醫(yī)院評審課件

醫(yī)院迎評工作介紹

山東大學(xué)第二醫(yī)院

司春峰第一頁，共79頁。四、如何現(xiàn)場評審評審員手冊請在對應(yīng)項目中填寫各條款涉及的評審要素評審方法評審支持工具資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核依據(jù)鏈接名詞釋義范本展示請?zhí)顚懺摋l款評審時需要查閱的文檔名稱請?zhí)顚懺摋l款需要調(diào)查訪談對象、方式及內(nèi)容提綱請?zhí)顚懺摋l款涉及的必檢點位、環(huán)節(jié)和訪視主要程序、內(nèi)容請?zhí)顚懺摋l款中可以采用案例追蹤技術(shù)路徑與基本路線圖請?zhí)顚懺摋l款需抽查考核診療規(guī)范與“三基”操作項目名稱請?zhí)顚懽鳛樵摋l款評審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件等的信息請?zhí)顚懕緱l款涉及的需要給予釋意的關(guān)鍵詞請?zhí)顚懪c該條款對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)樣式范本名稱（如護士長手冊）第二頁，共79頁。三級綜合醫(yī)院等級評審

標(biāo)準(zhǔn)幾點體會第三頁，共79頁。醫(yī)院等級評審〔復(fù)核〕—優(yōu)質(zhì)醫(yī)院—三級特等醫(yī)院〔區(qū)域醫(yī)療中心〕優(yōu)質(zhì)醫(yī)院是什么樣的？不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理表達(dá)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效持續(xù)改進理念深化人心〔等級評審、JCI評審〕系統(tǒng)化的管理〔垂直加程度管理〕基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)〔數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺建立〕多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用〔平衡計分卡、品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等〕符合全面質(zhì)控的要求體會一評審標(biāo)準(zhǔn)描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？第四頁，共79頁。評審重點—質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效體會二與JCI標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別第五頁，共79頁。一靜

一動

四大管理體系

四大管理要件

體會三關(guān)于管理第六頁，共79頁。使命宗旨開展戰(zhàn)略救治疑難危重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，開展臨床醫(yī)學(xué)研究，促進人民身心安康全心全意為人民安康效勞特色強院、管理強院、科技強院、效勞創(chuàng)新愿景建成“特色明顯、國內(nèi)一流、國際知名〞的醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院為什么而存在、為什么而開展？靜第七頁，共79頁。動

怎樣向目的前進？

持續(xù)改進

目的第八頁，共79頁。四大管理體系

大培訓(xùn)

