睪丸扭轉(zhuǎn)超聲診斷及鑒別

睪丸扭轉(zhuǎn)超聲診斷及鑒別

概述：

睪丸扭轉(zhuǎn)是睪丸疾病中最緊急的一種，約占陰囊急癥的35%-40%,從新生兒到老年均可發(fā)病。新生兒和青春期是發(fā)病的高峰期，據(jù)報道25歲以下的男性中，睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約為0.025﹪。

2021/3/102預(yù)后：睪丸扭轉(zhuǎn)時，首先是精索靜脈血流中斷，引起睪丸內(nèi)微小靜脈血液淤積，緊接著睪丸動脈供血停止，導(dǎo)致睪丸缺血或壞死，其程度與扭轉(zhuǎn)度數(shù)和時間有關(guān)。Session等報道，在扭轉(zhuǎn)發(fā)生的6-12小時內(nèi)復(fù)位的睪丸存活率為80﹪，﹥12小時的存活率20﹪，而扭轉(zhuǎn)時間超過24小時的則存活的可能性很小。國外學(xué)者研究表明睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致生精細胞凋亡，同時可引起對側(cè)睪丸生發(fā)上皮細胞廣泛凋亡，提示睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致不育癥。因此，該病及時準確的診斷對治療措施的選擇及患病睪丸的預(yù)后有重要意義。

2021/3/103睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷：99mTc-RBC陰囊核素掃描是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的金標準，機理是扭轉(zhuǎn)睪丸血流障礙導(dǎo)致放射性不積聚的冷結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為放射性分布稀疏或缺損。近幾年隨著高頻彩色多普勒在臨床的廣泛應(yīng)用，其對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷價值越來越受到重視。CDFI檢測睪丸內(nèi)血流消失是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠指標，而睪丸內(nèi)血流減少伴阻力指數(shù)增高是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感指標。

2021/3/104睪丸正常聲像圖：正常睪丸的二維超聲圖像呈卵圓形，縱切時大小為4×3×2㎝，有個體差異。睪丸實質(zhì)呈均勻點狀中等回聲，外有包膜，表面光滑整齊。附睪頭約為10×7×6㎜，附睪體呈長條形＜4mm，附睪體、尾常不易顯示，附睪回聲與睪丸相似。鞘膜:壁層-----附于陰囊后壁；臟層-----覆蓋睪丸白膜、附睪頭。陰囊壁厚度3-6mm，這與提睪肌肌肉的收縮狀態(tài)有關(guān)。2021/3/105正常睪丸、附睪圖2021/3/1062021/3/107陰囊動脈血液供應(yīng)：

起源走行特點睪丸A主動脈經(jīng)精索入陰囊睪丸后方穿行低阻進入白膜并分支輸精管A髂內(nèi)A分支精索內(nèi)穿行高阻供應(yīng)附睪提睪A髂外A分支睪丸以外結(jié)構(gòu)高阻2021/3/108正常睪丸CDFI：CDFI顯示睪丸實質(zhì)內(nèi)大動脈血流信號有三型表現(xiàn)：Ⅰ.睪丸實質(zhì)內(nèi)血流信號呈點狀分布；Ⅱ.血流信號呈條狀，從邊緣向?qū)嵸|(zhì)延伸，呈扇形分布；Ⅲ.動脈從一側(cè)穿過睪丸實質(zhì)至對側(cè)，常有靜脈伴行，以前兩種多見。附睪尾部可見血流信號，頭體部血流不易顯示。睪丸內(nèi)動脈的頻譜波形為低阻表現(xiàn)，平均阻力指數(shù)為0.62(0.48-0.75)，睪丸靜脈只有深吸氣時顯示血液回流，右側(cè)睪丸靜脈注入下腔靜脈，左側(cè)注入左腎靜脈。2021/3/1092021/3/1010睪丸扭轉(zhuǎn)分類：

鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)：其又分為鞘膜囊內(nèi)精索扭轉(zhuǎn)和睪丸與附睪之間扭轉(zhuǎn)；

鞘膜外扭轉(zhuǎn)：也叫精索扭轉(zhuǎn)，較少見。2021/3/1011鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)特征：睪丸位于陰囊內(nèi)，主要由于睪丸系膜過長，鞘膜壁層的止點過高使睪丸在鞘膜內(nèi)處于游離狀態(tài)。在睡眠中睪丸受到擠壓、體位突然改變、腹壓增加、過度活動、勞累或受涼等情況下提睪肌異常收縮誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生于青少年。

