肺血少（PA無VSD）：肺動脈大小、數(shù)量、肌性化程度↓，外帶正常肺血多（TAPVD）：肺動脈大小和數(shù)量正常，肌性化程度↑，平滑肌延到外帶新生兒期：胎兒循環(huán)→成人循環(huán)PDA、卵園孔肺高壓早晚和程度：缺損性質(zhì)、體－肺分流術(shù)2021/4/273肺高壓病理生理PH：PVR↑orQp↑＋PVRnormalPVR↑：右室后負(fù)荷和做功↑→→心衰PVR/SVR↑：Shunt：L→R，L≈R，L←RQp/Qs：＞1，＝1，＜1Eisenmenger：PVR＞SVR，Qp/Qs＜1SaO2↓2021/4/274PVR和肺血管PVR：肺血管數(shù)量、長度和直徑，血粘度CHD合并PH肺血管長度？肺血管數(shù)量↓肺血管平滑?。簭埩?，病理性狹窄PVR正常：肺血管幾乎正常，Qp/Qs＞1PVR↑：肺血管數(shù)量和直徑↓2021/4/275Heath和Edwards肺血管病理分級I級：肺小動脈肌層肥厚II級：肺小動脈肌層肥厚和細(xì)胞內(nèi)膜增生III級：內(nèi)膜纖維化形成板層樣改變，偶見早期彌漫性血管擴(kuò)張IV級：中層變薄和彌漫性擴(kuò)張，局部叢樣病變V級：血管瘤樣病變，肌性肺動脈靜脈樣分支，小動脈內(nèi)膜和中層廣泛纖維化，含鐵血黃素沉著III級：為臨界狀態(tài)，IV-VI級均屬不可逆性病變2021/4/276形態(tài)學(xué)定量分級

肺小動脈肌性化程度和數(shù)量A級：平滑肌多見于外周，伴或不伴肌性血管中層平滑肌肥厚B級：平滑肌離心性擴(kuò)張，血管中層平滑肌肥厚輕度B級：中層為正常的1.5-2倍重度B級：2倍以上C級：相對肺泡，周圍動脈密度的降低輕度C級：不足50%重度C級：超過50%病理改變：中層肥厚和內(nèi)膜增生不可逆轉(zhuǎn)預(yù)防措施：早期行減狀或根治手術(shù)是2021/4/277PH細(xì)胞病理改變內(nèi)膜增厚：肺動脈和直徑小于200μm的肺小動脈外膜成纖維細(xì)胞增生、膠原分泌和轉(zhuǎn)為成肌纖維細(xì)胞：血管變硬，誘發(fā)中層與內(nèi)膜層的改變中層平滑肌細(xì)胞增生：血管變硬，小動脈肌性化，肺動脈硬化和收縮細(xì)胞間增生和吞噬失衡：吞噬作用衰退，細(xì)胞喪失鉀離子通道2021/4/278PH惡性循環(huán)機(jī)制機(jī)械力：肺動脈壓力是關(guān)鍵因素壓力誘發(fā)內(nèi)皮損傷：血清因子滲透到血管壁誘發(fā)內(nèi)源性血管彈性蛋白酶釋放糖蛋白粘膠素、纖維結(jié)合素和生長因子起主要作用介質(zhì)失衡：血管壁細(xì)胞：增生、血栓形成和血管收縮抗脂質(zhì)介質(zhì)：前列環(huán)素和血栓素失衡內(nèi)皮素、內(nèi)皮一氧化氮合成酶5－羥色胺釋放和/或攝取功能紊亂負(fù)反饋機(jī)制：一氧化氮合成酶和前列環(huán)素合成酶心臟分泌的利尿肽：心房利尿肽和腦利尿肽血小板釋放的生長因子和血管內(nèi)皮生長因子失衡2021/4/279PAP和PVRPVR(mmHg/L/min)：[PAP(mmHg)–LAP(mmHg)]/Qp(L/min)噠因·秒·cm-5單位：80×mmHg/L/minPVR影響因素：肺血管解剖、血管張力、Qp和LAP肺血管病理：活檢：創(chuàng)傷大、部位PVR：有缺陷，目前臨床最好SaO2：PVR/SVR，混合靜脈和肺靜脈飽和度、HbPVR↑：暗示肺血管數(shù)量減少和口經(jīng)縮小2021/4/2710CO&PH左、右心相互影響，單側(cè)心衰→全心衰PVR↑：右室后負(fù)荷↑→右室CO↓→左室前負(fù)荷↓→左室CO↓肺順應(yīng)性↓→氣道阻力↑→氣體交換PAP不變或↑：心排量和肺血流量↓PAP/SAP和PVR：綜合評估右心功能右心CO和左室前負(fù)荷－－關(guān)鍵PVR↑↑：右室舒張末容積和壓力↑，右心衰，缺氧、CO2蓄積和酸中毒右室容量耐受好，壓力耐受差右室舒張期灌注，PVR↑→心內(nèi)膜下缺血TI，心律紊亂，室間隔左移左室功能紊亂合并PH：PVR↓→左室功能↓，LAP↑→肺水腫2021/4/2711PVR臨床評估一般資料：年齡、病史、SaO2、P2、雜音強(qiáng)度等ECG、X-ray和UCG嬰幼兒期（2歲以內(nèi)）預(yù)后好：肺泡和肺腺泡內(nèi)動脈發(fā)育最快術(shù)后原病變血管逆轉(zhuǎn)，新血管發(fā)育右心導(dǎo)管檢查加吸氧實驗檢查方法和操作麻醉狀態(tài)、多血質(zhì)、肺部疾病小兒心血管系統(tǒng)變化快，要結(jié)合年齡敏感性差：中、重度吸NO試驗其他：多普勒超聲估測肺動脈壓力：心臟和（或）大血管間壓力階差測定、右室收縮時間間期測定、右室等容舒張期測定核素肺灌注顯像2021/4/2712CHD合并PH手術(shù)指征中心間不同阜外：肺/體動脈收縮壓≤1.2肺/體血流量比值>1.5全肺阻力<1500噠因·秒·cm-5

吸氧試驗后下降500噠因·秒·cm-5以上2021/4/2713PVR影響因素肺動脈內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞間相互作用體液因子或血液動力學(xué)：內(nèi)皮細(xì)胞、活性物質(zhì)、血管平滑肌細(xì)胞肺血管結(jié)構(gòu)異常重建2021/4/2714肺血管結(jié)構(gòu)PVR：是肺血管數(shù)量、長度和直徑的函數(shù)（血液粘稠度）非肌性血管肌性化：小血管平滑肌細(xì)胞肥厚、增生向末端血管延伸肺動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙5-羥色胺和血管緊張素II肺血管平滑肌細(xì)胞增生肺血管結(jié)構(gòu)異常重建：內(nèi)皮素：血管平滑肌細(xì)胞DNA合成增加2021/4/2715肺血管平滑肌張力肺泡低血氧：缺氧收縮pH：作用因子是血液pH，不是PCO2

血管活性物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)體外循環(huán)機(jī)械通氣：FRC正常時PVR最低2021/4/2716部分內(nèi)源性血管活性物質(zhì)肺血管活性收縮肺血管藥物擴(kuò)張肺血管藥物肺血管效應(yīng)可變的藥物血管緊張素II乙酰膽鹼腎上腺素，去甲腎上腺素白細(xì)胞介素C4，D4，E4緩激肽內(nèi)皮素前列腺素F2α前列腺素E1，E2組織胺血栓素A2前列環(huán)素I2前列環(huán)素D2五羥色胺一氧化氮2021/4/2717心臟病患者常用的正性肌力藥物藥物效應(yīng)評價多巴胺α，β，δ激動劑常用治療劑量對PVR無明顯作用，或有較弱的縮血管作用。多巴酚丁胺α，β激動劑對PVR無明顯作用。異丙腎上腺素β激動劑肺血管擴(kuò)張劑。氨力農(nóng)磷酸二脂酶抑制劑肺血管擴(kuò)張劑，有些資料認(rèn)為有時其降低PVR>SVR。腎上腺素α，β激動劑引起體循環(huán)血管收縮，在肺循環(huán)方面資料很少特別是在未成熟的器官?？赡苡休^弱的收縮肺血管作用，在預(yù)先收縮的肺血管有可能表現(xiàn)為擴(kuò)血管作用。去甲腎上腺素α，β激動劑同腎上腺素2021/4/2718血管活性物質(zhì)與PH藥物肺血管活性作用：某種程度上與靜息狀態(tài)血管張力內(nèi)源性血管活性物質(zhì)正常、病理調(diào)節(jié)PVR機(jī)制不清楚肺血流：肺血管SVR/PVR血管活性藥物：低氧和pH反應(yīng)：體、肺血管平滑肌不同大部分無選擇性肺血管擴(kuò)張作用一氧化氮：唯一、確切的選擇性肺血管擴(kuò)張作用2021/4/2719內(nèi)皮細(xì)胞與PH血管活性物質(zhì)：前列環(huán)素、內(nèi)皮素、NONO是一種強(qiáng)力的肺血管擴(kuò)張物質(zhì)與新生兒肺血管平滑肌的松弛有關(guān)調(diào)節(jié)肺循環(huán)對低氧和其他縮血管物質(zhì)縮血管反應(yīng)L→R分流CHD、CPB24h內(nèi)患者：內(nèi)皮依賴性肺血管擴(kuò)張能力減弱抑制血管平滑肌增生、總蛋白和結(jié)締組織合成2021/4/2720神經(jīng)系統(tǒng