動脈血栓形成的危害性

動脈血栓形成的危害性動脈血栓形成的危害性動脈血栓形成的危害性急性冠脈綜合征（）

1.不穩(wěn)定心絞痛（）

2.段不抬高的急性心肌梗死

3.段抬高的急性心肌梗死（）

急性冠脈綜合征（）

1.不穩(wěn)定心絞痛（）

2.段不抬高的急性心肌梗死

3.段抬高的急性心肌梗死（）

急性冠脈綜合征段抬高的心肌梗死閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管完全閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓、直接“亡羊補牢”，有一定的不可挽救性段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性抬高的不抬高的的處理對策胸痛中心的建立和綠色通道病人的篩選與鑒別、觀察與評價、診斷及危險分層段抬高的急性冠狀動脈綜合征避免形成Q波梗死溶栓、直接段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免變成斷抬高的抗栓、抗缺血、冠狀動脈造影及血運重建急性冠脈綜合征的新分型段抬高的急性冠脈綜合征斷抬高的急性心肌梗死變異性心絞痛？段不抬高的急性冠脈綜合征斷不抬高的心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛()急性冠脈綜合征共同病理過程動脈粥樣硬化粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的破裂形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生段抬高的急性心肌梗死。

急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué).NJ.1992;326:310-318...1990;82()38,不穩(wěn)定血栓()脂肪池巨噬細胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成或肌鈣蛋白升高－肌鈣蛋白升高－或者不升高－非段抬高的段抬高的血栓形成機制（一）血小板激活是血栓形成的重要機制之一，當(dāng)血管內(nèi)皮受損破裂后，可釋放一種黏連蛋白，與血小板結(jié)合后使之活化。激活的血小板還釋放多種活性物質(zhì)，如二磷酸腺苷（）血栓素A2（2）五羥色氨（5）等，可以引起血管收縮和血小板聚集?；罨难“逋ㄟ^黏連蛋白與內(nèi)皮下組織牢固黏附，使黏附的血小板變形、伸出偽足與周圍血小板聚集，形成白血栓。血栓形成機制（二）在動脈粥樣硬化時，由于斑塊破潰從而激活血小板，血小板在破潰處黏附、聚集，并可黏附白細胞形成白色血栓。使血管腔嚴(yán)重狹窄并影響血流發(fā)生心絞痛。使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并網(wǎng)絡(luò)大量紅細胞形成紅色血栓。因此，動脈血栓的結(jié)構(gòu)特點是頭部是白色血栓尾部是紅色血栓。阻塞性血栓發(fā)生急性心肌梗死。

血栓形成機制（三）從動脈血栓的形成過程可見，血小板的激活是動脈血栓形成的始動物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延緩動脈血栓的形成。因此，血小板激活是血栓形成過程中最關(guān)鍵的成份之一，采用有效的抗血小板藥物治療有助于降低其血栓發(fā)病率。易損斑塊、

易損患者、

易損血液、新概念易損斑塊易發(fā)生血栓，可快速進展為罪犯斑塊的病變，能引起急性閉塞和死亡的斑塊。既往有稱高危斑塊、危險斑塊、不穩(wěn)定斑塊。易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)：有活躍的炎癥細胞、有內(nèi)皮細胞脫落、表面有血小板聚集、斑塊有裂隙狹窄>90%。易損患者指以斑塊、血液、心肌易損性為基礎(chǔ)，易發(fā)生的患者。易損血液（易形成血栓的血液）易損心?。ㄒ装l(fā)生心律失常的心肌）稱易損患者。易損血液是指血脂、C反應(yīng)蛋白、P選擇素、白細胞等增高，以及高凝、血小板高聚集等。易損血液標(biāo)志物：纖維蛋白原、2聚體的增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；、、血脂、血黏度增高等。易損心肌缺血性易損心?。喝绻谛牟⌒募∪毖?、、心肌炎癥、心肌纖維化、心律失常、猝死。非缺血性易損心?。喝绺鞣N瓣膜病、心電不穩(wěn)定性疾病等。急性心肌梗死抬高心肌梗死早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細胞形成紅色血栓血管完全閉塞）段不抬高心梗不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）的溶栓治療早期溶栓治療的目的快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)冠脈血流，最大限度的降低死亡率。第一代藥物鏈激酶（）和尿激酶（）第二代藥物重組組織纖溶酶原激活劑（）直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。溶栓劑的使用方法尿激酶：（）劑量為150萬U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，鏈激酶或重組鏈激酶：（）建議150萬U于1小時內(nèi)靜脈滴注，溶栓劑的使用方法重組組織型纖溶酶原激活劑（－）國際給藥法100首先靜脈注射15，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50，再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35。國內(nèi)給藥法50首先靜脈注射8，繼之42在30分鐘內(nèi)靜脈滴注，90-分鐘再通率(%)

(293)(283)(292)(299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%2310050溶栓治療的優(yōu)點簡便易行，適用于各級醫(yī)院可早期給藥，贏得更早的再灌注時間有試驗表明（－）60-90達3級以上的再通率達90%，與支架或療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓（2-3小時）憂于急診介入治療不穩(wěn)定心絞痛段不抬高的急性心肌梗死抗血小板抗凝治療

和非抬高不主張溶栓治療因和非抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能無效。溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使發(fā)生增加。

