加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科——

enhancedrecoveryaftersurgery理念以有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化圍手術(shù)期處理的措施，來減少手術(shù)病人的生理及心理應(yīng)激與創(chuàng)傷，使之獲得更快速的康復(fù)加速康復(fù)外科手術(shù)－－現(xiàn)狀住院2—3天：腔鏡結(jié)腸手術(shù)胃部手術(shù)腎切除肺葉切除經(jīng)腹子宮切除根治性前列腺切除關(guān)節(jié)置換腹腔鏡胰腺切除門診或一日手術(shù)椎間盤手術(shù)疝氣手術(shù)甲狀腺手術(shù)膽囊手術(shù)腎上腺手術(shù)輸卵管手術(shù)宮腔鏡手術(shù)尿道中段懸吊術(shù)可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率,而不影響平安性。與傳統(tǒng)方法相比：快速康復(fù)方案對(duì)器官功能有保護(hù)及促進(jìn)作用?？焖倏祻?fù)方案還增加了病人的滿意度,同時(shí)減少了治療費(fèi)用。加速康復(fù)外科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：患者積極參與減少應(yīng)激反響和微創(chuàng)觀念貫穿整個(gè)圍手術(shù)期更新術(shù)前準(zhǔn)備的意義與內(nèi)容促進(jìn)術(shù)后康復(fù)習(xí)慣的術(shù)前準(zhǔn)備意義與內(nèi)容心理準(zhǔn)備——手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)皮膚準(zhǔn)備——減少感染腸道準(zhǔn)備——減少干擾、損傷、感染尿道、陰道??預(yù)防性用藥——心血管、神經(jīng)、感染——實(shí)際是這樣嗎？——腸道準(zhǔn)備是必要的嗎？術(shù)前要餓肚子、洗腸子、甚至要用抗生素，老百姓都知道！目的：減少腸脹氣，利于暴露；減少腸道干擾，防止損傷；減少腸道細(xì)菌，防止損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)果呢：臨床研究結(jié)果顯示，這些折騰似呼是徒勞動(dòng)如何改變——不盡人意的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前感冒血壓更高血糖波動(dòng)、難以控制失眠腹瀉??術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

產(chǎn)生新的創(chuàng)面，破壞皮膚完整的防御機(jī)制，實(shí)踐證明可能增加感染時(shí)機(jī)皮膚準(zhǔn)備——在很多情況下被取消或簡(jiǎn)化了接生人工流產(chǎn)局部婦科手術(shù)關(guān)于腸道準(zhǔn)備——不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備

左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時(shí)間腸道準(zhǔn)備組782252414.9無腸道準(zhǔn)備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是平安的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414為什么會(huì)這樣？手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激術(shù)前創(chuàng)傷與應(yīng)激術(shù)前談話瀉藥、灌腸導(dǎo)尿剃毛抗生素緊張與恐懼饑餓與脫水屏障破壞，病原引入誘發(fā)菌群失調(diào)疼痛應(yīng)激反響/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓代謝紊亂，胰島素抵抗貧血、睡眠障礙、疲乏引流管/鼻飼管、束帶

影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛損傷低溫循環(huán)障礙營養(yǎng)不良腸道障礙情緒運(yùn)動(dòng)障礙ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery應(yīng)用根底研究理論，改變觀念，優(yōu)化圍手術(shù)期處理并形成流程，以到達(dá)減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)ERAS培訓(xùn)與術(shù)前咨詢減少術(shù)前不良刺激緩解疼痛與應(yīng)急腸內(nèi)營養(yǎng)增加運(yùn)動(dòng)與鍛煉積極康復(fù)ERAS—術(shù)前應(yīng)用1、宣教，身體評(píng)估2、腸道準(zhǔn)備3、飲食配置4、預(yù)防性用藥5、腔道準(zhǔn)備？置管？6、抗凝？7、基礎(chǔ)疾病用藥以無嚴(yán)重合并癥的腹部手術(shù)為例麻醉：靜脈復(fù)合的氣管內(nèi)麻醉

