低鈉血癥查房版文庫版x

低鈉血癥查房版文庫版x查房目的了解低鈉血癥的病因及分類1了解低鈉血癥的臨床表現(xiàn)2掌握低鈉血癥的治療方法3掌握低鈉血癥的觀察與護理42021/3/102CompanyLogo病歷回顧2021/3/103主訴：“23天前不當飲食后惡心、嘔吐數(shù)次，伴乏力頭暈，血鈉降低，血糖升高”門診給予降糖補鈉治療，為進一步診治以低鈉血癥、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、腎囊腫、外周動脈粥樣硬化癥收入院。入院原因及經(jīng)過2021/3/104神志清楚，精神尚可，自動體位，患者仍訴頭暈乏力。飲食：糖尿病飲食，1-2兩/日，0-0.5兩/餐，偏面食。食欲差，無饑餓感。（既往飲食：普通飲食，2-3兩/日，1-1.5兩/餐，1-3餐/日。偏面食。）飲水：白開水1000——2000ml/日，無明顯多飲。排泄：大便：1次/2-3日，成型黃便、干燥費力。小便：600ml-2000ml/日，色淡黃。

現(xiàn)在身體狀況：

2021/3/105

既往史：2021/3/106身高：155cm體重：45kgT：36℃P：76次/分

呼吸：16次/分BP：135/75mmHgBMI=18.75（過輕）患者消瘦體態(tài)，營養(yǎng)狀況較差，皮膚彈性差，心肺腹（—）下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力未見異常。雙側肱二、三頭肌腱反應正常，雙側膝、跟腱反射正常。雙側babinshi征陰性。身體評估：2021/3/107總膽固醇：2.97mmol/L甘油三酯：1.21mmol/LBUN：3.7mmol/L肌酐：67umol/LACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)：53.3pg/ml腫瘤標記物：正常血糖波動在5.0-23.4

mmol/l血鈉波動在：123-133.3mmol/l檢驗2021/3/108腎上腺CT：左側腎上腺略顯增粗，膽總管輕度擴張，右腎稍低密度灶，動脈粥樣硬化。腹部CT:膽總管下段可疑占位性病變肝內(nèi)外膽管擴張雙腎多發(fā)囊腫,左腎上腺小結節(jié)影——增生性？小腺瘤？動脈粥樣硬化.胸部腫瘤代謝現(xiàn)象:右鎖骨下淋巴結異常葡萄糖代謝活躍灶,右肺多發(fā)病變——陳舊結核可能,膽囊結石.檢查2021/3/109降糖補鈉補鉀利尿補蛋白抗血小板聚集主要治療2021/3/1010日期7.237.247.257.267.277.287.297.30鈉值129.7126131.4127.8127.5130.1128.8127.5補鈉（g）8.58.58.51813.758.58.5入量1540171014402120187016401740體重424445.54545.545最高血糖15.923.416.814.216.820.226.024.6尿鈉199.5補鈉記錄2021/3/1011日期8.18.38.48.58.68.8……8.16鈉值126123124.9127.2123130.1126.5補鈉（g)8.512.0518.312.0514.9514.95入量162017102070151017201380體重44.84544.544.544.544最高血糖mmol/l12.816.515.314.911.314.718.3滲透壓尿580血299尿758尿鈉201.6補鈉記錄2021/3/10121、電解質(zhì)紊亂：與納差有關，血鈉126mmol/L。2、有受傷的危險：與患者主訴頭暈乏力有關。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需量-與患者納差有關。4、潛在并發(fā)癥：感染-血糖過高有關，依據(jù)：血糖最高23.4mmol/l。5、排便異常：便秘，與患者長期臥床活動減少以及飲食不調(diào)有關。6、焦慮：與疾病有關，患者擔心疾病預后不良。7、潛在并發(fā)癥：再發(fā)低血糖，與患者初次應用胰島素有關。8、知識缺乏：與患者缺乏糖尿病飲食活動以及胰島素治療方面相關知識有關。護理診斷2021/3/1013癥狀：乏力、頭暈等不適較前略好轉。飲食：飲食量由每日不定時、定量進餐1-2兩/日

規(guī)律進餐，每日三餐，每餐0.5-1兩，每日2-3兩鈉值：血鈉仍然未曾補至正常值。出院時2021/3/1014低鈉血癥

2021/3/101540歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。慢性病住院的患者中——22.5%神經(jīng)科有10%低鈉血癥低鈉血癥流行病學2021/3/1016主要陽離子主要陰離子細胞外液Na+Cl-