抗血小板藥物的作用機制

60年代初發(fā)現(xiàn)二磷酸腺苷（）是引起血小板聚集的重要物質(zhì)，可作用于血小板細胞膜受體，可以引起大量的內(nèi)原性釋放，受體、凝血酶受體、5羥色胺受體等可激活血小板，它們都可使血小板聚集?？寡“逅幘褪峭ㄟ^封閉血小板膜上的受體或阻止血小板內(nèi)2合成途徑等使血小板不被激活，從而達到抑制血小板的黏附和聚集。段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓肝素低分子肝素水蛭素華法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白受體拮抗劑抗血小板抗凝段不抬高的急性冠脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑？段不抬高的急性冠脈綜合征控制危險因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病溶栓效果不佳的可能機制多數(shù)病變?yōu)榉情]塞性血栓，無需溶栓；溶栓療法對富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系統(tǒng)和血小板；溶栓使和血栓結(jié)合的凝血酶暴露和釋放，增加局部和循環(huán)凝血活性；與對溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險風(fēng)險大于獲益低分子肝素與安慰劑的比較和兩試驗設(shè)計比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動脈疾病阿司匹林＋低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證實低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生和兩試驗是中性結(jié)果皮下應(yīng)用的低分子肝素與監(jiān)測的靜脈肝素比較，在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素和11B試驗比較低分子肝素普通肝素普通肝素分子量大12000-15000首先5000u靜注,繼以1000h持續(xù)靜滴,達肝素化,使延長至對照的1.5-2.5倍,2-5天后改7500u皮下注射,12h使用2天.低分子肝素分子量為4000-6500生物利用度高血漿半衰期長出血并發(fā)癥少不必監(jiān)測目前臨床應(yīng)用低分子肝素逐漸代替了普通肝素。應(yīng)用5~7天低分子肝素延長用藥時間無益、11B和試驗都顯示，與靜脈普通肝素比較，延長應(yīng)用低分子肝素不增加新的獲益，反可增加大出血的發(fā)生率。和試驗顯示，與安慰劑比較，延長應(yīng)用低分子肝素超過4~6周是不合理的，不能帶來額外的獲益。低分子肝素與提高開通的速率提高開通率防止再閉塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深靜脈血栓形成低分子肝素的使用時間抬高的7天左右段不抬高的介入者，術(shù)前不停，術(shù)后根據(jù)具體情況不介入者，穩(wěn)定后停用價效比值考慮到應(yīng)用低分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無須監(jiān)測,可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)。 并有可能減少心臟事件的發(fā)生，因此低分子肝素并不一定增加病人的費用負(fù)擔(dān)。社會效益試驗還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費 用低于應(yīng)用普通肝素。無須監(jiān)測的優(yōu)點使許多不具備監(jiān)測條件的醫(yī)院或 者社區(qū)，也能使有適應(yīng)癥的病人接受充分的抗凝 治療，社會效益增大。抗血小板藥物分三大類1．阿司匹林2．噻氯匹啶和氯吡格雷3.Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑1．阿司匹林（）的抗血小板作用主要通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶1（1），阻礙花生四烯酸生成2?？诜粍?，其抗血小板作用持續(xù)5～7天，大致與血小板生存期相當(dāng)，血小板的壽命大約7~9天，因此冠狀動脈搭橋手術(shù)（）前病人最好停藥1周。血液中的血小板才能恢復(fù)其在止血作用中的功能。

阿司匹林的劑量臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒有依賴關(guān)系，30的阿司匹林即可抑制血小板聚集，給予2~3倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75、300、1200預(yù)防心梗（3個月、1年）效果相似。因此，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75~150/d為宜，再高的劑量也不能出現(xiàn)更強的抑制作用，而且阿司匹林的出血危險是呈劑量依賴關(guān)系的，劑量越高出血危險越大。阿司匹林服藥時間正常情況下，食物在胃中停留4—6小時，睡前已基本排空，此時服用阿司匹林必將面臨對胃粘膜的損害。

由此看來，阿司匹林只需每天早餐后服藥一次就能起到抗血栓的療效。這樣既避免了阿司匹林對胃粘膜的損傷，又起到了抗血栓的作用，可謂是兩全齊美。阿司匹林最低的有效劑量高血壓75（）

穩(wěn)定性心絞痛75（）不穩(wěn)定性心絞痛75（）急性心肌梗死160（）急性缺血性卒中160（）抵抗后替代治療A抵抗發(fā)生率約為5%～45%；部分病人產(chǎn)生抵抗，部分病人不能耐受治療；個別病人可能出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應(yīng)，可考慮用氯吡格雷替代。2．噻氯匹啶和氯吡格雷兩者的結(jié)構(gòu)相似，其藥理作用為不可逆抑制與血小板受體結(jié)合，從而阻止血小板ⅡⅢa受體的上調(diào)，使纖維蛋白原與此受體的結(jié)合減少。而發(fā)生作用的。聯(lián)合用藥臨床試驗證實，和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能夠降低心臟事件發(fā)生率。另外有試驗證實，氯吡格雷與聯(lián)合治療1年，比單用使心腦血管事件降低31%。術(shù)后長期服用氯吡格雷1年的聯(lián)合終點事件發(fā)生率較安慰劑組降低27%。因此，目前主張氯吡格雷和聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷常用劑量負(fù)荷量300~600頓服，2小時可檢測到血小板聚集能力減弱，6小時達最大效果，如不給負(fù)荷量每日給75數(shù)日才能達到抑制血小板的效果。維持量75。3.Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑靜脈注射的抗血小板藥阿昔單抗可以特異的與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，從而使纖維蛋白原不能與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，使血小板不能發(fā)生聚集，是目前最強的抗血小板藥。

ⅡⅢa受體拮抗劑血小板ⅡⅢa受體拮抗劑目前在國外已被廣泛用于圍術(shù)期，2002年3月指南指出，對推薦行者，除使用和肝素外，還應(yīng)使用ⅡⅢa受體拮抗劑（Ⅰ類A級證據(jù)）。目前形成的共識是，ⅡⅢa受體拮抗劑多用