硬膜外麻醉手術(shù)：經(jīng)腹腔鏡

經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物便秘的患者，酌情術(shù)前日灌腸ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦不推薦使用苯二氮卓類手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（>60歲）擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來決定。ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿好適宜的彈力襪，并承受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長28天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)ERAS要求對(duì)患者進(jìn)展術(shù)前宣教術(shù)式推薦直腸、盆腔擇期手術(shù)解釋手術(shù)過程，鼓勵(lì)病人完成一些任務(wù)，可改善圍手術(shù)期的進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)確定進(jìn)行改道或持續(xù)漏口的患者應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行腸道漏口治療的護(hù)理培訓(xùn)，為手術(shù)做準(zhǔn)備并減少術(shù)后住院時(shí)間ClinicalNutrition31(2021)783-800ClinicalNutrition31(2021)801-816ClinicalNutrition31(2021)817-830改變患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)手術(shù)痛苦的心理準(zhǔn)備，獲得相關(guān)知識(shí)，以正確的認(rèn)識(shí)、充分的信心和輕松的心態(tài)，積極配合、促進(jìn)手術(shù)康復(fù)ERAS—術(shù)中應(yīng)用1、預(yù)鎮(zhèn)痛2、麻醉與方式選擇3、保溫4、切口與術(shù)式5、控制輸液6、減少管道留置麻醉和止痛對(duì)手術(shù)康復(fù)的影響減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)防止使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進(jìn)病人康復(fù)ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞Surgery2021;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞來積極控制患者的疼痛術(shù)中保溫手術(shù)超過2小時(shí)者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴(kuò)張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放全身應(yīng)激反響影響凝血，心律失常體溫下降1-3℃切口感染2-3倍出血心率失常分解代謝SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

手術(shù)過程的微創(chuàng)觀念切口選擇自然腔道、腔鏡手術(shù)精細(xì)解剖減少出血和無血手術(shù)，保證有效止血現(xiàn)代高效器械和材料的應(yīng)用觀念創(chuàng)新與技術(shù)改進(jìn)ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵(lì)常規(guī)引流，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)在腹部擇期手術(shù)時(shí)不必常規(guī)使用引流管，除非可能發(fā)生術(shù)后積血。不常規(guī)放置各種導(dǎo)管權(quán)衡留置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢復(fù)弊利留置導(dǎo)尿管阻礙活動(dòng)，逆行尿路感染如確實(shí)需要，放置時(shí)間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時(shí)間延長增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭(zhēng)取手術(shù)完畢時(shí)及早拔管或入ICU半小時(shí)內(nèi)拔管加重心理負(fù)擔(dān)并發(fā)癥行動(dòng)不便意外脫落減少輸血與輸液術(shù)后抗利尿激素分泌

易水鈉潴留，組織水腫過多補(bǔ)液加劇組織水腫延緩胃腸道功能恢復(fù),并發(fā)癥減輕應(yīng)激，減少抗利尿激素分泌，減輕水鈉潴留，有利于術(shù)后恢復(fù)

LoboDNetal:Lancet2002,359(9320):1812-8

液體治療方法開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標(biāo)導(dǎo)向輸液：以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長、低血壓時(shí)使用血管加壓素限制性輸液〔術(shù)中每小時(shí)輸液量4-6ml/kg〕平衡鹽液優(yōu)于生理鹽水，晶膠體比1：2－1〕術(shù)后盡可能停頓靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一局部？圍手術(shù)期液體治療監(jiān)測(cè)常規(guī)〔討論稿〕

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所術(shù)前晚不禁飲水手術(shù)前2小時(shí)進(jìn)葡萄糖液測(cè)體重術(shù)前、手術(shù)日晨與術(shù)后1、2、體質(zhì)分析術(shù)前術(shù)后1、2、3、準(zhǔn)確記錄輸入、排出量紅血球壓積>25%血常規(guī)血色素<9g查原因━利尿、輸紅血球血壓<80mmHg無血容量缺乏征用血管活性藥物體重增加1kg用利尿劑ERAS—術(shù)后應(yīng)用1、鎮(zhèn)痛2、能量平衡-腸內(nèi)營養(yǎng)3、腹脹管理4、提早活動(dòng)5、主動(dòng)康復(fù)意識(shí)6、康復(fù)評(píng)估充分鎮(zhèn)痛

