比較多房囊性腎細(xì)胞癌與腎細(xì)胞癌囊性變的CT表現(xiàn),放射醫(yī)學(xué)論文

比較多房囊性腎細(xì)胞癌與腎細(xì)胞癌囊性變的CT表現(xiàn),放射醫(yī)學(xué)論文多房囊性腎細(xì)胞癌〔multilocularcysticrenalcellcarcinoma,MCRCC〕是腎細(xì)胞癌的一種亞型，臨床上較為少見，臨床多采用保存腎單位切除術(shù)，預(yù)后較好[1,10].腎細(xì)胞癌囊性變〔necroticcysticrenalcellcarcinoma,NCRCC〕相對(duì)多見，惡性程度較高，臨床多采用根治性腎全切術(shù)[1,3].因而術(shù)前鑒別二者，對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。本文通過影像學(xué)資料分析比擬，總結(jié)兩者的異同點(diǎn)，以此提高對(duì)其診斷及鑒別診斷水平。1資料與方式方法1.1臨床資料收集本院自2008年10月至2020年3月通過手術(shù)后病理證實(shí)MCRCC11例，男性8例，女性3例，年齡35~68歲，平均49.2歲。NCRCC16例〔華而不實(shí)透明細(xì)胞癌12例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例，透明細(xì)胞癌并肉瘤樣變1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌伴透明細(xì)胞癌構(gòu)成1例〕，男性13例，女性3例，年齡37~78歲，平均53.4歲。腫瘤位于左側(cè)者16例，右側(cè)者11例。臨床表現(xiàn)：腰背部疼痛或不適7例，血尿5例，其余15例均無泌尿系異常感覺和狀態(tài)，為體檢或檢查其他疾病時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。1.2檢查方式方法27例均行CT平掃和動(dòng)態(tài)加強(qiáng)掃描，CT檢查采用GELightSpeed64層螺旋VCT.掃描參數(shù)：管電壓120kV,管電流500mA,球管旋轉(zhuǎn)速度為0.5s/r,螺距1.375:1,準(zhǔn)直640.6mm,探測(cè)器寬度40mm,顯示野〔FOV〕36cm,矩陣512512,層厚/層距5mm.加強(qiáng)方式方法：高壓注射器經(jīng)頭靜脈注射，使用非離子比照劑碘海醇100ml,濃度300mg/ml,速率3ml/s,皮質(zhì)期及本質(zhì)期分別為注射造影劑后30~35s、100~120s.掃描范圍自膈頂至髂嵴連線。1.3影像學(xué)記錄內(nèi)容及判定標(biāo)準(zhǔn)由2名主治醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師分析及記錄病例的影像數(shù)據(jù)，如意見不同時(shí)由第3名醫(yī)師共同協(xié)商達(dá)成一致。記錄內(nèi)容包括：Bosniak分級(jí)、囊壁形態(tài)〔厚薄均勻/不均勻〕、囊內(nèi)分隔數(shù)目〔有/無〕、分隔形態(tài)〔光滑/不光滑〕、鈣化〔有/無〕、囊液CT值〔20HU/20HU〕、病灶內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)的大小〔5mm/5mm〕及其強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行分析。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法采用SPSS19.0軟件，多組間計(jì)數(shù)資料比擬采用Fisher確切概率法，P0.05以為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1MCRCC與NCRCC的一般CT表現(xiàn)11例MCRCC及11例NCRCC呈球形或橢圓形，5例NCRCC呈不規(guī)則形，1例MCRCC及5例NCRCC邊界不清，13例NCRCC伴淋逢迎轉(zhuǎn)移，華而不實(shí)1例腎靜脈癌栓構(gòu)成，MCRCC均無轉(zhuǎn)移征象。27例中11例病灶CT平掃表現(xiàn)為低或稍低密度，平掃CT值為10~20HU,2例呈稍高密度影，CT值為31~39HU,14例為混雜密度，華而不實(shí)7例有鈣化，6例病灶有出血。加強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性部分早期不均勻強(qiáng)化，華而不實(shí)15例呈顯著強(qiáng)化，囊性成分未見明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔可見不同程度強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化4例。