大運行

大質(zhì)控

大應(yīng)急

第九頁，共79頁。大培訓(xùn)培訓(xùn)重要性沒有經(jīng)過訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓(xùn)根底上的管理，往往是無效管理。1.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化程度3.自我學(xué)習(xí)開展人—人才—人物第十頁，共79頁。大運行每個單位的獨立運行可能是空轉(zhuǎn)齒輪嚴(yán)密相扣，共同運動前進職能部門加強溝通，共同向一個目的前進多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機制、明確牽頭部門和牽頭人〔院務(wù)公開、投訴〕第十一頁，共79頁。大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式第十二頁，共79頁。98項三級管理體系：醫(yī)院部門科室組織體系質(zhì)量管理體系指標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度〔270項〕監(jiān)管機制科室上報部門檢查及指標(biāo)分析院級檢查及指標(biāo)分析投訴、舉報院務(wù)會匯報〔月、年〕獎懲辦法量化到個人、醫(yī)療組、科室獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核第十三頁，共79頁。醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會倫理委員會放射防護平安管理委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會設(shè)備管理委員會消防平安委員會護理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護理單元質(zhì)量與平安管理小組質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理體系第十四頁，共79頁。山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)量與平安管理指標(biāo)體系〔98項〕序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀時間≤48小時急診科醫(yī)務(wù)部……47手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)部、護理部……56不良事件報告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護理單元醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、院感科57各種檢查申請單合格率≥90％各臨床科室和門診科室醫(yī)務(wù)部、門診部……96大型總務(wù)設(shè)備合格率100%總務(wù)部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元愛衛(wèi)會質(zhì)量管理體系第十五頁，共79頁。運用質(zhì)量管理工具不斷改進醫(yī)療質(zhì)量家屬頻繁更換隨意調(diào)滴速文化程度差異主動效勞意識差宣教不到位評判性思維才能較差溝通技巧欠缺巡視不及時護士患者及家屬患者在靜脈輸液時呼叫率高改進措施嚴(yán)格落實規(guī)章制度護士長指派專人登記呼叫器呼叫次數(shù)在輸液架設(shè)置提示語，告知家屬不要隨意調(diào)整滴速固定陪人強主動效勞意識加強巡視溝通技巧培訓(xùn)培養(yǎng)責(zé)任護士“我的病人我負(fù)責(zé)〞意識呼叫器紅燈率由50%降低至10%CQI工程名稱：降低靜脈輸液過程中患者呼叫護士的紅燈率第十六頁，共79頁。大應(yīng)急1.在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供效勞嗎？2.科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？3.醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？4.網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？5.突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家三甲醫(yī)院該怎么辦？建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。第十七頁，共79頁。突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案消防應(yīng)急預(yù)案制定和落實各項應(yīng)急處置預(yù)案由各相關(guān)部門牽頭，修訂、完善各不良事件應(yīng)急處置預(yù)案共19個，定期演練、培訓(xùn)信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案〔雙路供電、EPS〕電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案……第十八頁，共79頁。四大管理要素

管理人才

管理理念

管理工具

管理平臺

第十九頁，共79頁。管理人才臨床科主任—具備一定的管理知識科室質(zhì)量平安管理小組成員專業(yè)的人干專業(yè)的事年我院績效考核工程培訓(xùn)醫(yī)生就是搞醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不是算賬先生?？七\營助理、科研助理……第二十頁，共79頁。管理理念持續(xù)改進科學(xué)化、精細(xì)化執(zhí)行力第二十一頁，共79頁。管理工具

品管圈、平衡積分卡、根本原因分析、追蹤檢查法等

第二十二頁，共79頁。醫(yī)療優(yōu)秀學(xué)生量教學(xué)成果教學(xué)名師精品課程承擔(dān)課題科研成果重點學(xué)科數(shù)論文：“五個結(jié)合〞病人轉(zhuǎn)歸及體驗社會評價教學(xué)科研門診量出院病人數(shù)手術(shù)量疑難危重率醫(yī)療任務(wù)教學(xué)積極性教學(xué)設(shè)施市場運作醫(yī)德醫(yī)風(fēng)費用控制質(zhì)量平安效勞科研積極性科研平臺制度建筑設(shè)備環(huán)境資金技術(shù)文化信息物資溫馨尊重鼓勵計劃物價管理最安全有效教育制度監(jiān)視目的客戶內(nèi)部學(xué)習(xí)與成長學(xué)科建立管理人才特需服務(wù)宣傳與公關(guān)急診量床日數(shù)業(yè)務(wù)收入科研經(jīng)費專利醫(yī)院使命、愿景平衡計分卡的使用技術(shù)特色第二十三頁，共79頁。管理平臺〔信息平臺〕

運營信息平臺

質(zhì)量平安管理平臺

數(shù)據(jù)運用

舉例：受權(quán)委員會終止某位大夫手術(shù)權(quán)限實例

第二十四頁，共79頁。體會四迎評關(guān)鍵詞

—落實、監(jiān)管、持續(xù)改進

第二十五頁，共79頁。落實第二十六頁，共79頁。監(jiān)管到位

到達(dá)B級條款的需要

監(jiān)管要留有痕跡

與臨床科室監(jiān)管內(nèi)容的對接第二十七頁，共79頁。持續(xù)改進條款設(shè)定：表達(dá)持續(xù)改進到達(dá)A級條款占很大比例指導(dǎo)日常管理：突出重點、脆弱分析、制定方案第二十八頁，共79頁。體會五架構(gòu)明晰、職責(zé)清楚，分工合理一、質(zhì)管辦與其他職能部門的關(guān)系二、臨床科室分級管理架構(gòu)、職責(zé)、分工第二十九頁，共79頁。體會六崗位穩(wěn)定

