案例分析外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療

案例分析外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療2案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查治療經(jīng)過(guò)思考題及解題思路01020304052021/3/102現(xiàn)病史3病人女性，66歲，因“腹痛伴惡心、嘔吐1個(gè)月”入院。1個(gè)月前，病人無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)納差、飽脹感、少量進(jìn)食后常出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，排氣、排便明顯減少，近1個(gè)月來(lái)體重下降5.5kg。既往患克羅恩病12年，并于10年前行小腸部分切除術(shù)，1年前行腹腔粘連松解術(shù)。6年前診斷為2型糖尿病。其余病史無(wú)特殊。012021/3/103體格檢查4體溫37.0℃、脈搏98次/分、呼吸18次/分、血壓110/65mmHg；身高160cm、體重47kg；急性面容，心肺無(wú)殊；腹稍膨隆，可見(jiàn)陳舊性手術(shù)切口瘢痕，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部未捫及腫塊，全腹散在輕壓痛，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙側(cè)腹股溝未及腫塊，直腸指檢未及腫塊，雙下肢無(wú)水腫。022021/3/104輔助檢查03血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞3.35×1012/L，血紅蛋白106g/L，血細(xì)胞比容37.4%，血小板220×109/L，白細(xì)胞9.8×109/L。生化檢查：白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.1g/L，總膽紅素3.6μmol/L，ALT26U/L，AST17U/L，ALP118U/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐76μmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，三酰甘油1.6mmol/L，總膽固醇4.7mmol/L，鈉141mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯95mmol/L，磷0.49mmol/L，鈣2.3mmol/L，鎂0.54mmol/L。腹部立臥位X線檢查示：腸梗阻。腹部CT檢查示：腹腔及盆腔包裹性積液。2021/3/105治療經(jīng)過(guò)6入院診斷：機(jī)械性腸梗阻、克羅恩病、糖尿病治療經(jīng)過(guò)：病人入院后經(jīng)短時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備后急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，完全性腸梗阻，克羅恩病活動(dòng)期，腹腔及盆腔多發(fā)性膿腫。行腸粘連松解、部分小腸切除吻合術(shù)、腹腔及盆腔膿腫引流術(shù)。042021/3/106思考題及解題思路7一、如何評(píng)價(jià)該病人的營(yíng)養(yǎng)狀況？是否需要營(yíng)養(yǎng)治療？討論：該病人食納明顯下降、1個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%，且已實(shí)施腹部大手術(shù)，目前NRS-2002評(píng)分為5分，說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；另外，病人實(shí)際體重約為理想體重的80%，結(jié)合各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，該病人存在中-重度營(yíng)養(yǎng)不良，依據(jù)如下：①1個(gè)月內(nèi)體重下降5.5kg，體重丟失>10%，實(shí)際體重僅為平時(shí)體重的90%。②白蛋白水平為26g/L，前白蛋白為0.05g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白為1.1g/L，分別屬中-重度營(yíng)養(yǎng)不良。③手術(shù)前已經(jīng)超過(guò)7天沒(méi)有正常進(jìn)食，且預(yù)計(jì)手術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)正常飲食。所以，該病人存在營(yíng)養(yǎng)治療的指征。052021/3/107思考題及解題思路8二、何種營(yíng)養(yǎng)治療方式適合該病人？如何選擇合理的營(yíng)養(yǎng)治療方式？

討論：前面已經(jīng)判定該病人需要接受營(yíng)養(yǎng)治療，至于何種營(yíng)養(yǎng)治療方式適合該病人，則要根據(jù)其具體情況，是否具有正?；虿糠治改c道功能而定。該病人術(shù)后第1日，胃腸減壓引流量為1800ml，腹脹明顯，全腹緊張，無(wú)腸鳴音，估計(jì)7~10天無(wú)法進(jìn)食，術(shù)中由于有腹腔及盆腔多發(fā)性膿腫，克羅恩病處于活動(dòng)期，小腸病變明顯而無(wú)法行空腸造口術(shù)。因此，該病人目前不適合行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，故選擇腸外途徑，待腹腔炎癥好轉(zhuǎn)，腸道功能逐漸恢復(fù)，則過(guò)渡到腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，直至擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口攝食。052021/3/108思考題及解題思路9三、該病人如何進(jìn)行合理的腸外營(yíng)養(yǎng)治療？

討論：由于該病人存在重度營(yíng)養(yǎng)不良和低鉀血癥、低鎂血癥及低磷血癥，在腸外營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)先糾正電解質(zhì)失衡。腸外營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)從低熱量開(kāi)始，逐步增加熱量及營(yíng)養(yǎng)素的攝入，以避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。因此，我們?cè)谀c外營(yíng)養(yǎng)治療起始階段，每日給予500~600kcal的熱量，并逐步增加到1000~1300kcal/d，總熱量的40%左右由脂肪乳劑提供，葡萄糖所占的總熱量比例控制在45%左右，其余熱量由氨基酸供給。同時(shí)補(bǔ)充鉀、磷、鎂等電解質(zhì)及微量元素，并及時(shí)監(jiān)測(cè)上述血電解質(zhì)濃度，并相應(yīng)的調(diào)整。此外，由于該病人病情重且心、肺功能不全，在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、呼吸等生命體征，避免出現(xiàn)心力衰竭和肺水腫；另一方面，該病人患有2型糖尿病多年，手術(shù)后近期一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的高血糖(血糖值18.6~20.3mmol/L)，因此在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，通過(guò)胰島素泵進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，控制血糖維持在6~10mmol/L左右。052021/3/109思考題及解題思路10四、該病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)如何選擇營(yíng)養(yǎng)底物？何時(shí)可以結(jié)束腸外營(yíng)養(yǎng)治療？

討論：由于該病人存在發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，且患有2型糖尿病多年，手術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的高血糖。因此，臨床上制訂腸外營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)從低熱卡開(kāi)始，逐步增加熱卡及營(yíng)養(yǎng)素的攝入，以避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。此外，腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)適當(dāng)降低葡萄糖的攝入量，提高脂肪乳劑供能的比例，可以避免大量輸入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是持續(xù)到病人能夠耐受足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且能保持或改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)治療即可停止。該病人由于手術(shù)后早期存在腸麻痹和腹腔膿腫，不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，故需依賴腸外營(yíng)養(yǎng)方式。當(dāng)該病人經(jīng)積極腸外營(yíng)養(yǎng)治療一段時(shí)間后，腸道功能逐步恢復(fù)后，我們就及時(shí)開(kāi)始經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從小劑量（250ml/d）、較低滴速（30ml/h）)開(kāi)始，逐漸增加投給量和滴注速度