危重病人識(shí)別與處理

急危重癥

快速識(shí)別與處理無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院王開成-11-18惠山區(qū)人民醫(yī)院第一頁，共47頁。內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第二頁，共47頁。急診：臨床醫(yī)學(xué)的最前沿病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家屬心情急：心急如焚醫(yī)生反響急：分秒必爭搶救過程急：生死時(shí)速治療轉(zhuǎn)歸急：生死立現(xiàn)糾紛爆發(fā)急：干柴烈火，一觸即發(fā)！醫(yī)護(hù)人員：如履薄冰，如臨深淵！*第三頁，共47頁。有請(qǐng)當(dāng)事人：天天面對(duì)患者家屬醫(yī)生院長//行政值班科室之間熟人//本院職工會(huì)診專家//外院*醫(yī)鬧//黑社會(huì)媒體政府衛(wèi)生局公安警察法院第四頁，共47頁。內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第五頁，共47頁。*首要思路：降階梯思維

“降階梯式〞思維是指在臨床做鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式?！敖惦A梯〞思維的目的是：第一，確?；颊叩纳桨病Ｉ堑谝晃坏?，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯〞思維是一種科學(xué)的急診思維方法，減少誤診、漏診，進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量。第六頁，共47頁?！敖惦A梯〞思維必須遵循的流程*判斷搶救再評(píng)估

評(píng)估A——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)無論是否能即刻做出臨床診斷，最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施，如有生命危險(xiǎn)立即搶救救治中繼續(xù)觀察病情變化、反復(fù)評(píng)估和更改救治效果

評(píng)估第七頁，共47頁。搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出〞原那么特殊人群“高危假定〞原那么及時(shí)“會(huì)診〞原那么外出檢查“病情評(píng)估〞及預(yù)案原那么醫(yī)患溝通“充分〞原那么診療措施“到位〞原那么主訴“肯定〞原那么〔寧可信其有，不可信其無〕說、做、記“統(tǒng)一〞原那么*“降階梯〞思維衍生根本原那么第八頁，共47頁。*急診醫(yī)師必須掌握技能心肺復(fù)蘇

氣道管理呼吸支持腎臟替代四項(xiàng)技術(shù)ATLS病情判斷溝通技巧其他救命治病安全循環(huán)支持第九頁，共47頁。急診醫(yī)師必須具備的才能

---敏銳的觀察力擅長觀察病情輕重擅長觀察病情真?zhèn)紊瞄L觀察病人及家屬的要求擅長觀察病人及家屬對(duì)醫(yī)生的理解程度擅長觀察病人家屬對(duì)病人的態(tài)度擅長觀察病人家屬之間的合作關(guān)系*第十頁，共47頁。急診醫(yī)師必須具備的才能

---全面分析才能擺脫?？频乃季S局限擺脫依賴性思維的局限打破科室界限采取否認(rèn)式思維擺脫單一醫(yī)學(xué)形式的思維局限，廣泛考慮社會(huì)因素及心理因素*第十一頁，共47頁。急診醫(yī)師必須具備的才能

---強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)認(rèn)識(shí)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的“浪尖〞位置認(rèn)識(shí)病人的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)認(rèn)識(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)療效勞要求的增加認(rèn)識(shí)各種社會(huì)矛盾在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的表達(dá)*第十二頁，共47頁。急診醫(yī)師必須具備的才能

---強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)防止“謙虛〞不要把病人當(dāng)作“學(xué)習(xí)〞的對(duì)象要努力獲得病人的信任理解其他醫(yī)生解決問題的思路不做不負(fù)責(zé)任的答復(fù)不做完全肯定的答復(fù)不做完全否認(rèn)的答復(fù)讓病人及家屬參與你的醫(yī)療決策*第十三頁，共47頁。內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第十四頁，共47頁。目的：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵記錄到位技術(shù)到位溝通到位流程到位*質(zhì)量好效勞好病人滿意第十五頁，共47頁。內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第十六頁，共47頁?！凹蔽Ｖ匕Y〞通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)展醫(yī)學(xué)處理，否那么可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。急危重癥救治工作的內(nèi)容是對(duì)患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。*第十七頁，共47頁。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕、Ⅱ型呼衰〔同時(shí)伴有二氧化碳潴留〕。*第十八頁，共47頁。4、心力衰竭：如急性左心衰竭〔肺水腫表現(xiàn)〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。7、嚴(yán)重的酸堿平衡及代謝紊亂嚴(yán)重的酸血癥、堿血癥、高/低鉀血癥、高/低鈉血癥、高/低血糖癥及其并發(fā)癥等。*第十九頁，共47頁。有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難〔常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻〕B.Bleeding大出血與休克〔短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml〕C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡

第二十頁，共47頁。內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第二十一頁，共47頁。急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征〞

〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕*第二十二頁，共47頁。通過對(duì)生命“八征〞的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫〔T〕：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏〔P〕：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、明晰有力，未聞及雜音。3、呼吸〔R〕：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音明晰一致，未聞及干濕羅音。*第二十三頁，共47頁。4、血壓〔BP〕：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg〔平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓假如超過90mmHg，那么稱之為高血壓。*第二十四頁，共47頁。生命八征〔1〕*

血壓BPbloodpressure123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第二十五頁，共47頁。5、神志〔C〕：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；假如病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。6、瞳孔〔A〕：正常直徑2--5mm毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停頓，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。*第二十六頁，共47頁。7、尿量〔U〕：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者腎功能衰竭。8、皮膚黏膜〔S〕：皮膚蒼白、濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。*第二十七頁，共47頁。生命八征〔2〕*

皮膚粘膜skin&membrane523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十八頁，共47頁。綜合評(píng)分系統(tǒng)

——危重患者的評(píng)價(jià)

主要病癥、體征急性生理及慢性安康狀況評(píng)估的危重病評(píng)價(jià)評(píng)分〔APACHEⅡ〕

A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分〔APS〕〔見圖〕B項(xiàng)：年齡評(píng)分〔見表〕C項(xiàng)：慢性安康狀況〔CPS〕GCS評(píng)分〔見表〕*第二十九頁，共47頁。

年齡〔歲〕≤4445-5455-645-74≥75分值〔分〕02356

慢性安康狀況〔cps〕指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往安康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)*年齡記分表第三十頁，共47頁。意識(shí)障礙

GCS昏迷分級(jí)計(jì)分法14-15分為正常8-13分為意識(shí)障礙≤7分為淺昏迷3分為深昏迷*第三十一頁，共47頁。*APACHEII總分＝A項(xiàng)＋B項(xiàng)＋C項(xiàng)，其中A項(xiàng)＝APS＋〔15－GCS評(píng)分〕APACHEII總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的根底上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。第三十二頁，共47頁。內(nèi)容提要為什么要快速識(shí)別與處理？首要思路：降階梯思維目的：四到位----防范糾紛的關(guān)鍵常見急危重癥的范疇急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征〞急危重癥的處理技巧*第三十三頁，共47頁。急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗〞內(nèi)盡快施行目的治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身情況綜合分析，必要時(shí)生命支持治療*第三十四頁，共47頁。1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！*第三十五頁，共47頁。先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！A、呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧B、大出血〔Bleeding〕—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容*第三十六頁，共47頁。C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路C2、昏迷〔Coma〕—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)〔Dying〕—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物*第三十七頁，共47頁?；颊卟∏榘摧p重緩急分為五類*(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)承受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者

暫無生命危險(xiǎn)急癥者

普通急診患者

非急診患者

第三十八頁，共47頁。

降階梯思維與先救命后治病*(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理視當(dāng)時(shí)急診情況適當(dāng)延時(shí)

診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者

暫無生命危險(xiǎn)急癥者第三十九頁，共47頁。2、最根本的五項(xiàng)急救措施——適用于任何急危重癥：〔1〕體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位〔2〕開放氣道——保持呼吸道暢通〔3〕有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩〔4〕建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠〔5〕糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液〔6〕常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水〔絕食、腹瀉等原因〕、血容量缺乏〔各種休克都可引起〕，或者相反為水中毒〔稀釋性低血鈉〕、血容量過多〔急性腎功能衰竭、急性左心衰竭〕；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒*第四十頁，共47頁。3、廣義的ABCD“通用〞急救流程：——適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工/機(jī)械輔助呼吸

C.循環(huán)：血流動(dòng)力學(xué)〔心臟+血管+血液〕D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征*第四十一頁，共47頁。*A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸

Breathing

·有效吸氧·人工呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟〔心力、心律〕血管〔有無出血〕血液〔量和質(zhì)〕

第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD通用的急診施救措施與流程第四十二頁，共47頁。4、狹義的ABCD急救流程〔最新