高層次人才

根底人力資源第三十頁，共79頁。體會七多部門〔科室〕協(xié)作

職能部門間的協(xié)作

急診收治入院患者

危重患者多學(xué)科會診

門診綜合門診第三十一頁，共79頁。體會八動態(tài)管理

病情評估

受權(quán)管理

臨床診治指南、操作標(biāo)準(zhǔn)第三十二頁，共79頁。體會九全覆蓋無縫效勞

不同人群〔正常人、殘疾人〕

不同階段〔轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院〕第三十三頁，共79頁。便民措施

第三十四頁，共79頁。體會十標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化

護理搶救車

病區(qū)布局

時間

治療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)第三十五頁，共79頁。體會十一同質(zhì)效勞

第三十六頁，共79頁。體會十二關(guān)注重點重點患者—六個重點病種急診綠色通道通過時間應(yīng)急重點〔火災(zāi)時重點患者〕重點部門、薄弱環(huán)節(jié)第三十七頁，共79頁。為保證急診病人及時準(zhǔn)確完成各項檢查，制作“綠色通道〞專用標(biāo)志牌，防止與非急診患者發(fā)生沖突。第三十八頁，共79頁。對重點病種的急診效勞流程與效勞時限的管理目前第三季度急性心肌梗死患者平均用時59.25分鐘，急性心力衰竭患者平均用時58.8分鐘，急性腦卒中患者平均用時84.87分鐘，急性創(chuàng)傷患者平均用時59.7分鐘，急性顱腦損傷患者平均用時65分鐘，急性呼吸衰竭患者平均用時61.6分鐘，均能在最短的時間內(nèi)獲得最專業(yè)最有效的治療。效勞時間低于衛(wèi)生部要求的90分鐘。第三十九頁，共79頁。山東大學(xué)第二醫(yī)院

