月骨周圍骨折

月骨周圍骨折病例一基本情況：患者曾某某，男，36歲主訴：外傷致右腕腫痛、活動受限1天查體：右腕腫脹明顯，鼻咽窩部壓痛，右上肢縱向叩擊痛陽性，右腕關(guān)節(jié)活動受限，右上肢肢端血運，皮感正常。2021/3/1022021/3/1032021/3/1042021/3/1052021/3/106

診斷右側(cè)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位2021/3/107術(shù)后X線2021/3/108術(shù)后1月2021/3/109術(shù)后5月2021/3/1010病例二基本情況：患者劉某某，男，41歲主訴：外傷致左腕部腫痛、活動障礙2天2021/3/1011左腕部腫脹明顯，可見瘀斑左腕部及“鼻煙壺”處廣泛壓痛，“鼻煙壺”處可捫及骨擦感、空虛感左腕及左前臂旋轉(zhuǎn)功能受限左手拇指、食指、中指指尖感覺減退，左手拇指、食指、中指及無名指橈側(cè)半感覺減退，諸指關(guān)節(jié)活動正常，肢端血運正常。查體2021/3/10122021/3/10132021/3/10142021/3/1015診斷左腕經(jīng)舟骨月骨周圍脫位

左腕經(jīng)橈骨莖突月骨周圍脫位

左手正中神經(jīng)損傷

2021/3/1016術(shù)后X線2021/3/1017術(shù)后一周2021/3/1018術(shù)后一月2021/3/1019幾個概念“月骨脫位”：月骨本身脫離與橈骨和其他腕骨的正常毗鄰關(guān)系而移位；“月骨周圍脫位”：月骨和橈骨的關(guān)系正常，周圍其他腕骨發(fā)生相對移位；“月骨周圍骨折脫位”：經(jīng)過月骨周圍的舟狀骨、頭狀骨和三角骨骨折后腕關(guān)節(jié)脫位，其骨折近端和月骨與橈骨之間的關(guān)系正常，而遠端及其它腕骨發(fā)生移位。

2021/3/1020正常腕關(guān)節(jié)月骨：正位片–四邊形，側(cè)位片–半月形2021/3/1021月骨脫位月骨本身脫離與橈骨和其他腕骨的正常毗鄰關(guān)系而移位2021/3/1022月骨周圍脫位月骨和橈骨的關(guān)系正常，周圍其他腕骨發(fā)生相對移位2021/3/1023經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-脫位并發(fā)舟骨骨折者，稱經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-脫位/經(jīng)舟骨月骨周圍脫位（經(jīng)三角骨，經(jīng)頭狀骨）2021/3/1024月骨周圍骨折-脫位約占腕部損傷的10%以背側(cè)脫位多見（掌側(cè)韌帶：厚、堅韌，背側(cè)韌帶：薄、松弛）常合并腕骨（如舟骨骨折、頭狀骨骨折等）或橈尺骨骨折掌側(cè)脫位：少見，直接暴力，常合并嚴(yán)重皮膚軟組織損傷2021/3/1025月骨周圍掌側(cè)脫位

非常少見

占所有月骨周圍損傷的5%

受傷機制是腕關(guān)節(jié)極度屈曲并旋后2021/3/1026月骨周圍骨折-脫位特點屬于不穩(wěn)定骨折脫位局部損傷重骨不愈合與骨壞死率高功能影響明顯漏診、誤診率高2021/3/1027月骨周圍骨折-脫位

常見受傷機制;腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏

Mayfield分型

I型舟-月分離

II型月-頭分離

III型月-三角分離

IV型月骨脫位（月骨從月骨窩中脫出常向掌側(cè)脫出可能合并正中神經(jīng)損傷）2021/3/1028影像學(xué)診斷2021/3/1029弓Ⅰ：連接舟狀骨、月骨、三角骨近側(cè)的關(guān)節(jié)面弓Ⅱ：舟狀骨、月骨、三角骨遠側(cè)凹面的輪廓弓Ⅲ：頭狀骨與鉤骨的近側(cè)凸面形成三條弧線2021/3/1030Terry-Thomas征：舟骨與月骨間隙增寬（正常小于2mm）提示：舟月脫位（腕內(nèi)韌帶斷裂）2021/3/1031舟狀骨：是遠近排腕骨的橋接和支點，杠桿作用，易發(fā)生骨折頭狀骨和月骨：腕關(guān)節(jié)活動的中心樞紐，易發(fā)生脫位2021/3/1032影像學(xué)診斷X線正位、CT冠狀面：（注意三條弧線）頭狀骨與月骨、橈骨與舟狀骨重疊加重腕中關(guān)節(jié)間隙消失頭月關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)面重疊月骨可旋轉(zhuǎn)變成近三角形

Terry-Thomas征（舟月骨間隙增寬）橈月關(guān)節(jié)基本保持正常月骨周圍腕骨及尺橈骨遠端可有骨折2021/3/1033X線側(cè)位、CT矢狀位：

