心臟起搏的臨床應(yīng)用

心臟起搏的臨床應(yīng)用人工起搏分類及應(yīng)用范圍臨時(shí)心臟起搏：心臟急救、心臟保護(hù)。永久心臟起搏：緩慢性心律失常；快速性心律失常；充血性心力衰竭。2021/3/102全球心臟起搏器植入量目前共有三百萬以上患者進(jìn)行心臟起搏治療每年約有四十多萬患者植入新的起搏器最近的例子：美國副總統(tǒng)切尼印尼前總統(tǒng)蘇哈托2021/3/1032000年起搏器植入量（百萬/年）

中國內(nèi)地10香港140臺(tái)灣110韓國30印度1美國750加拿大500歐洲500日本4002021/3/104中國在急起直追2021/3/105國內(nèi)僅2～3％

有適應(yīng)證的患者得到起搏治療每年全國起搏器植入約10，000例未植入植入2021/3/106工作原理正常心臟電活動(dòng)心臟電活動(dòng)異常情況起搏器的工作原理起搏器的組成起搏器的植入過程植入后的生活2021/3/107正常心臟電活動(dòng)竇房(SA)結(jié)房室(AV)結(jié)心房心室2021/3/108心率隨活動(dòng)量改變

---頻率適應(yīng)性起搏---固定頻率起搏---正常心率心率(bpm)日?；顒?dòng)睡眠醒來靜坐走路奔跑休息2021/3/109心臟電活動(dòng)異常情況竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)。竇房結(jié)產(chǎn)生間歇的，不規(guī)則的沖動(dòng)。竇房結(jié)頻率適應(yīng)失調(diào)。房室傳導(dǎo)阻滯。束支傳導(dǎo)阻滯。異位早搏。傳導(dǎo)途徑異常。2021/3/1010變時(shí)性功能不全最大靜止心率時(shí)間開始活動(dòng)停止活動(dòng)快不穩(wěn)慢2021/3/1011房室順序收縮、心肌收縮力和

頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響心排血量隨運(yùn)動(dòng)而增加的比率心率2021/3/1012心臟起搏器的作用低能量電脈沖暫時(shí)或長期地刺激心臟，使之發(fā)生激動(dòng)，以治療心動(dòng)過緩等疾病，心臟起搏也可用以終止或控制室上性和室性快速心律失常,稱為抗心動(dòng)過速起搏。2021/3/1013心臟起搏器四大功能刺激心臟使它除極。感知心臟自身電活動(dòng)。對心輸出量需求作出反應(yīng)，提供頻率適應(yīng)性起搏。提供由起搏器存儲(chǔ)起來的心電診斷信息。2021/3/1014置入型起搏器的基本構(gòu)成脈沖發(fā)生器：電路/電池電極導(dǎo)線（單/雙極）陰極陽極/人體組織其它傳感器電極導(dǎo)線脈沖發(fā)生器陽極陰極2021/3/1015脈沖發(fā)生器電池：為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路：控制起搏器工作(微處理器)電路電池2021/3/1016電極導(dǎo)線作用：探測（感知）心腔內(nèi)電信號(hào)將電刺激傳到心肌層組成：導(dǎo)體連接器桿絕緣體電極2021/3/1017頻率適應(yīng)性起搏器體動(dòng)傳感器用一個(gè)壓電晶體檢測運(yùn)動(dòng)引起的機(jī)械信號(hào)晶體將機(jī)械信號(hào)變成電信號(hào)，電信號(hào)又接著加快起搏器的頻率加速度計(jì)其它壓電晶體2021/3/1018單腔、雙腔、多腔起搏2021/3/1019北美和英國起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼

I起搏的心腔II感知心腔III

對感知

的反應(yīng)IV

程控功能頻率適應(yīng)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:超速起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項(xiàng)程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙腔

(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重

(T+I)C:通訊遙測D:

