內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥

內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥重癥肌無(wú)力本病是神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙所致的慢性疾病，是一種自身免疫性疾病，由于體內(nèi)產(chǎn)生了受體抗體，侵犯和破壞突觸后膜的受體，使受體數(shù)目大量減少，由此造成傳遞障礙，導(dǎo)致橫紋肌收縮無(wú)力?；颊呤芾奂暗募∪饣顒?dòng)不久即疲勞無(wú)力，休息后肌力可有不同程度的恢復(fù)。呼吸肌的無(wú)力可導(dǎo)致不能維持換氣功能，危及生命，叫做肌無(wú)力危象，是本病致死的主要原因。偶可累及心肌，易引起猝死。絕大多數(shù)患者有胸腺肥大。概述本病的治療分病因治療和對(duì)癥治療。在年輕病人，病程不長(zhǎng)者可作胸腺切除。藥物治療可用免疫抑制藥作對(duì)因治療以及抗膽堿酯酶類(lèi)藥作對(duì)癥治療?？鼓憠A酯酶類(lèi)藥作用：本類(lèi)藥物抑制膽堿酯酶，從而增強(qiáng)內(nèi)源性的作用，表現(xiàn)為的樣和樣作用的增強(qiáng)。多數(shù)對(duì)肌肉還有直接興奮作用。因此應(yīng)用后能改善肌力作用的主要靶部位在橫紋肌的神經(jīng)肌肉接頭和胃腸道。對(duì)心血管和眼的作用那么較弱。不良反響：膽堿能危象：是重癥肌無(wú)力患者的重要死因。樣副作用包括腹痛、腹瀉、流涎、出汗、肌肉震顫、瞳孔縮小等。膽堿能危象鑒別診斷：觀(guān)察樣作用的大小。分析肌無(wú)力的發(fā)生和用藥時(shí)間的關(guān)系。作依酚氯銨試驗(yàn)。禁忌癥：禁用于機(jī)械性腸梗阻、泌尿道梗阻病人。慎用于心律失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經(jīng)張力過(guò)高、癲癇、甲亢病人。不宜與除極化型肌松藥、環(huán)丙烷、氟烷合用。常用藥物：有短效的溴化新斯的明與長(zhǎng)效的溴吡啶斯的明。使用的原那么是因人而異，每天3～6次不等，小劑量逐漸增加，以既能改善無(wú)力病癥，又不引起明顯副作用為宜。免疫抑制藥常用的是腎上腺皮質(zhì)激素適合中、重度病人。主要對(duì)象應(yīng)是對(duì)擬膽堿藥療效不好，病情還在進(jìn)展者；或合并胸腺病病人術(shù)前作準(zhǔn)備或術(shù)后穩(wěn)固治療者。常規(guī)的小劑量開(kāi)場(chǎng)漸增量為平安。環(huán)磷酰胺與硫唑嘌呤按常規(guī)用量，在糖皮質(zhì)激素類(lèi)療效不滿(mǎn)意時(shí)作聯(lián)合應(yīng)用；用時(shí)特別注意觀(guān)察血象與肝、腎功能，發(fā)現(xiàn)骨髓抑制或肝腎毒性時(shí)應(yīng)即停用。換血漿療法用于特別頑固性病例。通常每次2000-3000，隔日一次，3-4次為一療程。多數(shù)有效，但療效不能持久。禁用藥物凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞之藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類(lèi)抗生素，奎寧和奎尼丁類(lèi)抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均須禁用。地西泮(安定)等苯二氮草類(lèi)藥對(duì)局部情緒不穩(wěn)或精神緊張的本病患者，有時(shí)可有改善病癥之效。但在有呼吸抑制或缺氧時(shí)不宜用。震顫麻痹是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。主要病癥為震顫(靜止性)，肌緊張強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙，因肌張力增強(qiáng)而常呈特殊的面容、姿勢(shì)與步態(tài)。分類(lèi)：原發(fā)性震顫麻痹〔帕金森病〕——1817年帕金森醫(yī)生首先報(bào)道此疾病繼發(fā)性震顫麻痹〔帕金森綜合征〕概述病因：神經(jīng)元變性，導(dǎo)致缺乏，相對(duì)興奮神經(jīng)元變性，導(dǎo)致缺乏組胺和5-羥色胺之間的平衡被破壞能氧化、等物質(zhì)，使其變成神經(jīng)毒治療：補(bǔ)充或沖動(dòng)受體，抑制或阻斷的作用補(bǔ)充的前體物應(yīng)用抗組胺藥補(bǔ)充5-羥色胺的前體物抑制劑和維生素E等抗氧化藥物手術(shù)治療常用藥物多巴胺類(lèi)藥單胺氧化酶B抑制藥中樞抗膽堿藥兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶〔〕抑制劑多巴胺類(lèi)藥作用：為的前體，吸收后約有1％左右用藥劑量通過(guò)血腦屏障，在腦內(nèi)為多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化為，起替代療法樣作用。其余大局部在外周轉(zhuǎn)化為，是引起不良反響的主要原因。