2.2RCC與NCRCC的影像學(xué)特點(diǎn)比擬MCRCC主要分布在BosniakⅡF、Ⅲ級(jí)〔81.8%〕，NCRCC主要分布在BosniakⅣ級(jí)〔62.5%〕，二者在Bosniak分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔P0.05〕。4例MCRCC囊壁表現(xiàn)為厚薄均勻，7例表現(xiàn)為不均勻增厚，而NCRCC均表現(xiàn)為不均勻增厚，二者存在差異。MCRCC均為多房性的，而NCRCC僅6例表現(xiàn)為多房性，但二者在病變內(nèi)分隔形態(tài)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，分隔多表現(xiàn)為毛糙、厚薄不均勻。囊液CT值及軟組織結(jié)節(jié)大小在MCRCC與NCRCC存在差異〔P0.05〕，華而不實(shí)MCRCC內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)多5mm,二者在軟組織結(jié)節(jié)大小方面差異顯著〔P=0.003〕。而腫瘤鈣化、強(qiáng)化方式在MCRCC與NCRCC組間比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，見表1,見圖1-6.3討論3.1囊性腎癌概念及分類1986年影像學(xué)家Hartman等[2]提出囊性腎癌是指影像學(xué)和大體病理學(xué)上呈現(xiàn)囊性改變的腎細(xì)胞癌病例，能夠泛指那些影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊性改變的腎細(xì)胞癌。從病理發(fā)生學(xué)上囊性腎細(xì)胞癌可分為四種類型[2]:①M(fèi)CRCC;②單房囊性腎細(xì)胞癌；③NCRCC;④單純性囊腫癌變。囊性病變構(gòu)成的原因包括：腫瘤呈囊性生長，腫瘤來源于囊腫或由囊腫的癌變構(gòu)成，腫瘤壞死構(gòu)成假囊腫，腫瘤出血吸收構(gòu)成囊腫等。MCRCC是腎癌的一種亞型，是病理分型，僅占腎癌的1%~2%;臨床上以NCRCC較為多見[4],而NCRCC主要指泛指腎癌因腫瘤出血、壞死后構(gòu)成囊腫。3.2Bosniak分級(jí)系統(tǒng)的運(yùn)用價(jià)值當(dāng)前Bosniak分級(jí)系統(tǒng)在腎臟囊性腫瘤中得到廣泛運(yùn)用及認(rèn)可，本組病例中3例MCRCC分布在ⅡF級(jí)，其余病例均分布在BosniakⅢ、Ⅳ級(jí)〔88.9%〕。因而較高的Bosniak分級(jí)，更多的提示惡性病變，與國內(nèi)外研究類似[5].本組中NCRCC均分布在Ⅲ、Ⅳ級(jí)，可能與腫瘤的病理特點(diǎn)有關(guān)，壞死囊變導(dǎo)致囊液密度略高，且液化程度不均勻，以致腫瘤更易表現(xiàn)惡性征象，不易誤診。而ⅡF-Ⅲ級(jí)中部分病例表現(xiàn)不典型，容易誤診，本組中ⅡF級(jí)多誤診為良性病變。在日常工作中Ⅱ、ⅡF級(jí)相對(duì)惡性率低，需定期隨訪觀察；Ⅲ、Ⅳ級(jí)惡性率較高，應(yīng)積極處理。不同觀察者對(duì)于Bosniak分級(jí)系統(tǒng)的運(yùn)用可能存在一定偏差，十分是對(duì)Ⅱ-Ⅲ級(jí)病例的區(qū)分，對(duì)于不能準(zhǔn)確分類的病例應(yīng)歸到較高的類別中，鑒別困難時(shí)應(yīng)密切隨訪。3.3CT特征分析MCRCC與NCRCC典型CT表現(xiàn)。〔1〕囊壁：Aubert等[6]以為MCRCC囊壁內(nèi)有低級(jí)別的透明細(xì)胞，不構(gòu)成明顯的癌結(jié)節(jié)，而NCRCC者囊壁內(nèi)有明顯可見的癌結(jié)節(jié)，建議將囊壁厚度5mm作為界定MCRCC的一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，以與NCRCC區(qū)分。本組23例病變囊壁厚薄不均勻，十分是NCRCC囊壁最厚處達(dá)1.2cm,凹凸不平，部分可呈結(jié)節(jié)或腫塊突出于腔內(nèi)，可能與腫瘤生長迅速而病灶中心供血缺乏發(fā)生囊變壞死程度不一致有關(guān)。僅4例MCRCC表現(xiàn)為囊壁厚薄均勻，但病灶內(nèi)壁略毛糙。CT加強(qiáng)掃描后厚薄不均的囊壁多呈快進(jìn)快出典型惡性腫瘤強(qiáng)化表現(xiàn)，少數(shù)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。