，HCO3-細胞內(nèi)液K+HPO42-

細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布

2021/3/1017鈉的分布與平衡骨(47%)細胞外液(44%)140mmol/L細胞內(nèi)液(9%)10mmol/L總體鈉食物鈉4~9g/d腎排鈉4~9g/d體鈉2021/3/1018腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。鈉的代謝2021/3/1019血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。低鈉血癥的概念2021/3/1020低鈉血癥分類2021/3/1021低鈉血癥分類2021/3/1022病因分類—根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關系2021/3/1023低滲性低鈉血癥2021/3/1024總體鈉減少的低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥2021/3/1025高容量性低滲性低鈉血癥這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。2021/3/1026等血容量性低滲性低鈉血癥2021/3/1027多合并高血糖狀態(tài),常見于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖無法從細胞外轉移至細胞內(nèi),導致細胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF滲透壓增加。此時,細胞內(nèi)的水分向細胞外轉移,造成ECF鈉離子濃度相對減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6mmol/L,可減少血漿鈉離子1.7mmol/L,增高血漿滲透壓2Osmmol/kg·H2O。高滲性低鈉血癥2021/3/1028腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時,也會發(fā)生同樣的現(xiàn)象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進一步升高,導致病情惡化。高滲性低鈉血癥2021/3/1029是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結果導致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復正常。常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應考慮假性低鈉血癥的可能?，F(xiàn)代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無需治療。嚴重者血液凈化。假性低鈉血癥（等滲性）2021/3/1030胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀2021/3/1031低鈉血癥對機體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺、精神錯亂嚴重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：見圖低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀2021/3/1032①癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識障礙②體征：視乳頭水腫

腦水腫2021/3/1033③頭顱CT：腦池變小、腦室變小、腦溝、消失、外側裂消失腦水腫2021/3/1034程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆唷⒛虮戎氐?、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25低鈉血癥的臨床癥狀2021/3/1035低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多↑，總的效應是血漿滲透壓降低↓

(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L

正常值280~310MMOL/L

<280MMOL/L為低滲

>310MMOL/L為高滲與滲透壓的關系2021/3/1036低鈉血癥的診斷血漿滲透壓假性低鈉血癥、血糖過高低正常或增高不低細胞外液容量尿鈉低﹤10mmol/L有效循環(huán)容量高尿鉀SIADH、滲透點重調(diào)近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐低心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病醛固酮過少非腎性或應用過利尿劑﹥20mmol/L低不低2021/3/1037低鈉血癥的治療去除病因糾正低鈉血癥對癥處理治療合并癥治療原則2021/3/1038第1個24h內(nèi)，先補給計算出來缺鈉量的1/3—1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補足剩余缺失的鈉補鈉的原則2021/3/1039急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補充血容量及補充膠體物質(zhì)。補鈉的原則2021/3/1040慢性癥狀性低鈉血癥：24小時內(nèi)血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過1-1.5mmol/L/h無癥狀性低鈉血癥：不必治療——處理原發(fā)病+限制水攝入補鈉的原則2021/3/1041根據(jù)血清鈉濃度計算：需要補充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當天補給1/2的計算量和日需要量4.5g補鈉方法——量的計算2021/3/1042患者體重45Kg,入院時血鈉126mmol/l，為中度低鈉血癥。補鈉方法：[142（mmol/L）-126（mmol/L）]×45（kg）×（女性0.50）=需要補充的鈉鹽量（mmol）=360（mmol）/17=21g一般可先補給1/2或1/3，即10.6g或7g再加上鈉的日需要量4.5g，共15g或11.5g。給予0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml副藥(靜脈bid)——6g+

鹽膠囊2粒tid——3g該病人實際日補鈉量為：9克以查房病人為例2021/3/1043安全治療目標：為每小時使血[Na]升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)=補充鈉離子量

補鈉方法——速度的計算

2021/3/1044輸入液體鈉離子含量(mmol/L)細胞外液分布(%)5%氯化鈉離子液8551003%氯化鈉離子液5131000.9%氯化鈉離子液154100林格乳酸液130970.45%氯化鈉離子液77730.2%氯化鈉離子液34555%葡萄糖液040

氯化鈉離子的計算

即：輸入1升含鈉溶液對血清鈉離子濃度的影響2021/3/1045患者體重45Kg,入院時血鈉126mmol/l預計補充鈉離子量=(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要補充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5（mmol/L）以查房病人為例2021/3/1046即:輸入1L3%高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5mmol/L。為了達到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3mmol/L。這樣,就需要輸入3%高滲鹽水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小時60ml。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點：20滴/分鐘

以查房病人為例2021/3/1047警惕：快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變。2021/3/1048CPM軸位上病灶通常呈對稱的三角形或蝴蝶形，矢狀位上呈卵圓形，冠狀位上呈蝙蝠翼形。2021/3/1049低鈉血癥的護理對策2021/3/1050——肝硬化、心衰、糖尿病、腎病……協(xié)助治療原發(fā)病2021/3/10511、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識缺乏4、醫(yī)源性限制鈉的攝入尋找納差原因2021/3/1052①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等②透析

大量出汗等及時發(fā)現(xiàn)出量的增加2021/3/1053警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識模糊、抽搐、頭昏、腹瀉癥狀的觀察2021/3/1054常見引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關藥ecstasy；某些抗癌藥:如長春堿、長春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。利尿類藥物:過多襻利尿藥物加重鈉的丟失。藥物應用的觀察(一)2021/3/1055觀察補鈉藥物應用之后，患者的神志變化以及主訴。觀察患者有無補鈉過快導致的髓鞘溶解癥狀關注點滴速度，確保按時按量應用。藥物應用的觀察(二)2021/3/1056最快補鈉速度不大于25mmol/l/日。極少數(shù)患者治療過程中,血鈉離子濃度上升速度為9～10mmol/(L·24h),或19mmol/(L·48h),仍未避免脫髓鞘病變的發(fā)生安全治療目標：為每小時使血[Na]升高1mmol/L追查化驗結果2021/3/1057改善飲食、促進食欲、指導食物補充鈉

1茶匙食鹽＝2湯匙醬油