2021/3/1012鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)特征：此類型臨床較少見；扭轉(zhuǎn)度數(shù)多在360°以上，發(fā)生時睪丸上提至陰囊上口或腹股溝區(qū)，多由于睪丸及精索的鞘膜與其周圍組織附著松馳，引起鞘膜及其內(nèi)容物的扭轉(zhuǎn)；幾乎100%發(fā)生于圍產(chǎn)期和新生兒期。

2021/3/1013睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特征：

睪丸扭轉(zhuǎn)起病急，主要表現(xiàn)為患側(cè)睪丸劇痛，同時向腹股溝區(qū)放射。查體患側(cè)睪丸腫脹抬高，呈橫位或斜位，甚至可達腹股溝外環(huán)處而致患側(cè)陰囊空虛；部分病例Prehn’sSign陽性，即陰囊托起后疼痛加劇，在發(fā)病早期尤其敏感，在后期睪丸壞死后疼痛可能減輕；2021/3/1014睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特征：在扭轉(zhuǎn)睪丸的上方精索變粗，甚至在扭轉(zhuǎn)處可觸及一硬結(jié)；附睪位置異常，根據(jù)扭轉(zhuǎn)的程度不同，附睪可以處于陰囊的前、中方，在扭轉(zhuǎn)360°時，附睪仍然位于睪丸后方。提睪反射消失。睪丸扭轉(zhuǎn)左側(cè)患病占73％，這與左側(cè)精索較長有關(guān)。2021/3/1015睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

少供血型（急性期）見于不完全扭轉(zhuǎn)（<360°）或早期扭轉(zhuǎn)（<6小時）。睪丸大小正?；蜉p度增大，實質(zhì)回聲均勻，大多數(shù)睪丸內(nèi)可探及少量點狀血流，動脈血流頻譜為低速低阻型。認識此型是挽救睪丸的關(guān)鍵，應(yīng)認真鑒別。2021/3/1016

2021/3/1017睪丸扭轉(zhuǎn)2021/3/1018

右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)(少血流型)2021/3/1019睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

多血供型見于扭轉(zhuǎn)后松解期。此型睪丸形態(tài)及回聲尚無明顯改變，血供則明顯增多，動脈血流頻譜為高速低阻型，舒張期血流增多，甚至出現(xiàn)反向血流。扭轉(zhuǎn)的血管松解時，缺血的睪丸供血突然增多，此現(xiàn)象為缺血組織血流再灌注的“反跳反應(yīng)”。此型要注意與急性睪丸炎癥相鑒別。2021/3/1020睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

缺血型亞急性期（6小時到2周），睪丸腫大，回聲強弱不均，常有鞘膜積液及血腫形成，睪丸內(nèi)無血流信號；附睪腫大，回聲不均。繼續(xù)發(fā)展表現(xiàn)為睪丸縮小，實質(zhì)呈低回聲、不均勻，可伴有鈣化點。2021/3/10212021/3/1022睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

血供環(huán)繞型在亞急性期，部分病例睪丸周圍可見一低回聲“暈”，彩色多譜勒顯示為“彩色暈環(huán)”。睪丸動脈血流阻斷后，提睪肌動脈的分支擴張形成側(cè)支循環(huán)，以供應(yīng)睪丸周圍組織。2021/3/10232021/3/10242021/3/1025鑒別診斷腹股溝疝陰囊外傷睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸炎、附睪炎2021/3/10261.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸炎、附睪炎鑒別睪丸炎常由于流行性腮腺炎病毒感染或化膿性細菌感染引起。附睪炎繼發(fā)于后尿道感染，多發(fā)生于附睪尾部，中青年多見。三者臨床癥狀相似，均有陰囊腫痛癥狀，有報道單憑臨床癥狀和體征，對睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸炎的診斷正確率僅為50％。CDFI顯示睪丸扭轉(zhuǎn)時血流減少或消失，流速減低，而睪丸炎、附睪炎時血流明顯增多加快，睪丸動脈血流阻力指數(shù)減小，多數(shù)小于0.5。2021/3/10271.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸炎、附睪炎鑒別