迎評工作介紹第四十頁，共79頁。評審醫(yī)院等級評審JCI評審決擇第四十一頁，共79頁。年底，醫(yī)管司成立，著手制定?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)?，形成?三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)?〔征求意見稿〕。年6月1日、年11月2日、年5月25日3次征求全國意見。年5月21日，我院成立等級評審辦公室，根據(jù)?三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)?〔征求意見稿〕開場著手迎評工作。年7月，評審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)部務(wù)會通過，未下發(fā)。年全國醫(yī)療管理工作會議，馬曉偉副部長指出要“啟動醫(yī)院評審評價工作，全面加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管〞。年4月22日，?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔年版〕?發(fā)布。年7月16日，我院舉行等級評審發(fā)動大會，進入沖刺階段。年9月27日，?醫(yī)院評審暫行方法?發(fā)布。年11月4日，接山東省衛(wèi)生廳?關(guān)于對山大二院進展醫(yī)院評審〔試點〕的通知?〔魯衛(wèi)醫(yī)函【】70號〕。年11月10日—11日，評審試點工作在我院進展。大事記第四十二頁，共79頁。目錄一、迎評形式二、工作進程三、難點四、注意點第四十三頁，共79頁。迎評形式前引后推上下連通分塊進展第四十四頁，共79頁。迎評形式前引前期訪談—理念植入創(chuàng)立模板科室—全方位的模板科室醫(yī)療—18個工作記錄本護理單元—標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。如搶救車的物品、藥品擺放。追蹤檢查—涉及設(shè)備、總務(wù)、愛衛(wèi)會、院感等部門。第四十五頁，共79頁。后推一、檢查職能部門檢查—納入常態(tài)院級檢查—專項檢查、追蹤檢查院外專家指導(dǎo)檢查二、嚴(yán)格獎懲相關(guān)科室予以重罰黨政主要指導(dǎo)約談迎評形式第四十六頁，共79頁。迎評形式上下連通每位職能部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)一個臨床科室院指導(dǎo)及一位聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)的職能部門及相應(yīng)的臨床醫(yī)技科室。等級評審聯(lián)絡(luò)員，定期召開聯(lián)絡(luò)員會議科主任例會護士長會第四十七頁，共79頁。分塊進展一、醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)院管理知識、管理工具分管工作三個問題二、行政職能部門前期訪談、改變理念協(xié)助解讀、逐條梳理等級評審細(xì)那么說明書迎評形式第四十八頁，共79頁。三、臨床科室對照標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真梳理創(chuàng)立模版、加強督導(dǎo)質(zhì)量平安、重中之重制度標(biāo)準(zhǔn)、全員掌握管理應(yīng)急、落到實處迎評形式第四十九頁，共79頁。四、信息數(shù)據(jù)病案首頁是關(guān)鍵數(shù)據(jù)的維護數(shù)據(jù)的提供迎評形式第五十頁，共79頁。工作進程一、細(xì)那么解讀、形成共識重點人員〔包括院指導(dǎo)〕一定要有集體學(xué)習(xí)，形成共識，指導(dǎo)迎評。二、集體研究、明確分工有牽頭部門、分工盡量細(xì)化三、制定方案、分步施行步驟明確，有可行性四、行政臨床，齊頭并進臨床組醫(yī)務(wù)部〔投入重兵〕完善制度、文檔材料準(zhǔn)備6位臨床專家培訓(xùn)后進入臨床實行地毯式檢查行政后勤組五、深化部門、引導(dǎo)為主與部門負(fù)責(zé)人共同解讀標(biāo)準(zhǔn)第五十一頁，共79頁。工作進程六、前引后推、獎懲并舉檢查督導(dǎo)相結(jié)合。有嚴(yán)厲懲罰措施。簽署責(zé)任書、必要時黨政指導(dǎo)約談。七、查擺問題、攻堅克難硬件、軟件問題，第七章數(shù)據(jù)問題八、自查評級、總結(jié)分析形成醫(yī)院自查說明書第五十二頁，共79頁。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點6．9．1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6．9．1．1建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。達(dá)到等級：A【Ｃ】1．根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級管理制度，成立醫(yī)學(xué)裝備委員會。2．