骨科切口感染的治療進(jìn)展

骨科切口感染的治療進(jìn)展骨科切口感染的治療進(jìn)展骨科切口感染的治療進(jìn)展一手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection)和控制。二骨科切口（傷口）感染的相關(guān)因素。三創(chuàng)面敷料的分類。四負(fù)壓治療技術(shù)。一手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection)和控制。二骨科切口（傷口）感染的相關(guān)因素。三創(chuàng)面敷料的分類。四負(fù)壓治療技術(shù)?？傉摚菏中g(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection）和控制SurgicalSiteInfection(SSI)概念來(lái)自皮膚,身體其他部位和周圍環(huán)境中的微生物進(jìn)入手術(shù)切口,并在組織中繁殖引發(fā)的外科部位感染藏匿大量細(xì)菌的手術(shù)部位更容易發(fā)生術(shù)后感染,如腸道機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出具體的生理癥狀,如膿,炎癥,紅腫,疼痛和發(fā)熱等SurgicalSiteInfection(SSI)概皮膚皮下組織(脂肪)深層軟組織(肌肉和筋膜)器官/腔隙淺部切口SSI深部切口SSI器管/腔隙SSISSI是一種重要的醫(yī)院感染SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)1切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3.具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者，如培養(yǎng)陰性則不算4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)1縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）會(huì)陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染燒傷面的感染感染累及筋膜和肌肉層不屬于切口淺部感染SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)2切口深部感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者

1.切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開(kāi)/醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床/經(jīng)手術(shù)/病理組織學(xué)/影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

感染同時(shí)累及切口淺部和深部者，應(yīng)為深部感染SurgicalSiteInfection(SSI)診斷標(biāo)準(zhǔn)3

器官／腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等國(guó)外不同部位切口SSI發(fā)生率*美國(guó)1986-1996年NNIS監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開(kāi)統(tǒng)計(jì)美國(guó)*英國(guó)國(guó)內(nèi)不同部位切口SSI發(fā)生率中國(guó)上海不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率(%)Yalcin報(bào)道的4146例手術(shù)表明了不同手術(shù)SSI發(fā)生率的極大差異不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9SSI是院內(nèi)感染的重要組成部分其他21%肺炎15%尿路感染30%SSI16%血流感染18%N=190萬(wàn)感染病例統(tǒng)計(jì)美國(guó)我國(guó)的SSI發(fā)生率情況國(guó)內(nèi)193所醫(yī)院調(diào)查顯示：院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI位列第3位SSI的主要病原菌SSI的病原菌分布趨勢(shì)葡萄球菌鏈球菌G-桿菌厭氧菌淺表感染深部感染SSI的造成不良后果和嚴(yán)重?fù)p失美國(guó)每年外科手術(shù)超3000萬(wàn)例，260萬(wàn)例次發(fā)生SSI；發(fā)病率：腹腔外2-5%，腹腔手術(shù)高達(dá)20%導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)（平均7天）ArchivesofSurgery2005導(dǎo)致費(fèi)用增加（3000–50000美元)

若美國(guó)每年感染下降20％，可節(jié)約14億美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦增加醫(yī)療糾紛SSI增加了住院時(shí)間SSI增加了治療成本3382美元SSI增加了治療成本(國(guó)內(nèi)情況)（1997）調(diào)查某醫(yī)院SSI患者的藥費(fèi)和住院費(fèi)用是非SSI患者的2.27倍（2002）剖胸術(shù)后切口感染，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)損失的病例對(duì)照研究住院總費(fèi)用增加88.71%，處置費(fèi)和床位費(fèi)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義住院天數(shù)比對(duì)照組增加92.99%增加了床位費(fèi)用支出以及增加醫(yī)院內(nèi)多重感染和耐藥菌定植的機(jī)會(huì)SSI–影響因素SSI手術(shù)麻醉患者手術(shù)因素：切口類別/備皮/部位/時(shí)間縫線質(zhì)量/血腫/抗生素機(jī)械壓力麻醉因素：組織灌注/溫度/吸氧濃度疼痛/輸血患者因素：術(shù)前住院時(shí)間/感染/年齡身體狀況/吸煙/藥物糖尿病等等美國(guó)手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計(jì)劃根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告感染率(患者和家屬有權(quán)利知道并發(fā)癥的發(fā)生率）美國(guó)手術(shù)關(guān)懷干預(yù)計(jì)劃SSI影響因素—切口類型Cruse統(tǒng)計(jì)SSI影響因素—切口類型外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用適應(yīng)癥?用藥時(shí)機(jī)?抗生素種類選擇?采用怎樣的給藥途徑？外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——適應(yīng)癥1、Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）2、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)3、清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）4、病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——給藥時(shí)機(jī)手術(shù)切開(kāi)術(shù)前時(shí)間術(shù)后時(shí)間抗生素應(yīng)用ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——種類選擇選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢頭孢2代（頭孢呋辛）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用——應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開(kāi)感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20% 術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻 3.1%術(shù)前備皮的正確方法研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集和繁殖剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長(zhǎng)（最長(zhǎng)24小時(shí)），感染率越高毛發(fā)稀疏部位無(wú)須去毛毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛術(shù)前血糖控制感染率（%）ICU術(shù)后生存率與血糖控制（Intensivetreatment：胰島素控制血糖到80-110mg/dl）體溫控制和SSI