P+SO:無O:無O:無R:頻率調(diào)整O:無S:單腔(A或V)S:單腔

(A或V)O:無2021/3/1020起搏器的特征大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控2021/3/1021緩慢性心律失常起搏器治療的適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙完全和高度房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯頸動(dòng)脈竇暈厥血管神經(jīng)性暈厥腦供血不足:頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥。周身供血不足:疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、心衰。緩慢心律失常+與之有關(guān)的癥狀2021/3/1022病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(SickSinusSyndrome,SSS)病因不清，缺血性心臟病很少引起SSS，老年人以退行性病變?yōu)橹?。流行病學(xué)在老年人非常常見，但往往由于無明顯的臨床表現(xiàn)而被忽略。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)資料顯示，SSS的年發(fā)病率高達(dá)2450/百萬，其中一部分需人工心臟起搏治療，占起搏器植入總數(shù)的40%60%。2021/3/1023類型竇性心動(dòng)過緩竇性停搏(>3秒)竇房傳導(dǎo)阻滯（II度）竇性心動(dòng)過緩-過速綜合征：約占SSS患者的50%2021/3/1024并發(fā)癥心房纖顫：不進(jìn)行有效的治療，大多數(shù)SSS患者最終發(fā)展為慢性房顫。房室傳導(dǎo)阻滯：初次診斷SSS者，3~10年后8.5%體循環(huán)栓塞：未行起搏治療的SSS患者有15.2%并發(fā)體循環(huán)栓塞，同年齡對照組僅為1.3%。充血性心力衰竭2021/3/1025完全性房室傳導(dǎo)阻滯流行病學(xué)：占起搏器植入患者的40%~50%，先天性AVB發(fā)病率約2萬個(gè)新生兒中有一例。后天性III度AVB：阻滯部位70%~90%位于希氏束遠(yuǎn)端，15%~20%位于希氏束內(nèi)，16%~20%位于房室結(jié)內(nèi)。先天性III度AVB：阻滯部位大多數(shù)在房室結(jié)，其逸搏心律大多來源于希氏束近端或房室結(jié)。2021/3/1026束支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯間歇性II度II型房室傳導(dǎo)阻滯2021/3/1027心肌梗死急性期后永久起搏指征1.急性心肌梗死后阻滯水平在希斯-浦肯野氏系統(tǒng)中的持續(xù)性二度房室傳導(dǎo)阻滯，伴隨雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的或在希斯-浦肯野氏系統(tǒng)內(nèi)或下的三度房室傳導(dǎo)阻滯。2.短暫的高度（二度或三度）房室結(jié)以下房室傳導(dǎo)阻滯以及相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯。如果阻滯部位不能確定，應(yīng)該進(jìn)行電生理檢測。3.持續(xù)的有癥狀的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)的房室結(jié)水平的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。2021/3/1028頸動(dòng)脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥發(fā)病率發(fā)病年齡器質(zhì)心臟病先兆診斷方法血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)歸治療常見年輕無有傾斜試驗(yàn)血管抑制常見自然緩解觀察、藥物、起搏少見年齡偏大有無頸動(dòng)脈竇按摩心臟抑制常見反復(fù)發(fā)作起搏治療特征血管神經(jīng)性暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥2021/3/1029終止快速心律失常的永久起搏器適應(yīng)證

1.在藥物和導(dǎo)管消融治療均無效后,可用可重復(fù)起搏終止的有癥狀反復(fù)發(fā)作室上性心動(dòng)這速。2.作為自動(dòng)除顫系統(tǒng)一部分的有癥狀反復(fù)發(fā)生持續(xù)室性心動(dòng)過速。

3.反復(fù)發(fā)作的癥狀性室上性心動(dòng)過速可被起搏終止，但射頻消融和/或藥物不能控制心律失?；虍a(chǎn)生不能耐受的副作用。2021/3/1030肥厚型心肌病的起搏適應(yīng)證1.竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。2.藥物難治的，有癥狀的肥厚型心肌病，伴顯著的休息或激發(fā)時(shí)左心室流出道阻滯。

