分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治

分化型甲狀腺癌的規(guī)范化診治解讀新指南傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會

4個學(xué)會

56名專家

歷時1

年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀新指南傳播新規(guī)范

共同編撰中國首部指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強(qiáng)力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦基于專家意見D反對基于專家意見E反對循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利F強(qiáng)力反對循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利I不推薦也不反對推薦或反對的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判DTC診治重點推薦條款推薦級別推薦條款C超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。A術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。CDTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。ADTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。B對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。主要內(nèi)容主要內(nèi)容甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告3.2010年度上海市惡性腫瘤報告4.2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，88%濾泡狀癌，9%

分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.隨訪證實，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均隨訪年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。百分比（%）DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。術(shù)后131I治療DTC診治現(xiàn)狀7.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）術(shù)式選擇DTC復(fù)發(fā)的監(jiān)控TSH抑制治療主要內(nèi)容病史1DTC的診斷臨床表現(xiàn)2輔助檢查314DTC的診斷：病史男性甲狀腺結(jié)節(jié)者甲狀腺癌家族史放射性治療史或接觸史15臨床表現(xiàn)診斷要點癥狀

伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連固定

頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)病理性腫大DTC的診斷：臨床表現(xiàn)16輔助檢查項目臨床意義甲狀腺功能判斷有無甲狀腺功能異常TSH水平升高，DTC風(fēng)險增加頸部超聲協(xié)助診斷DTC，進(jìn)行DTC術(shù)前分期FNAB協(xié)助診斷DTC，幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案核素顯像可判斷病灶（結(jié)節(jié)）的攝碘功能，協(xié)助診斷DTCDTC的診斷：輔助檢查指南推薦：DTC的主要診斷方法超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。推薦1-6推薦級別：C術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。推薦1-9推薦級別：A直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。推薦1-7推薦級別：A診斷依據(jù)內(nèi)容臨床表現(xiàn)癥狀頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難體征有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)影像學(xué)檢查超聲微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化、實性低回聲結(jié)節(jié)核素顯像實性冷結(jié)節(jié)病理檢查FNAB分化型甲狀腺癌冰凍切片分化型甲狀腺癌小結(jié)：DTC的診斷依據(jù)8.衛(wèi)生部.甲狀腺癌臨床路徑（2011）主要內(nèi)容DTC的治療三部曲手術(shù)治療1術(shù)后131I治療2TSH抑制治療3術(shù)后治療方案術(shù)后隨訪影響局部復(fù)發(fā)影響DTC總體復(fù)發(fā)率影響DTC患者生存率手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．10.BilimoriaKY，BentremDJ，KoCY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．影響DTC預(yù)后影響DTC治療22手術(shù)方式影響DTC復(fù)發(fā)率和死亡率（～4.8）

P=（～13）

P=危險比對1987年～2006年登記的614名DTC患者回顧分析，探討手術(shù)切除范圍對DTC復(fù)發(fā)和死亡的影響。分為全切組（n=504）和非全切組（n=104）。結(jié)果顯示，未行甲狀腺全切的高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險增加2倍，所有未行全切的患者死亡風(fēng)險增加倍。11.DoiSA,etal.ClinNuclMed,2010,35（6）:396-9.手術(shù)方式影響DTC局部復(fù)發(fā)率9.TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．隨訪年數(shù)無局部復(fù)發(fā)率（%）回顧性研究，納入1958年至1985年間382名DTC患者，中位隨訪時間年。分析初始治療對臨床結(jié)局的影響。P=24手術(shù)方式影響DTC（≥1cm）復(fù)發(fā)率和生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）隨訪年數(shù)P＜隨訪年數(shù)累積生存率（%）P＜對NCDB登記的1985～1998年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。全甲狀腺切除組43,227例，甲狀腺腺葉切除組8,946例。25手術(shù)方式影響DTC（＜1cm）復(fù)發(fā)率和生存率甲狀腺葉切除術(shù)風(fēng)險更高全甲狀腺切術(shù)風(fēng)險更高1.01.52.00.5)HR(95%CI)死亡

復(fù)發(fā)

P1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月)10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．病灶手術(shù)治療原則原發(fā)灶根據(jù)腫瘤大小、有無侵犯周圍組織、患者性別和年齡、家族史和既往史、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，合理制定手術(shù)方案轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結(jié)清掃范圍DTC手術(shù)治療原則27術(shù)式簡介術(shù)式切除范圍全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)指切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)指切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留＜1g的非腫瘤性甲狀腺組織）甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)切除患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部28指南推薦：選擇術(shù)式

DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。推薦2-1推薦級別：C指南推薦：手術(shù)適應(yīng)證術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)適應(yīng)證?童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史?原發(fā)灶最大直徑＞4cm?多癌灶?不良病理亞型?已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?伴腺外侵犯?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險度低?無童年期頭頸部放射線接觸史?無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)相對適應(yīng)證?腫瘤最大直徑介于1～4cm,伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)?微小浸潤性FTC甲狀腺葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率更高全甲狀腺切術(shù)復(fù)發(fā)率更高1.01.52.00.5))))HR(95%CI)≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP臨床證據(jù)1：全甲狀腺切除術(shù)顯著降低PTC（≥1cm）患者復(fù)發(fā)率1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．31甲狀腺葉切除術(shù)生存率更高全甲狀腺切術(shù)生存率更高1.02.00.03.0))))HR(95%CI)≥1.0cm<1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP臨床證據(jù)2：全甲狀腺切除術(shù)顯著提高PTC（≥1cm）患者生存率10.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．1985年～1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時間：70個月32臨床證據(jù)3：手術(shù)方式對乳頭狀微小癌（≤1cm）復(fù)發(fā)率無顯著影響P=對1954年～2004年900名甲狀腺乳頭狀微小癌（癌灶≤1cm）患者回顧性研究，平均隨訪年。

全/近全甲狀腺組（n=765）和甲狀腺腺葉切除組（n=125）

結(jié)果顯示，手術(shù)切除范圍對乳頭狀微小癌的復(fù)發(fā)率無顯著影響（p）12.HayID，etal．Surgery，2008,144：980-8．臨床證據(jù)4：Meta分析顯示，手術(shù)方式對DTC患者10年生存率無顯著影響1.02.00.03.0))OR(95%CI)低危組高危組

P收集13個對照臨床研究，采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。共7321例研究對象，全切組5568名，部分切除組1753名。低危組：年輕（男≤40歲，女≤45歲）：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年老（男＞40歲，女＞50歲）：腺內(nèi)乳頭狀癌；包膜微小浸潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑＜5cm。

高危組：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（無論年齡多大）；年老（男＞40歲，女＞50歲）：甲狀腺外浸潤型乳頭狀癌；包膜廣泛浸潤型濾泡狀癌；原發(fā)腫瘤直徑＞5cm。13.李鐸偉等.中國普通外科雜志，2012，21（5）：526-531．臨床證據(jù)6：低?；颊哌x擇腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率并無顯著升高所有未行131I治療的DTC患者（n=289）甲狀腺腺葉切除組（n=72）全甲狀腺切除組（n=217）甲狀腺殘留（n=4，5.5%）復(fù)發(fā)（n=3，4.1%）復(fù)發(fā)（n=5，2.3%）無復(fù)發(fā)（n=212，97.7%）

納入研究的289名DTC患者，AJCC復(fù)發(fā)風(fēng)險均為中低危、TNM分期為Ⅰ期。

隨訪時間5年。35臨床證據(jù)7：低危DTC患者，腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率與全切術(shù)后無顯著差異百分比（%）P=來自UCSF/MountZionclinical的156名低危DTC患者數(shù)據(jù)

全切占69.2%，腺葉切除組30.8%。15.KebebewE,etal.WorldJ.Surg，2000,24:1295–1302.DTC淋巴清掃指征DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-2推薦級別：B對cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-3推薦級別：B對部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-4推薦級別：C指南推薦：術(shù)后評估與再次手術(shù)對所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCCTNM分期和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層，以助于預(yù)測患者預(yù)后、指導(dǎo)個體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。推薦2-5推薦級別：A按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。推薦2-6推薦級別：CDTC手術(shù)治療小結(jié)手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響DTC預(yù)后和后續(xù)治療。DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。高中危DTC患者應(yīng)優(yōu)先選用全甲狀腺切除術(shù)術(shù)后131I治療是DTC治療三步曲中的重要組成部分降低復(fù)發(fā)率提高DTC患者生存率有利于DTC隨訪影響DTC預(yù)后術(shù)后131I治療：清甲與清灶131I治療的臨床意義利于監(jiān)測疾病進(jìn)展

有助于DTC再分期為清灶治療的基礎(chǔ)

治療潛在DTC病灶清除病灶部分緩解病情指南推薦：DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I治療

DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。推薦2-7推薦級別：A對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。推薦2-19推薦級別：B131I治療適應(yīng)證清甲治療?除所有癌灶＜1cm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療清灶治療?無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）131I治療的適應(yīng)證臨床獲益證據(jù)1：131I治療是DTC全切后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨(dú)立預(yù)測因素對1501名DTC患者初始治療后，隨訪數(shù)據(jù)Cox回歸模型分析顯示，131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡的獨(dú)立預(yù)測因素P（）131I治療后風(fēng)險更低未行131I治療風(fēng)險更高死亡風(fēng)險比（）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險比復(fù)發(fā)風(fēng)險比（）6.MazzaferriEL,etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，DTC患者2936名。單因素分析顯示，TNMⅡ～Ⅳ期患者131I治療后總體生存率顯著提高，131I治療對Ⅰ期患者的影響有限。131I治療生存率更高131I治療生存率更低1.01.52.00.5))OSRR(95%CI)Ⅱ期Ⅰ期