值得注意的是當睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生自行松解時，睪丸內(nèi)血流信號會反常性增多，與睪丸炎、附睪炎類似，這時應(yīng)結(jié)合臨床仔細分析，如能觀察到睪丸內(nèi)血流由稀少到增多，就可明確診斷，因為睪丸扭轉(zhuǎn)松解后患側(cè)睪丸可出現(xiàn)短暫性反應(yīng)性充血，血流較對側(cè)豐富。2021/3/1028

睪丸、附睪炎2021/3/1029睪丸、附睪炎2021/3/10302.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸附件扭轉(zhuǎn)鑒別睪丸附件是中腎管或副中腎管發(fā)育過程中的殘留結(jié)構(gòu)，不具有生理功能。正常睪丸附件0.1-1㎝，呈均勻高回聲結(jié)節(jié)，除非睪丸附件扭轉(zhuǎn)或鞘膜積液時，一般不易顯示。根據(jù)附件所在位置，將其分為四種類型。①睪丸附件：位于睪丸上極。②附睪附件：位于附睪頭部；③輸精管附件：位于附睪頭與附睪尾之間；④精索附件：位于精索遠端。其中因為睪丸附件有蒂，扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高。2021/3/1031睪丸附件2021/3/1032睪丸附件2021/3/10332.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸附件扭轉(zhuǎn)鑒別睪丸附件扭轉(zhuǎn)時表現(xiàn)為睪丸與附睪頭之間或者二者旁不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，而睪丸扭轉(zhuǎn)時表現(xiàn)為睪丸上方強回聲團塊，且要大得多。附件扭轉(zhuǎn)時睪丸、附睪血流輕度增多，睪丸扭轉(zhuǎn)時血流減少或消失，是二者最主要的鑒別點。睪丸扭轉(zhuǎn)時附睪頭顯示不清。2021/3/1034睪丸附件扭轉(zhuǎn)圖2021/3/1035睪丸附件扭轉(zhuǎn)同側(cè)睪丸血流2021/3/10363.睪丸扭轉(zhuǎn)與陰囊外傷鑒別

陰囊外傷一般病史較明確。外傷早期二維超聲可顯示睪丸內(nèi)血腫形成，隨病情遷延血腫回聲復(fù)雜多樣，結(jié)合彩色多普勒和能量多普勒可清楚顯示病變內(nèi)血供情況以此與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別。

2021/3/10374.睪丸扭轉(zhuǎn)與腹股溝疝鑒別

睪丸的鞘膜外型扭轉(zhuǎn)常在腹股溝區(qū)形成強回聲包塊，與腹股溝疝氣有相似之處，但后者內(nèi)可見腸管，且與腹腔相通，囑患者屏氣可見包塊位置下移。而睪丸扭轉(zhuǎn)與腹腔不通，包塊位置不受呼吸的影響。2021/3/10384.睪丸扭轉(zhuǎn)與腹股溝疝鑒別

當腹股溝斜疝嵌頓或絞窄時，可在陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)一包塊，睪丸扭轉(zhuǎn)時在睪丸上方亦可見雜亂回聲的包塊。這時超聲有助于鑒別：1.可發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜組織，腸管，或腸內(nèi)氣體，亦可見腸管蠕動，可向上達腹股溝內(nèi)。2.如腸管內(nèi)有液體，超聲顯示液體上下流動，但應(yīng)與鞘膜積液鑒別；3.CDFI：網(wǎng)膜組織很少見血流信號，腸管壁可見點狀血流信號，發(fā)生絞窄時無血流。

2021/3/1039彩色多普勒診斷睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)注意的幾點：

1.檢查手法要輕柔，以免增加患者痛苦，致測量數(shù)據(jù)不準確，同時，健側(cè)與患側(cè)對照探查；

2.注意儀器設(shè)置的調(diào)節(jié)，如彩色增益、彩色壁濾波及彩色血流速度范圍等，避免造成假陰性；

3.能量多普勒對低速血流檢出敏感性高，其與CDFI相結(jié)合，可提高睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的正確率；

4.在睪丸扭轉(zhuǎn)的早期，睪丸靜脈淤滯，但動脈搏動仍存在，應(yīng)注意這一點，以免造成假陰性，延誤治療時機。

5.

特別要動態(tài)監(jiān)測，密切隨訪，細致觀察睪丸內(nèi)血流變化情況。

6.能量多普勒、超聲造影可提高超聲對睪丸扭轉(zhuǎn)診斷準確率，微泡造影劑檢測低速血流的優(yōu)勢可以彌補目前超聲檢查的不足。2021/3/1040蘭州