全科醫(yī)療中的臨床診療思維模式課件

全科醫(yī)療中的臨床診療思維模式課件

思維是指在表象〔感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象〕和概念根底上進展分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。一個正確診斷或治療方案確實立除了要求我們掌握診療疾病的根本理論、根本技能和臨床經(jīng)歷外，還必須具備正確的臨床思維方法。

全科醫(yī)生的臨床思維應表達根本特征：1、以患者為中心、以問題為導向、以證據(jù)為根底指導臨床思維2、表達生物—心理—社會醫(yī)學模式3、遵循辯證思維、邏輯思維的根本認識規(guī)律4、堅持科學的批判性思維

一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式以病人為中心的系統(tǒng)思維模式應符合以下要求1、首先從生物醫(yī)學的角度跨學科的全面、綜合地考慮效勞對象的安康問題與疾病的診療，要考慮有問題的器官系統(tǒng)與其它相關器官系統(tǒng)間的相互關系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響。2、從生物醫(yī)學領域延伸到患者領域。了解患者的患病體驗、患病行為、求醫(yī)行為，深刻地理解患者。3、以患者需求為導向，以患者及其家庭為照顧單元組建工作團隊，為患者提連續(xù)的整體的效勞。4、注重患者平安，追求其整體的安康結局?！鋈漆t(yī)學的方法論：系統(tǒng)性思維

生態(tài)安康問題社會社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個人心身疾患軀體疾病分析性復原性思維系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來器官組織細胞分子病理變化病理反響開展靜止病理過程建立臨床思維應具備的相關素質和能力P501、具有對患者高度負責的道德修養(yǎng)是構建全科醫(yī)療臨床思維的前提2、能夠運用唯物辯證法和形式邏輯推理是遵循認知規(guī)律的臨床思維活動的根本要求3、培養(yǎng)良好的信息素質與批判性思維醫(yī)生應具備的信息素質：信息意識、信息檢索能力、信息評價和有效利用、信息道德4、學習力是提升自身能力的原動力

二、以安康問題為導向的診療思維模式

以病人為中心，問題為導向〔〕的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健效勞中，大局部安康問題尚處于早期未分化階段〔〕，絕大多數(shù)病人都是以病癥〔問題〕而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的病癥都是由于自限性疾病引起〔或一過性的〕，往往無需也不可能做出病理和病因學診斷，而有些病癥根本就是由于心理社會因素引起的。

“全科醫(yī)學涉及的內容中，常見病多于少見病及罕見?。话部祮栴}多于疾??；研究整體重于研究細胞〞。這就是家庭醫(yī)學的根本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。

這里所指的問題是臨床問題，不僅僅是指疾病，而對于全科醫(yī)生來說更加強調的是病人主訴、常見病癥、體征、診斷性試驗檢查結果，以及與病人的疾病和安康有關的心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方面的問題。在基層衛(wèi)生效勞中，遇到的多是臨床問題，其中只有一局部問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對全科醫(yī)生加強臨床常見問題的識別與處理能力的培養(yǎng)至關重要。

從主訴、病癥、體征和問題入手來進展診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認識和處理未知疾病的根本思路。

一、全科醫(yī)療常見臨床問題概括來說：常見的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠遠多于不常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率。

〔一〕常見病癥與問題病人通常表現(xiàn)出一種病癥而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見病癥。全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個病癥〔占常見病癥的75%〕，應該能夠處理最常見的30個病癥〔占常見病癥85%〕。

全科醫(yī)療中常見病癥大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘；10.肩部疼痛；11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道病癥；27.疲勞〔乏力〕；28.體重減輕；29.指〔趾〕甲問題；30.局部腫塊。

全科醫(yī)療中臨床常見的問題有：吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力〔虐待兒童、婦女、老人…〕問題、文化低與安康知識貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、方案免疫問題、難對付病人問題、各種預防保健問題、各種安康教育問題。全科醫(yī)療中臨床常見的問題有

〔二〕常見疾病每個全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于其效勞的人口特征和社區(qū)環(huán)境。下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應能夠很好地診斷和處理這些疾病。

1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染〔病毒性或細菌性〕、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎〔急性、慢性、漿液性〕、咽鼓管功能紊亂、〔鼻〕竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。

3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎〔病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性〕、便秘、應激性腸道綜合征、消化不良、結腸炎〔潰瘍性或非潰瘍性〕、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎〔真菌性、萎縮性陰道炎等〕、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。

5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼〔偏頭痛、緊張性頭痛等〕、頭昏或眩暈、壓迫綜合征〔如腕管綜合征〕。6.眼：結膜炎〔細菌性、病毒性、過敏性〕、流淚問題〔包括淚管阻塞〕、眼瞼問題〔眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻〕、白內障、結膜下出血。

