護(hù)理文書書寫課件

護(hù)理文書書寫課件一、護(hù)理文件的管理及書寫要求

護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單【入院病人評估單、危重癥病人護(hù)理記錄單、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單、手術(shù)病人護(hù)理記錄單、待產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班報告、健康教育記錄單等。護(hù)士在護(hù)理文件記錄和保管中，不僅要認(rèn)真負(fù)責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。1、記錄的意義

溝通信息

為診療及護(hù)理計劃制定提供理論依據(jù)

提供質(zhì)量評價依據(jù)

提供教學(xué)與科研資料

提供法律依據(jù)2、記錄要求

真實

客觀

準(zhǔn)確

及時

完整（一）體溫單

1、用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項目：科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人房床號有改變時用藍(lán)墨水筆標(biāo)記現(xiàn)住房床號。2、日期欄：住院日期首頁第一日及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日。

（如：2011、1、30）其余只填日。

如在其中遇到新的月份，應(yīng)填寫月、日。

（如：2、1）；其余只填日。3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。4、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如：1/8,紅色筆填寫5、體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

6、體溫不升時，在35℃以下相應(yīng)的時間格內(nèi)以黑藍(lán)墨水筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連。

7、每四小時記錄的體溫：新入院前三日手術(shù)后三日發(fā)熱病人≥37.5℃以上

病危及病重的患者8、8AM、4PM記錄的體溫（除上述以外）

9、發(fā)熱（≥38.5）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫以紅“○”表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。

如4小時內(nèi)不是體溫單上時間測得的最高值時，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并報告醫(yī)生進(jìn)行處理，還須評估、記錄結(jié)果。

10、脈搏的繪制以紅“●”為標(biāo)志，每小格為0.4次/分，相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外劃以紅圈；心律和脈搏不一致時，心率畫紅圈“○”表示，脈搏畫紅點“●”表示，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填滿。11、呼吸曲線的繪制以黑鉛筆“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)用黑鉛筆“?”表示，畫在34℃線下。（與前次呼吸不相連）

12、體溫單下方各欄均應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫。

13、藥物過敏欄：（藍(lán)筆）若兩種以上藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。

特殊項目欄包括：血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式及單位：收縮壓/舒張壓單位:mmHg2、出入水量：

記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出入量記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。單位為毫升（ml）由夜班護(hù)士填寫。3、大便：

記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。

特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例:1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，11/E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；※表示大便失禁，☆表示人工肛門。4、體重：

記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重并記錄，入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”。5、身高：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。6、過敏史：應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應(yīng)格內(nèi)?！w溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項、填寫錯誤、診斷填寫不規(guī)范。2、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。3、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。4、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。6、

入院時間與護(hù)理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，患者請假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。

（二）醫(yī)囑單

1、認(rèn)真及時執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽字執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴(yán)格三查七對制度，臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。

3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士簽字并注明時間。在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個問題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強(qiáng)制時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告?！t(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：1、眉欄缺項。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。

5、無注冊護(hù)士簽字，簽字與注冊證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認(rèn)。（三）護(hù)理記錄

首次評估記錄1、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要簡明扼要、體現(xiàn)?？铺攸c并便于書寫。2、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護(hù)士親自采集，不應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理病歷應(yīng)由帶教老師修改簽字，護(hù)士長有檢查修改的責(zé)任，用紅色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。3、各項評估內(nèi)容填寫要準(zhǔn)確、完整、實事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護(hù)理查體：如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。(5)過敏史及既往史。4、患者入院由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士收集資料并完成病歷書寫，一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。3、根據(jù)患者的病情，定期或定時評估記錄，危重?fù)尵然颊邞?yīng)隨時進(jìn)行評估記錄，并嚴(yán)格交接班；病情穩(wěn)定的患者只記錄首次評估單即可，如突發(fā)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

4、記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。

5、臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應(yīng)等。6、強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀察”，“觀察”也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。7、應(yīng)用護(hù)理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。8、各班護(hù)士及時記錄患者發(fā)生的護(hù)理問題、采取相應(yīng)的護(hù)理措施以及實施后的效果。要求護(hù)理問題清楚具體，護(hù)理措施有針對性，結(jié)果評價及時?！o(hù)理記錄單包括：1、一般護(hù)理記錄(入院評估單）2、危重患者護(hù)理記錄單（監(jiān)護(hù)記錄）3、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、轉(zhuǎn)科、出院記錄6、健康教育記錄單

一般護(hù)理記錄單：

病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護(hù)理評估單即可。

危重患者護(hù)理記錄單（隨時記錄）

是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，具體內(nèi)容包括：1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護(hù)理等。4、各種搶救治療及護(hù)理措施，針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。5、護(hù)理效果：患者接受治療搶救及護(hù)理措施后的反應(yīng)。手術(shù)護(hù)理記錄單：

手術(shù)護(hù)理記錄單是巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回和手術(shù)器械護(hù)士簽名、術(shù)前訪視情況等。

▲轉(zhuǎn)科、出院記錄1、患者住院期間需轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室應(yīng)分別在體溫單上填寫轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出字樣，病危及病重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護(hù)理記錄單上祥細(xì)記錄轉(zhuǎn)科時的生命體征及主要治療措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當(dāng)班完成。2、出院記錄主要針對患者入院期間，護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理活動的概況記錄，主要包括：患者入院時一般情況、住院期間的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果。書寫應(yīng)簡明準(zhǔn)確，出院指導(dǎo)應(yīng)具體并有針對性，應(yīng)在患者出院前由護(hù)理組長完成并簽字。3、護(hù)士長對轉(zhuǎn)科、出院病歷需進(jìn)行整體檢查，并簽字?！】到逃涗泦?、是對患者實施健康教育的記錄，按標(biāo)準(zhǔn)教育計劃針對患者個體進(jìn)行有關(guān)健康知識的教育，實施后進(jìn)行記錄并評價教育結(jié)果。2、教育內(nèi)容按條印在表中，選擇教育內(nèi)容進(jìn)行打“√”，實施后記錄日期，評價效果并簽名?！霈F(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護(hù)理記錄單1、一頁內(nèi)出現(xiàn)錯別字或修改達(dá)三處以上（含三處）。2、有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。

3、應(yīng)用純藍(lán)墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者