Ⅲ/Ⅳ期

P016.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.臨床獲益證據(jù)2：131I治療可顯著提高中高危DTC總體生存率17.LohKC,etal.JClinEndocrinolMetab,1997,82（11）:3553-62.隨訪年數(shù)無病生存例數(shù)P＜對1970-1995年登記的700名DTC患者回顧分析，影響DTC復(fù)發(fā)和死亡的危險因素。臨床獲益證據(jù)3：131I治療顯著提高中高危DTC患者的無病生存率131I治療實施給藥途徑一次空腹口服給藥劑量清甲治療非高危：30～100mCi中高危：100～200mCi清灶治療經(jīng)驗劑量：100～200mCi隔離時間住院隔離3～5天指南推薦：131I治療后評估與L-T4治療

131I清甲治療后2～10天之間進(jìn)行Rx-WBS。推薦2-17推薦級別：B

DTC患者131I清甲治療后24～72小時內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。推薦2-18推薦級別：B術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，直接影響中高危DTC患者預(yù)后。131I治療是DTC復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素。131I治療能夠提高中高危DTC患者的生存率。131I治療小結(jié)術(shù)后TSH抑制治療—不可或缺的環(huán)節(jié)降低DTC復(fù)發(fā)率改善DTC患者生存率提高患者生存質(zhì)量影響DTC預(yù)后TSH抑制治療定義TSH抑制治療抑制TSH水平?正常低限或低限以下?檢測不到抑制DTC細(xì)胞生長?避免復(fù)發(fā)?降低死亡率臨床獲益證據(jù)1：L-T4治療使DTC（≥）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%數(shù)據(jù)來自MazzaferriEL等的綜述，對1501名DTC患者初始治療后，平均隨訪年。對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得不同治療隊列的癌癥復(fù)發(fā)率。16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.臨床獲益證據(jù)2：TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率隨訪時間（年）生存率P＜1987年～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究

TSH抑制治療隊列（n=1548）和其他隊列（n=1388）臨床獲益證據(jù)3：TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險下降27%0.01.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究結(jié)合:RR=0.73；P<0.05風(fēng)險比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01臨床轉(zhuǎn)歸疾病復(fù)發(fā)疾病復(fù)發(fā)疾病進(jìn)展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%18.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.Meta分析納入10項研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治療。指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。推薦2-24推薦級別：B復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，不論TSH抑制治療副作用風(fēng)險高低，TSH控制目標(biāo)始終＜復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險高低，TSH控制目標(biāo)始終＜雙風(fēng)險分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/LTSH抑制治療需持續(xù)5～10年5～10年后無病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）TSH抑制治療：長期控制目標(biāo)雙風(fēng)險分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/L控制目標(biāo)：II期患者TSH水平測不到或低于正常值時，生存率顯著提高隨訪時間(年)生存率16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率P＜控制目標(biāo)：III、IV期患者TSH水平測不到時，總體生存率顯著改善隨訪時間(年)生存率1987～2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率16.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P＜控制目標(biāo)：低危DTC患者TSH＜時，生存獲益并未顯著增加

單中心、公開、隨機(jī)對照試驗：將DTC患者分為A組TSH＜U/ml（n=218）和B組～μU/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。

結(jié)果顯示：低危DTC患者TSH＜時，無病生存率并未顯著升高。19.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次術(shù)后時間（年）無病生存率（%）（～）控制目標(biāo)：顯著延長無復(fù)發(fā)生存時間20.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.時間（月）無復(fù)發(fā)生存率（累計%）P=1970年～1993年期間對141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間95個月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量μg/kg/天控制目標(biāo)：高?；颊逿SH值測不到時，疾病進(jìn)展率顯著降低21.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.P隨訪天數(shù)無疾病進(jìn)展率（%）1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時間年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析。TSH抑制治療6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。指南推薦：TSH抑制治療首選L-T4

DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。推薦2-25推薦級別：AL-T4劑量—根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整

TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。推薦2-27推薦級別：AL-T4起始劑量*甲狀腺已完全清除者

L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。推薦2-28推薦級別：B患者L-T4起始劑量年輕患者1.5～2.5μg/kg/d*50歲以上患者無冠心病及其傾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*L-T4劑量調(diào)整每4周檢測血清TSH

L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測定血清TSH。推薦2-29推薦級別：A起始劑量4周8周未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)TSH2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個月1次/3-6個月1次/6-12個月TSH抑制治療小結(jié)DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危者，TSH應(yīng)長期控制在＜水平。術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年。治療方案適用人群手術(shù)治療?可能通過手術(shù)治愈者131I治療?病灶可以攝碘者外放射治療?位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療TSH抑制治療下觀察?腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展緩慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域受累者化學(xué)治療/靶向藥物治療?疾病迅速進(jìn)展的難治性DTCDTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移后治療方案選擇DTC治療小結(jié)手術(shù)、術(shù)后131I治療、TSH抑制治療是理想的DTC治療方案。手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)，直接影響DTC預(yù)后和后續(xù)治療。術(shù)后131I治療是DTC治療的重要組成部分，可提高中高?；颊叩臒o病生存率。DTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療，并持續(xù)5～10年。主要內(nèi)容DTC的隨訪意義監(jiān)控復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況動態(tài)觀察病情進(jìn)展和治療效果監(jiān)控TSH抑制治療的效果動態(tài)觀察DTC患者的伴發(fā)疾病病情指南推薦：長期隨訪