頭狀骨近側(cè)端移向月骨的背側(cè)/掌側(cè)月骨遠側(cè)關(guān)節(jié)面空虛橈骨中軸線不能通過月骨中軸線與頭狀骨和第三掌骨連成一條直線月骨與橈骨遠端關(guān)系正常，但可傾斜（提示橈月關(guān)節(jié)不穩(wěn)定）舟狀骨掌屈加大

2021/3/1034月骨周圍骨折-脫位腕部外傷史腕部的腫痛、壓痛掌側(cè)脫位者可有正中神經(jīng)損傷癥狀X—ray、CT可明確診斷

診斷2021/3/1035治療治療方法1)閉合復(fù)位+固定（石膏/經(jīng)皮穿針）2)切開復(fù)位+內(nèi)固定+韌帶修復(fù)2021/3/1036閉合復(fù)位Tavernier方法（拇指整復(fù)法）2021/3/1037針撥復(fù)位法：

麻醉生效后，在嚴(yán)格無菌操作及X線透視下，兩助手作患腕背伸對抗?fàn)恳g(shù)者用20號注射針頭或細鋼針，頂月骨凹面的遠端，使之復(fù)位，此時中指可以伸直，表示已復(fù)位。閉合復(fù)位2021/3/1038指套牽引法

指套固定10磅重量10minKUMCHandSurgery&Recon.Microsurgery閉合復(fù)位2021/3/1039術(shù)后用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲位脫位者———術(shù)后6周開始活動骨折者———術(shù)后2周改為中立位固定，4周改為管型石膏，8-12周開始活動石膏托將腕關(guān)節(jié)制動于掌屈30~45°位2021/3/1040閉合復(fù)位的效果怎么樣呢？2021/3/1041閉合復(fù)位的效果（病例三）復(fù)位后X線片;舟月間隙>3mm,舟月夾角>80°，預(yù)后差復(fù)位后；嵌體背伸不穩(wěn)定（DorsalIntercalatedSegmentInstability，DISI）

87°2021/3/1042閉合復(fù)位的效果（病例四）2021/3/1043閉合復(fù)位后CT檢查三角骨的骨軟骨塊卡在中間2021/3/1044閉合復(fù)位+固定很難達到解剖復(fù)位很難保持復(fù)位常有骨軟骨塊卡在中間常有軟組織卡在中間伴舟骨骨折者，不愈合率>50%晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率高KUMCHandSurgery&Recon.Microsurgery2021/3/1045切開復(fù)位+內(nèi)固定+韌帶修復(fù)對損傷情況認(rèn)識的更清楚去除關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓的軟組織去除或固定骨折的骨軟骨塊更好的復(fù)位重建可修復(fù)的韌帶

2021/3/1046切開復(fù)位+內(nèi)固定+韌帶修復(fù)入路：掌側(cè)、背側(cè)及聯(lián)合入路內(nèi)固定物：克氏針、可吸收棒、AO空心螺釘、Herbert螺釘術(shù)后石膏固定時間（有爭議）2021/3/1047對于月骨周圍的骨折脫位診斷上要重視，要盡量恢復(fù)月骨的解剖位置和毗鄰關(guān)系，這是獲得良好預(yù)后的前提。

為了達到此目的，更多地需要切開復(fù)位、去除阻擋的軟組織和軟骨塊，修復(fù)韌帶。小結(jié)2021/3/1048一、月骨掌側(cè)脫位切開復(fù)位術(shù)①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做“Z”或“S”形切口2021/3/1049②顯露并切開腕掌側(cè)屈肌支持帶

2021/3/1050③保護正中神經(jīng)，牽開指屈肌腱，顯露脫位的月骨2021/3/1051④清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血塊，將脫位的月骨復(fù)位，并修補關(guān)節(jié)囊（注意保留月骨掌側(cè)的韌帶附著）2021/3/1052⑤清洗創(chuàng)面，松止血帶止血，確定無活動性出血后關(guān)閉切口2021/3/1053二、經(jīng)舟狀骨月骨周圍骨折-背側(cè)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)

2021/3/1054①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長約6cm的弧形切口2021/3/1055②顯露伸肌腱支持帶2021/3/1056③在第3、4間隔室之間切開伸肌腱支持帶，將指伸肌腱牽向尺側(cè)、拇長伸肌腱牽向橈向橈側(cè)，顯露背側(cè)關(guān)節(jié)囊2021/3/1057④縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露脫位腕骨及月骨2021/3/1058⑤徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血塊或瘢痕組織，清洗關(guān)節(jié)腔，將脫位的腕骨及移位的骨折塊復(fù)位，再經(jīng)舟狀骨遠側(cè)骨折段穿針至近側(cè)段；經(jīng)頭狀骨、三角骨穿針至月骨或