7.皮膚：皮膚感染〔細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡〕、濕疹〔遺傳性過敏癥、接觸性濕疹〕、過敏性〔如風疹、藥物反響等〕、病毒性疹〔如水痘、〕、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關節(jié)炎〔膝關節(jié)和髖關節(jié)的骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、痛風〕、脊柱退行性疾病〔如，頸椎關節(jié)強直、腰椎關節(jié)強直、椎間盤突出〕、肩部綜合征〔如肩周炎、疼痛性弓形綜合征〕、腱鞘炎〔如網(wǎng)球肘、扳機指〕、足底筋膜炎。

9.內分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松癥。10.精神心理問題：抑郁、焦慮〔包括恐慌癥〕、心理失調、依賴〔包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等〕、重癥精神病等。11、傳染?。航Y核病、傳染性肝炎、性傳播疾病、流行性感冒等。12、惡性腫瘤：胃癌、結腸癌、乳腺癌等。

〔一〕大局部安康問題尚處于早期未分化階段〔二〕常伴隨大量的心理、社會問題〔三〕急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高〔四〕慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長，對安康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下〔五〕社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣〔六〕安康問題具有很大的變異性和隱蔽性〔七〕安康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復雜的〔八〕社區(qū)常見安康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人〔九〕處理社區(qū)常見安康問題的根本策略不同于專科醫(yī)生以下解釋

二、社區(qū)常見安康問題的臨床特點

〔一〕大局部安康問題尚處于早期未分化階段〔〕多數(shù)病人只是個人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時，個人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等。這時，病人極少主動就醫(yī)，更不可能去專科醫(yī)生那里就醫(yī)。

〔二〕常伴隨大量的心理、社會問題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會問題，精神疾患也可以伴隨許多軀體病癥，兩者常表現(xiàn)為互為因果關系。經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗，卻沒有明顯的陽性體征和實驗室檢查結果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。

〔三〕急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當處理后，要么好轉，要么被轉診。許多急癥是一過性的功能失調問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負責處理。

〔四〕慢性疾患多，持續(xù)時間長，對安康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長，已成為威脅居民安康最主要的衛(wèi)生問題。中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點在社區(qū)。

〔五〕社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生效勞面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機構篩選后，或病人疾病已開展到臨床病癥十清楚顯才到醫(yī)院就診。

〔六〕安康問題具有很大的變異性和隱蔽性主動來就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險問題的病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。有時來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個家庭。

〔七〕安康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜復雜的問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個人、人際關系、家庭、社區(qū)、社會文化、宗教、政治、經(jīng)濟、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復雜的相互作用。

〔八〕社區(qū)中安康問題發(fā)生后主動就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。值得警覺的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的病癥，但卻可能預示著嚴重危險的安康問題，因缺乏相關的醫(yī)學常識，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護人員主動去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。

〔九〕處理社區(qū)常見安康問題的根本策略不同于?？漆t(yī)生全科醫(yī)生處理社區(qū)常見安康問題的根本策略不同于在醫(yī)院中工作的專科醫(yī)生，其診治目標已不僅僅是緩解病癥或治愈疾病，而更著重于預防疾病、滿足病人的需要；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會資源；醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。

三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生病癥的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。病史〔個人既往史、家族史、社會行為史〕至關重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應該根據(jù)診斷假設和病史有選擇性地進展。細致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。全科醫(yī)療根本的診斷大綱1.細心傾聽病人陳述病癥。2.了解病癥的性質〔特點、加重和緩解的因素〕和病程特點〔急性、反復發(fā)作或慢性〕。3.判斷病人的病癥是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉診。不管怎樣，任何病癥均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警覺；在疾病開展過程中，還要警覺新的問題合并癥的發(fā)生。

4. 根據(jù)病人的病癥和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型病癥的鑒別診斷〔通常2-5個〕。鑒別診斷的清單應包括：〔1〕根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該病癥的可能性，以及該病癥由某種疾病所引起的機率有多大；〔2〕一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌堵塞、肺炎、腦膜炎等；〔3〕有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。

5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的病癥和體征的了解，進一步收集病史，進展適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，才需進一步的化驗。應牢記所有的檢查和化驗都會有假陽性和假陰性結果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因為社區(qū)的嚴重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。

7. 每次接診后應產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導對病人下一步的治療。有時不一定能做出準確的病理學或病因學的診斷，但全科醫(yī)生應能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進展修訂以及考慮新的鑒別診斷。四、臨床推理、診治思維方法P61

臨床推理根本方法模型識別窮極推理法或歸納法流程圖算法推理假設-演繹推斷確定診斷檢驗1〔+〕經(jīng)歷逐一排除演檢驗2〔+〕多個假設檢驗3〔-〕類比繹檢驗4〔+〕歸檢驗5〔-〕納評價：確認，或否認，或修改病史、流行病學、病癥、體征假設演繹方法()在臨床上的應用圖示

五、全科醫(yī)療的診療流程和管理要求全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題〔一〕首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題對于每一種病癥都有數(shù)種可能的診斷。一般來說，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個月的病癥必須首先注意排除一些嚴重的疾患。換句話說，數(shù)周內自行消除的病癥或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的病癥那么較少可能由嚴重的疾病引起。