根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)要求，履行醫(yī)學(xué)裝備管理。材料目錄：1.設(shè)備委員會會議資料2.衛(wèi)生部相關(guān)法律法規(guī)【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。材料目錄：設(shè)備部人員培訓(xùn)記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。材料目錄：醫(yī)院管理制度694頁內(nèi)部審計制度，626頁國有資產(chǎn)管理辦法，716頁招標(biāo)管理辦法技術(shù)支持與咨詢服務(wù)科室考核；招標(biāo)委托書交接表；舉例第五十三頁，共79頁。工作進程九、監(jiān)視檢查、常態(tài)轉(zhuǎn)化建立醫(yī)院管理長效機制十、聯(lián)絡(luò)暢通、實戰(zhàn)準(zhǔn)備聯(lián)絡(luò)暢通、全員培訓(xùn)實地檢查本卷須知第五十四頁，共79頁。實地檢查本卷須知〔一〕環(huán)境整潔〔重點：辦公室、病房、護士站等〕安靜舒適〔包括溫度、氣味等〕科室文化〔走廊、護士站等〕第五十五頁，共79頁?！捕持刃蚬ぷ髦刃颍壕挥行颍B(tài)運行患者秩序：按照病房陪人管理相關(guān)規(guī)定實地檢查本卷須知第五十六頁，共79頁?！踩彻ぷ魅藛T自信源于平時扎扎實實的工作源于對檢查雙方彼此平等的認(rèn)識實地檢查本卷須知第五十七頁，共79頁。自豪源于對本身從事事業(yè)的熱愛源于對所工作醫(yī)院的熱愛源于對所從事崗位的熱愛源于對所獲得成績的自我認(rèn)可第五十八頁，共79頁。熱情好客山東賓至如歸〔主人、一個微笑、一杯熱茶〕善始善終熱情有度第五十九頁，共79頁。團結(jié)〔語言、表情、行為〕醫(yī)療人員內(nèi)部、護理人員內(nèi)部醫(yī)護之間臨床科室與行政職能部門之間第六十頁，共79頁。禮貌對檢查專家同事之間醫(yī)患之間第六十一頁，共79頁。嚴(yán)謹(jǐn)日常工作嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、一絲不茍?！矊＜椰F(xiàn)場查看〕需提供的材料應(yīng)真實、翔實。一時不能獲得的材料應(yīng)記下，盡快獲取后交評審專家對于專家的問題解答，如無把握，應(yīng)由最權(quán)威的部門和人員解釋。第六十二頁，共79頁。謙虛不要低估任何評審專家的程度。虛懷假設(shè)谷，發(fā)現(xiàn)問題，不要緊張，不要強詞奪理。本質(zhì)：持續(xù)改進面對專家，展示成績的同時，請說出：請給我們多提珍貴意見，我們好持續(xù)改進。第六十三頁，共79頁?！菜摹陈毮懿块T、科室及護理單元負(fù)責(zé)人要充分、全面理解本部門、科室及護理單元所有工作。要思路明晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的缺乏和需要改進的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進的理念。理解政策及其他兄弟單位的情況，遇到問題好有所比較，并易于解釋。充分的尊重評審專家，對他們提出的我們的缺乏，一定不要采取有可能引起他們反感的方式去解釋，首先應(yīng)虛心承受，再請教〔讓他們感到被尊重，同時又應(yīng)平等的交流，或許在交流中增加理解釋的時機和有可能展現(xiàn)我們的亮點〕，可以采用較藝術(shù)的方式解釋和補充。尤其不要當(dāng)著專家的面，批評你的下級。第六十四頁，共79頁。〔五〕文檔材料內(nèi)容詳實擺放整齊易于提供第六十五頁，共79頁?！擦郴颊咴u審前應(yīng)對所有患者進展全面的訪談和培訓(xùn)，加強相關(guān)內(nèi)容的理解，如分管醫(yī)護人員情況、知情同意等。第六十六頁，共79頁?！财摺尺\行病歷重中之重評審前應(yīng)全面梳理檢查評審期間保持病歷質(zhì)量第六十七頁，共79頁。十一、現(xiàn)場檢查〔一〕住院患者總量控制〔二〕現(xiàn)場檢查階段手術(shù)安排〔三〕一對一效勞〔精兵強將〕〔四〕做好記錄，甚至錄音〔五〕每日碰頭會工作進程第六十八頁，共79頁。第六十九頁，共79頁。第七十頁，共79頁。十二、現(xiàn)場檢查后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)問題整改等級評審專項檔案評審后情緒控制預(yù)防評審后質(zhì)量滑坡總結(jié)會：等級評審的腳步?jīng)]有停歇，假如等級評審分為迎評階段、現(xiàn)場檢查階段和穩(wěn)固進步階段的話，那我們?nèi)缃襁M入穩(wěn)固進步階段，希望大家繼續(xù)努力……工作進程第七十一頁，共79頁。一、理念灌輸持續(xù)改進—PDCA二、更新制度統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、多部門協(xié)作、新舊更替三、信息數(shù)據(jù)問題采集數(shù)據(jù)—第七章統(tǒng)計學(xué)內(nèi)容職能部門、臨床科室對數(shù)據(jù)的運用難點第七十二頁，共79頁。四、臨床科室迎評準(zhǔn)備—到底要做什么？科主任是關(guān)鍵