本品能使80％左右患者病癥有改善，其中對(duì)肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙療效較好，而對(duì)肌震顫之療效較差。原發(fā)性者療效較好，而老年及腦炎后繼發(fā)者療效較差。本品的另一用途是改善肝昏迷的病癥。增加前體物質(zhì)－左旋多巴不良反響:胃腸道反響：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等心血管反響：體位性低血壓等不自主的異常動(dòng)作：咬牙、吐舌、點(diǎn)頭、做怪相及舞蹈樣動(dòng)作等開(kāi)關(guān)現(xiàn)象：精神活動(dòng)障礙其它：長(zhǎng)期應(yīng)用可有性活動(dòng)增強(qiáng)，可能是，興奮下丘腦-垂體通路的結(jié)果。偶見(jiàn)驚厥，原患癲癇之病人尤應(yīng)注意?？梢饠U(kuò)瞳及眼壓增高，青光眼患者慎用或禁用。用法與本卷須知：應(yīng)從小劑量開(kāi)場(chǎng)，緩慢增量。維生素B6是多巴脫羧酶的輔酶，如與本品同用既減少進(jìn)入腦中的本品的量，降低其療效，又能增加外周引起的不良反響。故應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)停用維生素B6。多種抗抑郁藥及其它A型單胺氧化酶抑制劑(1)不可與本品同用。利血平類(lèi)藥阻礙神經(jīng)末梢對(duì)之?dāng)z取，多種抗精神病藥阻斷受體，均能降低本品的作用，應(yīng)予禁用。嚴(yán)重精神病人、潰瘍、癲癇及青光眼病人應(yīng)禁用或慎用。溴隱亭直接沖動(dòng)受體左旋多巴或其復(fù)方制劑無(wú)效，本品常可有效可與左旋多巴復(fù)方制劑合用消化道反響及開(kāi)關(guān)現(xiàn)象較左旋多巴少，精神病癥多小劑量開(kāi)場(chǎng)，緩慢加量禁忌癥同左旋多巴相似沖動(dòng)受體金剛烷胺抗病毒藥促進(jìn)的合成、釋放、再攝取，也可沖動(dòng)受體療效不如左旋多巴，與抗膽堿藥相似見(jiàn)效快，2天后作用達(dá)頂峰，5-12周后療效減退與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用常見(jiàn)副作用為下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑及踝部水腫單胺氧化酶B抑制藥鹽酸司來(lái)吉蘭(商品名、異名較多，如：丙炔苯丙胺，瞇多吡)特異的B型單胺氧化酶抑制藥()可透過(guò)血腦屏障，可減少腦中降解，可與左旋多巴制劑合用無(wú)特殊不良反響，偶見(jiàn)眩暈、焦慮、幻覺(jué)等開(kāi)場(chǎng)劑量清晨用藥一次，5/次，每日劑量不超過(guò)10常用藥物鹽酸苯海索(安坦)鹽酸丙環(huán)定(卡馬特靈、開(kāi)馬君)特點(diǎn)改善肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)障礙效果好，對(duì)肌肉震顫的影響小療效不如擬多巴胺類(lèi)藥物對(duì)阻斷受體的藥物(如抗精神病藥)所致震顫麻痹有效與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用中樞抗膽堿藥與左旋多巴聯(lián)用可增加其療效已開(kāi)發(fā)兩個(gè)產(chǎn)品托卡朋()恩他卡朋〔)抑制劑癲癇癲癇是一種發(fā)病率較高(0.4％～0.9％)、的神經(jīng)科疾病，是由多種病因所致大腦某些部位的神經(jīng)細(xì)胞群異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂。異常放電的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，分別有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和精神方面的病象；據(jù)此可將癲癇發(fā)作進(jìn)展分類(lèi)。除發(fā)作次數(shù)極為稀疏者外，癲癇患者均須用抗癲癇藥控制其發(fā)作，以免病情加重或發(fā)生危險(xiǎn)。概述治療總那么根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選藥：不同發(fā)作類(lèi)型的患者應(yīng)選用不同的抗癲癇藥用藥方案的制訂與執(zhí)行：制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。密切注意不良反響：檢查工程：血尿常規(guī)、肝腎功能檢查時(shí)間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。慎重對(duì)待孕婦用藥常用藥物苯妥英鈉('，又叫大侖丁，)苯巴比妥(，魯米那)撲米酮〔撲癇酮〕卡馬西平(，又名酰胺咪嗪)乙琥胺(，又名柴朗丁，)苯二氮卓類(lèi)〔〕作用與療效：能抑制突觸傳遞時(shí)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象，阻止癲癇病灶異常放電向周?chē)鷶U(kuò)散。