正常體溫(N=104)低溫(N=96)P

SSI 6 18 .009膠原蛋白水平 328 254 .04術(shù)后進(jìn)食時(shí)間

5.6d 6.5d <.006N：200例結(jié)腸切除患者術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時(shí)候的溫暖體溫控制和SSI在美國(guó)，超過(guò)70％的手術(shù)是門(mén)診手術(shù)心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時(shí)間為5天所有手術(shù)的平均住院時(shí)間為5天（從1993年的7天縮短到5天）住院等待時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)率越大。住院時(shí)間和SSI手術(shù)時(shí)間和SSISSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大內(nèi)植物的改進(jìn)薇喬抗菌縫線一種合成的可吸收無(wú)菌縫線，由90％的乙交酯和10％L－丙交酯的共聚物制成，縫線包含一種廣譜抗菌物三氯生Triclosan

抑制細(xì)菌生長(zhǎng)豬模型上研究表明可預(yù)防感染不能降低皮膚上的細(xì)菌數(shù)目能降低患者感染的危險(xiǎn)性薇喬普通骨科切口愈合不良和感染的相關(guān)因素骨科切口愈合不良和感染與多種因素有關(guān)1開(kāi)放性骨折2軟組織損傷的程度3術(shù)中軟組織的保護(hù)和術(shù)后軟組織的護(hù)理4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇5手術(shù)切口的選擇6預(yù)防性使用抗生素7內(nèi)固定與感染的關(guān)系8營(yíng)養(yǎng)和感染9全身與局部因素開(kāi)放性骨折分類與感染率1開(kāi)放性骨折分類

在傷口消毒技術(shù)之前開(kāi)放性骨折幾乎是死亡的同義詞。Lister（英國(guó)1827-1912）用石碳酸消毒傷口，并對(duì)手術(shù)器具進(jìn)行浸泡和手術(shù)室噴灑，使截肢術(shù)的死亡率從45%降至15%。開(kāi)放性骨折治療的四個(gè)階段120世紀(jì)前目的：挽救生命。2第一、二此世界大戰(zhàn)期間目的：保存肢體。360年代中期目的：預(yù)防感染。4現(xiàn)在目的：保留受傷肢體的完整功能。開(kāi)放性骨折感染率Ⅰ：0-2%Ⅱ：2-7%Ⅲ：10-25%ⅢA：7%ⅢB：10-50%ⅢC：25-50%2軟組織損傷的程度閉合性軟組織損傷的分型3術(shù)中軟組織的保護(hù)和術(shù)后軟組織的護(hù)理（1）切口不要在挫傷的軟組織上尤其是不要在未愈合的紫血泡上。（2）在手術(shù)中要像園丁愛(ài)護(hù)樹(shù)苗那樣保護(hù)皮膚軟組織和骨的血供。（3）切口要無(wú)張力縫合，在皮下軟組織較少的部位要外翻縫合。（4）傷口要充分引流（<10-30ml/天拔管）。（5）不要將傷口浸泡在血液或滲出液中。4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇掌握良好的手術(shù)時(shí)機(jī)能減少切口并發(fā)癥。尤其是在合并有閉合性軟組織損傷和一些特殊部位的骨折。（1）軟組織損傷。

(2)特殊部位骨折：脛骨平臺(tái)骨折、跟骨骨折、脛骨遠(yuǎn)端骨折（Pilon骨折）急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大。（3）開(kāi)放性骨折手術(shù)時(shí)間的掌握5手術(shù)切口的選擇用多個(gè)小的、軟組織損傷少的切口代替大的、軟組織損傷嚴(yán)重的切口。MIPPO技術(shù)在骨折治療中應(yīng)用。6預(yù)防性使用抗生素正確的使用抗生素能減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，但不能濫用抗生素。7內(nèi)固定與感染的關(guān)系內(nèi)固定的存在易導(dǎo)致感染并使感染不易控制，所以要掌握正確的內(nèi)固定使用方法，要學(xué)會(huì)理解和掌握外固定支架在骨折中的應(yīng)用。8營(yíng)養(yǎng)和感染營(yíng)養(yǎng)不良與感染和傷口愈合不良有一定相關(guān)性，不能單純考慮骨折的治療，切口和骨折的愈合是一個(gè)綜合治療過(guò)程。血清白蛋白<3.5g/d和淋巴細(xì)胞總數(shù)<1500/mm3表明感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能出現(xiàn)傷口開(kāi)裂，并危及骨折的愈合。9全身與局部因素系統(tǒng)（Bs）局部(BI)營(yíng)養(yǎng)不良慢性淋巴水腫肝、腎功能不全靜脈曲張慢性低氧血癥大血管紊亂免疫疾病動(dòng)脈炎惡性腫瘤廣泛疤痕高齡放射纖維化免疫抑制或神經(jīng)病變小血管病變免疫缺陷感覺(jué)障礙糖尿病濫用煙草

傷口敷料的發(fā)展史

在公元前2000年就有關(guān)于創(chuàng)面愈合的記載，公元前1650年在埃及有創(chuàng)面治療的詳細(xì)記載。古希臘伽林（公元120-201年）開(kāi)始用棉花、羊毛、亞麻保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，意識(shí)到創(chuàng)面的濕潤(rùn)能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。主要類別的敷料特點(diǎn)介紹

傳統(tǒng)敷料透明薄膜類敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料水凝膠銀離子敷料水膠體油紗1傳統(tǒng)敷料紗布，合成纖維布，塑料膜性不粘紗布，濕性不粘紗布(如：凡士林紗布，石蠟油紗布等)2透明薄膜類敷料

有點(diǎn)保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黑痂及壞死組織的溶解防止液體進(jìn)入，可沐浴，傷口不被大小便