2021/3/1031擴(kuò)張型心肌病起搏適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。雙心室起搏：紐約心臟協(xié)會(huì)分級（NYHA)心功能III或IV級、有癥狀的藥物難治性擴(kuò)張性或缺血性心臟病，QRS間期延長(≥130ms)，左室舒張末徑≥55mm，和射血分?jǐn)?shù)≤35%。2021/3/1032常見起搏方式AAI心房起搏、心房感知抑制。AAIR心房起搏、心房感知抑制、頻率應(yīng)答。VVI心室起搏、心室感知抑制。VVIR心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答。VDD心室起搏，心房、心室感知抑制與觸發(fā)。DDD房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)心室起搏、心室感知抑制。DDDR房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答。2021/3/1033起搏方式選擇流程視傳感器頻率而變更的PVARP模式轉(zhuǎn)換否VVIVVIR它們是慢性的嗎？是是否DDD,VDDDDDRDDDR是否房室傳導(dǎo)是否完好？目前竇房結(jié)功能是否正常？有癥狀的心動(dòng)過緩是否還有心房快速性心律失常？目前竇房結(jié)功能是否正常？房室傳導(dǎo)是否完好？是是否AAIRDDDR頻率驟降反應(yīng)否否(SSS)(CSS,VVS)否2021/3/1034美國患者選擇的起搏方式86%以上的患者選擇雙腔方式DDDR59%NoPreference9%DDD5%VVIR5%DDIR13%AnyDual9%2021/3/1035起搏器植入過程局部麻醉靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合2021/3/1036植入技術(shù)經(jīng)靜脈植入起搏器技術(shù)的要點(diǎn)是：靜脈選擇導(dǎo)線電極固定起搏器埋植2021/3/1037植入技術(shù)——靜脈選擇供導(dǎo)線插入的靜脈共有8條，左、右各4條：淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。有些醫(yī)生把鎖骨下靜脈穿刺作為首選的插管方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發(fā)癥?！挥性陬^靜脈過細(xì)，難以插入導(dǎo)管或存在畸形徑路，導(dǎo)管難以進(jìn)入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。2021/3/1038治療心衰起搏器心衰的發(fā)病情況治療心衰的原理心衰適應(yīng)證INSYNC實(shí)驗(yàn)結(jié)果2021/3/1039充血性心衰（CHF）是常見的心血管疾病全世界每年約200萬人發(fā)病，總?cè)藬?shù)已達(dá)2240萬人死亡率高2021/3/1040雙心室起搏治療心衰2021/3/1041抗心衰起搏治療適應(yīng)癥充血性心衰 紐約心功能III、IV級左心室明顯擴(kuò)大(LVD65mm)LVEF0.35完全性左束支傳導(dǎo)阻滯藥物療效不滿意2021/3/1042治療心衰的機(jī)理縮短AV間期延長左室充盈時(shí)間減少舒張晚期二尖瓣返流減少室間隔運(yùn)動(dòng)障礙改善房室機(jī)械運(yùn)動(dòng)的時(shí)相關(guān)系2021/3/1043雙室起搏前后QRS寬窄變化-----StimulationOn-----LeadIII起搏功能打開起搏功能關(guān)閉2021/3/1044心衰治療Insync試驗(yàn)03060901201501802101Months3Months6Months12MonthsmILILSECONDSBaselineFollow前瞻性、多中心、非隨機(jī)NY心功能III級或IV級LVEDD60mmQRS間期>150ms14個(gè)中心、103例病人QRS寬度*p<0.001VersusbaselineN=82N=65N=67N=302021/3/1045起搏治療前后左室射血分?jǐn)?shù)表N=41N=34N=22P<0.01P<0.01P<0.012021/3/1046埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

ImplantableCardioverterDefibrillator

心跳驟停的發(fā)生與病因ICD的工作原理ICD的適應(yīng)證有關(guān)ICD的實(shí)驗(yàn)結(jié)果ICD的治療進(jìn)展2021/3/1047心跳驟停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000愛滋病IS乳腺癌

肺癌

中風(fēng)心臟猝死2021/3/1048心臟驟停的心律失常種類PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%2021/3/1049心跳驟停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000愛滋病IS乳腺癌

肺癌

中風(fēng)心臟猝死2021/3/1050ICD除顫過程

2021/3/1051ICD的適應(yīng)證非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停。自發(fā)的持續(xù)性VT。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效，不能耐受或不可取。伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制。2021/3/1052ICD治療的適應(yīng)證1.推測心臟驟停是由于室顫所致。而由于身體的其它原因不能進(jìn)行心電生理檢查。2.在等待心臟移植術(shù)時(shí)，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀。3.