——盡量減少阿片類藥物的使用開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛〔使用小劑量局麻藥和阿片類藥物〕。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。需要注意以下幾方面采用利多卡因或布比卡因等局麻藥防止使用嗎啡等鴉片類止痛劑2.麻醉范圍在T5-L2范圍，腰麻無效3.麻醉必須先于手術(shù)應(yīng)激4.硬膜外給藥持續(xù)到腸功能恢復(fù)

鴉片類替代藥：NSAID/COX-2抑制劑撲熱息痛局麻劑氯胺酮a2-受體拮抗劑右美沙芬加巴噴丁糖皮質(zhì)激素。營養(yǎng)早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥,縮短住院日,并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。早期進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng),可以降低高分解代謝。通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹,可以更容易地進(jìn)展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。ERAS對(duì)術(shù)后營養(yǎng)支持的推薦直腸、盆腔擇期手術(shù)早期經(jīng)口攝食(24h內(nèi))：推薦直腸術(shù)后4小時(shí)隨意口飲食口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑：除正常的食物攝入外，患者應(yīng)提供口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑以保持足夠的蛋白質(zhì)和能量的攝入營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)支持“營養(yǎng)治療〞nutritionsupportnutritiontherapynuritionsupporttherapyA.S.P.E.Nguideline,2021營養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與構(gòu)造、降低炎癥反響、改善病人生存率等作用JAMADec172021:2798-2799營養(yǎng)支持的目的1990前

1990后營養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)營養(yǎng)與加速康復(fù)外科使用5-羥色胺受體拮抗劑(司瓊類)、達(dá)哌啶醇、地塞米松等是有效的方法。持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以幫助控制腸麻痹。在止痛方案中去除或減少阿片類藥物的使用,有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。及時(shí)處理各種引流管一般情況下,結(jié)腸切除術(shù)后24h不建議再使用導(dǎo)尿管,除非是直腸低位前切除。各類導(dǎo)管應(yīng)選擇性地使用,而不應(yīng)作為常規(guī)使用。ERAS推薦術(shù)后盡早活動(dòng)擇期結(jié)腸手術(shù)盡管現(xiàn)有的RCT不支持術(shù)后盡早活動(dòng)直接帶來獲益。但是，長時(shí)間不動(dòng)會(huì)增加肺炎。胰島素抵抗、肌無力的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者應(yīng)盡早活動(dòng)。直腸、盆腔擇期手術(shù)患者在調(diào)養(yǎng)中就應(yīng)鼓勵(lì)獨(dú)立活動(dòng)。建議制定出便于患者下床活動(dòng)（時(shí)間安排上：手術(shù)當(dāng)天2小時(shí)，隨后6小時(shí)）的護(hù)理計(jì)劃ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作飲食和營養(yǎng)管理麻醉方法的改進(jìn)液體治療圍術(shù)期疼痛治療其他措施ERAS開展歷程歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組2001年2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案Wind等提出的快速康復(fù)結(jié)腸外科方案也成了當(dāng)前ERAS的基本要點(diǎn)，并逐步拓展應(yīng)用到幾乎普通外科的所有手術(shù)2006年2012年ERAS學(xué)會(huì)成立于瑞典2010年第一屆ERAS年會(huì)在法國召開第二屆ERAS年會(huì)在Valencia舉行2014年實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2021;28(1):1-4.臨床應(yīng)用方案此技術(shù)需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理等多方面的協(xié)作進(jìn)展；適應(yīng)征：適用于所有外科手術(shù)的病人，但是具體實(shí)施工程因病人手術(shù)類型、全身狀況不同而有所不同；病人承受程度：改變我們的觀念并教育患者，以獲得患者的理解與配合，積極參與是加速康復(fù)的重要條件。臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后病人麻醉