深靜脈血栓預(yù)防和護理

深靜脈血栓預(yù)防和護理深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué)

其發(fā)病率在美國約273000人／年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué)外科各專業(yè)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-85%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%主要內(nèi)容12深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成的原因4325深靜脈血栓形成的原因肺栓塞的概況深靜脈血栓的風(fēng)險評估深靜脈血栓的預(yù)防與護理深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞血管，導(dǎo)致靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢最常見，左側(cè)多于右側(cè)。血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈

DVT

PTE深靜脈血栓肺血栓栓塞VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現(xiàn)形式）靜脈血栓栓塞癥

VTE靜脈血栓形成的原因血管內(nèi)皮損傷血液流速緩慢血液的高凝狀態(tài)內(nèi)皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!病

因

與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素麻醉制動臥床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖

靜脈瘀滯高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁損傷血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危險因素一級風(fēng)險因素

二級風(fēng)險因素

大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人

肺栓塞---沉寂的“殺手”

住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一個并發(fā)癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。肺栓塞的臨床評估

臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評分系統(tǒng)．在輔助檢查前評估患者患有PE的可能性。2008年歐洲心臟病協(xié)會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標準．要點如下：見下表項目評分風(fēng)險分級1.有DVT的臨床癥狀;3分>4分為可能性PE2.沒有其他疾病可以解釋患者的臨床癥狀:3分3.心率>100：次／分1.5分>6分高可能PE4.最近4周內(nèi)有手術(shù)或制動1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分<2分低可能PE6.癌癥1分深靜脈血栓危險因素評估

（Autar評分表）評估內(nèi)容年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）活動能力特殊風(fēng)險創(chuàng)傷風(fēng)險手術(shù)內(nèi)科疾病評估計分標準年齡（歲）分值10－30031-40141-50251-60360歲以上4體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）分值16-19020-25126-30231-40341及以上4評估計分標準活動能力分值借助輔助物活動1需要人協(xié)助2坐椅子：不能步行活動3完全臥床4特殊風(fēng)險分值服用避孕藥20-35歲1服用避孕藥35歲以上2懷孕或產(chǎn)褥期3評估計分標準創(chuàng)傷風(fēng)險分值頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷1頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷2骨盆創(chuàng)傷3下肢創(chuàng)傷4手術(shù)分值小手術(shù)﹤30min1大手術(shù)2急癥大手術(shù)骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)3整形（腰部以下）脊柱損傷4評估計分標準內(nèi)科疾病分值潰瘍引起的結(jié)腸炎1貧血癥：鐮狀細胞性貧血、紅細胞增多癥、溶血性貧血2慢性心臟病3心肌梗死4惡性腫瘤5靜脈曲張6曾患深靜脈血栓或腦血管損傷7高風(fēng)險：≥15分中風(fēng)險：11-14分低風(fēng)險：7-10分無危險：≤6分評估結(jié)果判斷評估頻率高風(fēng)險人群入院24h內(nèi)完成高風(fēng)險每班評估、中風(fēng)險每日評估、低風(fēng)險每周評估、風(fēng)險因素增加及時評估，如手術(shù)后、心肌梗死、臥床休息患者發(fā)生后及時填寫護理單DVT診斷---輔助檢查彩色多普勒超聲核素血管掃描

靜脈造影血漿D-二聚體測定診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT／")、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認的金標準深靜脈血栓的預(yù)防及護理預(yù)防重于治療

DVT基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用、盡量避免或減少下肢靜脈的穿刺、局部炎癥立即停止輸液術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂嚴密觀察早期癥狀DVT基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動,指導(dǎo)正確的活動方法:如足背伸跖屈、收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等DVT物理預(yù)防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機制使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯

DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)機制改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài)DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%DVT物理預(yù)防措施

間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3次/min,小腿為1次/min合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數(shù)量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間

DVT物理預(yù)防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形（禁忌證）與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用

DVT物理預(yù)防措施（注意事項）

DVT藥物預(yù)防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉

直接利伐沙班普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)，可能會造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測（LMWH）維生素K拮抗劑價廉，用于DVT的長期預(yù)防缺點--治療窗窄，個體差異大--需常規(guī)監(jiān)測INR（2.0~2.5），>3.0增加出血風(fēng)險--易受藥物及食物影響（華法林）藥物預(yù)防注意事項注意藥物使用說明、注意事項及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時間區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛阿司匹林 術(shù)前5d停用華法林

避免硬膜外麻醉 或末次給藥48h后拔管低分子肝素 末次給藥18h后拔管肝素 末次給藥8~12h后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用（注意事項）近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證（絕對禁忌證）既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）藥物預(yù)防禁忌證（相對禁忌證）一般癥狀的護理(1)臥床休息：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當(dāng)下床活動。(2)胸悶胸痛

(3)咳嗽，咯血呼吸困難：禁止拍背吸痰，以免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因3O毫克口服。有咯血時，禁止用止血藥物。(4)生命體征的觀察

應(yīng)用抗凝劑的護理肝素以連續(xù)靜脈滴注效果為佳，療程為7～l0天。尿激酶