膜穩(wěn)定作用還能增強(qiáng)腦內(nèi)r－氨基丁酸()的作用。本品對(duì)全身性強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)、和簡(jiǎn)單局部性發(fā)作的療效最好，對(duì)復(fù)雜的局部性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇諧比較廣。苯妥英鈉不良反響：神經(jīng)系統(tǒng)反響血液系統(tǒng)反響：有抗葉酸作用，可致全血細(xì)胞減少性和巨細(xì)胞性貧血，用葉酸制劑和維生素B12有效。過(guò)敏反響和牙齦增生局部刺激用法與本卷須知：從小劑量開(kāi)場(chǎng)逐漸增量，應(yīng)用時(shí)應(yīng)多監(jiān)測(cè)血藥濃度。本品血藥濃度易受藥動(dòng)學(xué)因素影響，藥酶誘導(dǎo)劑可降低其療效，藥酶抑制劑和能與其競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合的藥物那么可增高其血濃度而引起毒性反響。在伍用其它藥物時(shí)必須注意藥物相互作用。能提高癲癇病灶周?chē)?xì)胞的興奮閾，阻止異常放電的擴(kuò)散，也能降低病灶細(xì)胞的興奮性，抑制其異常放電，還能增強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)的功能，減弱谷氨酸為代表的興奮性遞質(zhì)的釋放，是一廣譜抗癲癇藥。對(duì)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)療效最好，對(duì)各種局部發(fā)作也有效?？赏ㄟ^(guò)胎盤(pán)和進(jìn)入乳汁，孕婦和授乳婦女慎用。久用有一定依賴(lài)性，停用本品或以它藥代替本品時(shí)應(yīng)逐漸減量，以免誘發(fā)發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。為藥酶誘導(dǎo)劑，能影響某些伍用藥物的血藥濃度，須加注意。苯巴比妥(〕在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成苯巴比妥與苯乙基丙二酰胺，三者均有抗癲癇作用。抗癲癇譜亦較廣，適用于其它抗癲癇藥難以控制的病人。必要時(shí)與苯妥英納或卡馬西平合用以提高療效，與苯巴比妥合用那么無(wú)意義撲米酮〔撲癇酮〕能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)及2+的通透性，提高其興奮閾，也能抑制，故可抑制癲癇灶異常放電，并阻抑其擴(kuò)散。它能提高腦內(nèi)濃度，增強(qiáng)其抑制作用，也與其抗癲癇作用有關(guān)。臨床應(yīng)用以對(duì)復(fù)雜局部發(fā)作〔精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作〕療效最好，為目前的首選藥物?？R西平()對(duì)失神發(fā)作及肌陣攣型發(fā)作有較好療效。對(duì)其它各型癲癇均無(wú)效。為失神發(fā)作的首選藥。嚴(yán)重不良反響較少。乙琥胺(〕苯二氮?類(lèi)〔〕本類(lèi)藥屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥。地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注可迅速控制發(fā)作，但作用時(shí)間較短，須同時(shí)用苯妥英鈉。不良反響有嗜睡、頭暈、乏力、胃腸紊亂，共濟(jì)失調(diào)。其他拉莫三嗪()奧卡西平()唑尼沙胺()左乙拉西坦〔〕疼痛各種形式的傷害刺激作用于神經(jīng)末梢均可引起疼痛。疼痛通常分為銳痛和鈍痛兩類(lèi)。在診斷未明確以前，不能隨意應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥又按其作用特點(diǎn)和機(jī)制分為強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥兩大類(lèi)。概述本類(lèi)藥物包括阿片生物堿、其衍生物或人工合成品，它們都能與阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。特點(diǎn)是減輕疼痛感覺(jué)；又能改善疼痛引起的情緒反響鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。反復(fù)應(yīng)用可引起藥物依賴(lài)或稱(chēng)成癮，故應(yīng)嚴(yán)格控制使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥作用與療效:對(duì)各種鈍痛和銳痛都能緩解，而意識(shí)及其它感覺(jué)不受影響。但容易促成藥物濫用或成癮。抑制呼吸中樞。是搶救心源性哮喘的重要措施之—。但在顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高及昏迷及呼吸道痰液很多時(shí)不宜應(yīng)用，以防呼吸深度抑制及窒息等不良后果。