因而相對(duì)于MCRCC而言，NCRCC囊壁更易變現(xiàn)為厚薄不均，十分是囊壁呈明顯凹凸不平或見明顯結(jié)節(jié)、腫塊時(shí)，愈加提示NCRCC的診斷[15].〔2〕囊內(nèi)分隔：在多房病變中，分隔的形態(tài)、數(shù)量能夠幫助提示病變的良惡性[7].分隔纖細(xì)〔1mm〕、光滑、附著于囊壁且無結(jié)節(jié)存在時(shí)，多考慮良性分隔；當(dāng)分隔較厚〔1mm〕、粗細(xì)不均，且數(shù)量不等時(shí)，多提示惡性病變[8].本組17例病變表現(xiàn)為多房，且分隔厚度均1mm,多數(shù)病例分隔數(shù)量不一〔2個(gè)〕，形態(tài)粗細(xì)不均勻，僅有3例MCRCC病灶內(nèi)分隔較少〔2個(gè)〕，形態(tài)粗細(xì)均勻，易于NCRCC分隔相鑒別。MCRCC為腫瘤生長初期即為多房性，NCRCC的多房性為腫瘤后期囊變壞死構(gòu)成，因而NCRCC分隔更易表現(xiàn)為粗大、毛糙及粗細(xì)不均勻，分隔與囊壁交界處更易呈結(jié)節(jié)狀增厚。對(duì)于分隔的顯示CT加強(qiáng)掃描優(yōu)于平掃，加強(qiáng)后分隔可有不同程度強(qiáng)化，但當(dāng)病灶較小時(shí)，有時(shí)可似實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊。因而當(dāng)病灶內(nèi)分隔數(shù)量較多且形態(tài)較厚或不規(guī)則時(shí)，多提示為NCRCC的診斷。〔3〕鈣化：本組7例〔25%〕病變內(nèi)或邊緣合并鈣化，與既往研究[2]鈣化發(fā)生率可達(dá)20%以上相仿。鈣化量及形態(tài)對(duì)良、惡性病變的鑒別有重要意義，良性鈣化多呈線型、斑點(diǎn)狀，量少，薄而細(xì)；如有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，或鈣化旁出現(xiàn)囊壁、分隔不均勻增厚或?qū)嵭猿煞?，則高度懷疑惡性病變鈣化[9].本組8例鈣化中，7例均為囊壁鈣化，呈斑點(diǎn)狀或細(xì)線狀；1例NCRCC鈣化發(fā)生在囊壁及分隔，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，鈣化旁囊壁及分隔明顯不均勻增厚。本組中鈣化對(duì)于區(qū)分MCRCC及NCRCC幫助不大?！?〕囊內(nèi)密度：由于囊性腎癌各組腫瘤生長方式有所不同，囊液中可含有分泌物、碎屑、壞死、血液或者血凝塊等，以致囊液密度有一定差異。You[11]等以為漿液性、出血性、壞死性病變的CT值分別為20HU、20~40HU、45HU.但也有研究以為囊性病灶內(nèi)往往多種成分混合，因而囊液密度并非能清楚明晰區(qū)分囊液成分[12].本組囊液CT值20HU者占1慮囊液為非單純漿液性。NCRCC囊液多呈稍高密度，且密度多不均勻，考慮與腫瘤生長方式有關(guān)。本組部分病灶囊內(nèi)CT值較高，CT平掃內(nèi)隱約見到片絮影，加強(qiáng)后囊液通常無強(qiáng)化。因而囊內(nèi)CT值對(duì)于區(qū)分MCRCC及NCRCC有一定的幫助，NCRCC更易表現(xiàn)為囊液CT值較高，密度混雜。〔5〕軟組織成分及強(qiáng)化方式：囊性腫塊內(nèi)散在的結(jié)節(jié)是囊性腎癌的又一征像，Aubert等[6]以5mm為標(biāo)準(zhǔn)定義一個(gè)腫瘤細(xì)胞團(tuán)為膨脹性結(jié)節(jié)，并且以為強(qiáng)化的5mm或更大的結(jié)節(jié)對(duì)于囊性腎癌的鑒別有意義。本研究中87.5%的NCRCC所含軟組織結(jié)節(jié)大于5mm,明顯高于MCRCC〔27.2%〕，且少數(shù)病例伴軟組織腫塊。CT加強(qiáng)掃描MCRCC多呈中-重度強(qiáng)化，NCRCC均呈明顯強(qiáng)化，較大結(jié)節(jié)或腫塊往往更易顯示出快進(jìn)快出強(qiáng)化特征，與典型透明細(xì)胞腎癌皮質(zhì)期及本質(zhì)期明顯強(qiáng)化，排泄期迅速下降強(qiáng)化方式一致[13,14],部分病例呈延遲強(qiáng)化?！?〕病變與正常腎本質(zhì)及周圍組織的關(guān)系：與其他惡性腫瘤一樣，本組多數(shù)腫瘤呈浸潤性的生長，其邊緣有不同的形態(tài)，與正常腎組織分界不清。部分呈膨脹性生長，易構(gòu)成假包膜，對(duì)定性診斷具有重要價(jià)值。本組中7例病變壓迫集合系統(tǒng)致腎盞局部積水〔華