)與PH交感和副交感雙重支配：肺血管腎上腺素能受體和M受體自主神經(jīng)系統(tǒng)：靜息下對PVR無作用，氣管內(nèi)吸引等刺激肺血管收縮肺靜脈高壓肺靜脈高壓可引起反應(yīng)性肺血管收縮肺靜脈和肺動脈中層肥厚肺實質(zhì)疾病PVR升高：肺炎、呼吸窘迫綜合癥、急、慢性肺實質(zhì)病變多因素：肺泡低氧、局部縮血管物質(zhì)、功能殘氣量減少2021/4/2721體外循環(huán)與PH微血栓學(xué)說：聚集蛋白、血小板、損傷的白細(xì)胞、纖維蛋白或脂肪阻塞肺血管血液濾器：減輕微血管栓塞程度，濾過越徹底肺臟損傷越輕血液稀釋：肺內(nèi)滲透壓改變，血管外水分明顯增加，對肺臟造成損傷肺靜脈高壓：左心系統(tǒng)未充分引流，肺血管床液體過多引起肺損傷補(bǔ)體激活：急性炎癥反應(yīng)：肺內(nèi)致痙物質(zhì)如血栓素A2、內(nèi)皮素等釋放增加白細(xì)胞活性加強(qiáng)、白細(xì)胞脫顆粒和氧自由基釋放，白細(xì)胞粘附和聚集，血管表面白細(xì)胞血栓形成氧自由基、蛋白水解酶釋放，損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，肺血管通透性增加和血液漏出肺缺氧：正常肺臟由肺動脈和支氣管動脈雙重供血CPB肺動脈供血停止，支氣管血液是肺內(nèi)供血的唯一來源支氣管動脈血流是非持續(xù)性、肺內(nèi)血流分布不均CPB肺組織處于高溫缺氧狀態(tài)魚精蛋白反應(yīng)2021/4/2722心臟術(shù)后PVR↑風(fēng)險高患者1-2天新生兒：生后早期PVR不穩(wěn)定合并肺靜脈高壓：合并梗阻TAPVD術(shù)后PVR升高風(fēng)險↑合并PVR增高：合并肺實質(zhì)疾?。簾o明顯原因PVR↑：2月VSD、PVR=SVR2021/4/2723降低PVR措施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：芬太尼5-10μg/kg/h機(jī)械通氣：吸氧，F(xiàn)iO2＞0.6肺損傷FRC正常時PVR最小氣管內(nèi)刺激神經(jīng)反射PVR急劇升高主肺交通：純氧膨肺PVR劇降致全身灌注不足設(shè)置氣管內(nèi)吸引間隔時間，減少危險2-4cmHO2PEEPPH：7.50-7.60，過度通氣、輸堿性液體合適的血球壓積：Hct由33%→55%，PVR↑36%足夠的冠脈灌注：冠脈灌注壓對右室壓急劇升高非常敏感右室壓力高患者，低血壓引起右室功能和心排血量降低ECMO和心、肺移植2021/4/2724靜脈用藥與PH缺點：缺乏選擇性，全身低血壓鈣通道阻滯劑急性、可逆性肺血管收縮為主要特征的疾病，大劑量鈣通道阻滯劑效果非常好使用大計量鈣通道阻滯劑會導(dǎo)致右心衰竭和死亡NO試驗篩選適宜大劑量鈣通道阻滯劑患者？前列腺素抗炎作用：前炎性介質(zhì)升高和巨嗜細(xì)胞激活改善PPH患者存活率、活動量和血流動力學(xué)吸入前列腺素類藥物選擇性擴(kuò)張通氣良好區(qū)域肺血管2021/4/2725吸入NO控制PVR優(yōu)點：松弛處于收縮狀態(tài)的肺血管平滑肌經(jīng)肺吸入，Hb結(jié)合失活，表現(xiàn)出選擇性無全身低血壓、改善肺內(nèi)通氣/血流比NO改善氧合與降低PVR間量效關(guān)系PAP降低10mmHg，PVR至少降低20%缺點：外源性NO有潛在的細(xì)胞損傷二氧化氮和高鐵血紅蛋白停吸NO后肺動脈壓會反彈長期吸入的毒性問題較高的無反應(yīng)性2021/4/2726PH臨床重點診斷：安全、可靠、敏感、創(chuàng)傷小或無創(chuàng)與病理相關(guān)性好治療：選擇性肺血管擴(kuò)張無體循環(huán)作用毒副作用小停藥不反彈2021/4/2727PVR過低問題：大量L→R，重要臟器灌注不足導(dǎo)管依賴型心臟缺損新生兒（左心梗阻性缺損）、PGE治療舒張期血流進(jìn)入肺循環(huán)，冠脈血流灌注壓降低治療：無肺實質(zhì)疾病FiO2維持在0.21pH維持在7.30-7.40左右增加PEEP？FiO2降到0.15-0.1