興奮平滑肌。膽道和泌尿道結(jié)石絞痛時(shí)應(yīng)與阿托品類(lèi)同用。嗎啡〔〕不良反響一般反響有惡心、嘔吐、眩暈、呼吸輕度抑制、縮瞳、便秘低血壓、口干等。耐受性和依賴(lài)性是重要問(wèn)題急性中毒時(shí)呼吸深度抑制、昏迷而瞳孔因迷走神經(jīng)興奮而極度縮小如針，稱(chēng)為“三聯(lián)癥〞，是嗎啡中毒的特點(diǎn)。用法和本卷須知：多用皮下注射疼痛原因未確診前切忌隨便應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病癥，阻礙及時(shí)確診。有成癮性，故應(yīng)嚴(yán)格控制使用。支氣管哮喘，阻塞性肺疾患及肺心病患者禁用，以防加重病情。嚴(yán)重外傷出血時(shí)(特別是戰(zhàn)傷)常先止血和用嗎啡止痛，然后轉(zhuǎn)送醫(yī)院。此時(shí)注射部位積蓄的嗎啡會(huì)吸收入血，可能引起中毒，必須做好搶救準(zhǔn)備。鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，作用時(shí)間僅2~4h。呼吸抑制及成癮性也較嗎啡為小。搶救心源性哮喘療效亦佳。與單胺氧化酶抑制劑(如優(yōu)降寧)合用易出現(xiàn)毒性反響，須停用2周后才可應(yīng)用本品。哌替啶()美沙酮()鎮(zhèn)痛：與嗎啡相似，口服療效好，作用維持時(shí)間長(zhǎng)。身體依賴(lài)生較慢而且較輕，是其優(yōu)點(diǎn)。除作鎮(zhèn)痛外還可用作戒癮。戒毒：對(duì)嗎啡、海洛因成癮者作替代治療。皮下注射對(duì)局部有刺激，可形成硬結(jié)，疼痛，故宜肌注而不作皮下二氫埃托啡鎮(zhèn)痛：為我國(guó)首先生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。是嗎啡的12000倍；用于慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛；首過(guò)效應(yīng)明顯，采用舌下含化或注射給藥。適用于哌替啶、嗎啡等療效不佳之慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛。成癮：有較強(qiáng)的精神依賴(lài)性。衛(wèi)生部規(guī)定本品不得用于戒毒治療。其他強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥噴他佐辛(，鎮(zhèn)痛新)成癮性小，屬于非麻醉品羅通定(，顱痛定)芬太尼〔〕可待因()本類(lèi)藥物兼有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是抑制致痛的前列腺素()合成。鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)，對(duì)創(chuàng)傷及內(nèi)臟銳痛多無(wú)效只適用于輕、中度慢性鈍痛(牙痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等)無(wú)呼吸抑制，無(wú)成癮性常用藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林(，乙酰水楊酸)作用與療效：可緩解輕中度疼痛，更適合于炎癥疼痛。較大劑量有抗風(fēng)濕作用，用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等對(duì)膽道蛔蟲(chóng)癥引起的絞痛有效抑制血小板聚集和血栓形成，由于抑制環(huán)氧化酶，減少了花生四烯酸代謝中血栓素A2(2)的生成，從而抑制血小板凝集和血栓形成。小劑量常用于防治有血栓形成可能的疾病不良反響胃腸道：因此除有胃腸刺激病癥外，在反復(fù)用藥時(shí)可誘發(fā)或加重潰瘍病，甚至發(fā)生出血或穿孔。。過(guò)敏反響：少數(shù)人可見(jiàn)皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克。水楊酸反響和肝腎損害：多見(jiàn)于治療風(fēng)濕病應(yīng)用大劑量時(shí)。發(fā)現(xiàn)時(shí)須立即停藥，對(duì)癥處理?；疾《靖腥径l(fā)熱之兒童和青年應(yīng)用阿司匹林可引起瑞耶()綜合征。對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)作用與療效本品為非那西丁脫烴基的代謝產(chǎn)物，作用與阿司匹林相似，但起效緩慢而溫和。對(duì)胃腸無(wú)刺激。常用于不宜用阿司匹林的患者?？寡卓癸L(fēng)濕作用極弱，亦不影響血小板凝聚。不良反響鎮(zhèn)痛劑量不良反響少，偶見(jiàn)過(guò)敏反響大劑量可致肝損害失眠病因：環(huán)境、疾病、藥物治療：對(duì)因治療、對(duì)癥治療〔鎮(zhèn)靜催眠藥〕常用的鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮?類(lèi)：地西泮(安定)、三唑