〔二〕診斷鑒別分類和危險問題標識法1.診斷鑒別分類

診斷鑒別分類〔〕指在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設之前，根據(jù)病史或查體的結果判斷病人病癥的輕重緩急，隨即進展相應處理。首先，必須認真地根據(jù)病癥的性質、發(fā)作過程、方式等，區(qū)分這些病癥是否由緊急的疾病引起的，是器質性〔構造性〕的或是功能性的；然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥。進而，基于診斷鑒別分類來決策是否進展轉診，假設無需轉診，那是否進展下一步的實驗室檢查或輔助檢查，應做何種檢查，應如何著手治療。

2.危險問題標識法〔〕是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的病癥、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險問題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進展鑒別診斷。

3．鑒別診斷方法對于一些危險問題的識別來說“如果你想不到它，你就絕不會診斷它。〞在鑒別診斷時如何防止丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢？一種簡便易行的方法是采用“〞鑒別診斷法—即按照病理學的分類方法將全部疾病分為9組，進展鑒別時以成組疾病納入或排出來思考問題。依此順序思考問題亦不會丟掉一大類型的整組疾病。

“〞是按以下9組疾病名首字母拼寫形成的：〔1〕循環(huán)、血管疾病〔〕；〔2〕炎癥〔〕；〔3〕新生物、腫瘤〔〕；〔4〕退行性變〔，〕；〔5〕中毒〔〕；〔6〕先天性疾病〔〕；〔7〕自身免疫病〔〕；〔8〕創(chuàng)傷〔〕；〔9〕內分泌、代謝性疾病〔〕。

〔三〕管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求1.重要的問題先辦〔〕，已明確或疑心有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。〔1〕讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗〞標識在病歷或接班記錄上；〔2〕告知病人可能的〔開展〕結果；〔3〕確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；〔4〕一定注意不可漏掉重要的檢查工程或拖延寶貴的時間，防止病人的安康甚至生命受到損害或威脅。要努力抑制臨床診斷過分依賴各種診斷試驗和檢查工程的不良習慣。

二、全科醫(yī)療的根本診療流程診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)與根本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務人員使用。

流程圖〔〕在數(shù)學中的意思是運算法那么，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖〔，〕。在這種流程圖中的每一分支點處，下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考，根據(jù)“運算〞結果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開場與完畢，中間是一系列過程及重要決策點。為全科醫(yī)療效勞開發(fā)編制的根本程序如圖3所示。全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)根本程序病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？開場治療需要進一步檢查嗎？評價或診斷性檢查進一步處理再評價恢復了嗎？是轉診給?？漆t(yī)生已康復是

其中的關鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進一步檢查后還要再慎重地重復判斷一次。

流程圖的缺乏是，對于復雜的臨床問題每一步只用是與否來答復與決策，有時變得過分簡單化；常常一味地用平行的與重復的思維過程進展臨床判斷也是不恰當?shù)模褂脮r應予以注意。轉診時要明確轉診目的，一般的轉診目的是：①化驗、輔助檢查；②確診；③治療；④?？茝驮\、隨訪；⑤規(guī)定的轉診工程〔公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等〕；⑥病人的要求等。應制訂明確的轉診指征，做好轉診前的必要準備。全科醫(yī)生的臨床推理與判斷程序P641、完整的病史采集、查體與分析2、凝聚問題盡可能用一句話精練地概括已發(fā)現(xiàn)的患者主要臨床問題/主訴及有關的信息3、全面構建鑒別診斷列表4、排定需優(yōu)先鑒別診斷的疾病5、檢驗各種診斷假設6、根據(jù)新的證據(jù)復習并提出新的診斷假設7、檢驗新的診斷假設8、作出臨床處理決定臨床轉診的決策思路P711、轉診的原那么2、確認轉診的依據(jù)，明確轉診的目的3、確定轉診時限，轉診時緊急程度立即轉診〔必要處理后盡快轉診〕盡快轉診〔1—2周內〕常規(guī)轉診〔擇期安排轉診〕4、應確定將患者轉診到哪一科室5、做好轉診前的必要處理6、與上級醫(yī)療機構進展及時有效的患者信息交流

三、陳述病人狀況的根本要求與思維訓練

國際著名的加拿大大學提出在臨床工作中應要求醫(yī)生和醫(yī)學生按下述題目簡練地陳述病人的根本情況：1.病人的姓名、年齡、性別；2.就診日期；3.主訴：

每個主訴均按下述問題分別表達：〔1〕在身體的哪個部位？〔2〕性質如何〔急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質等〕？〔3〕數(shù)量〔頻度〕、強度、操作程序如何？〔4〕何時開場的？是否為持續(xù)性的〔持續(xù)時間〕或發(fā)作性的、進展性的？〔5〕什么情況下發(fā)生或誘因？有否前驅病癥？〔6〕哪些因素可以加劇或緩解病情？〔7〕伴隨病癥？

4.以前是否有類似的主訴，如有請答復：〔1〕當時做過哪些檢查？〔2〕當時告知病人是什么原因？〔3〕當時是如何治療的？5.對當前疾病有