深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜

中心靜脈置管術(shù)

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院ICU李曉斌第一頁，共142頁。什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺途徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周〔PICC〕第二頁，共142頁。適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療〔化療、高滲、刺激性〕f.血液透析、血漿置換術(shù)第三頁，共142頁。監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

cPiCC監(jiān)測(cè)dPiCCO第四頁，共142頁。●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺部分有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人第五頁，共142頁。準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇適宜的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥第六頁，共142頁。如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）第七頁，共142頁。所需材料中心靜脈穿刺套裝〔我院用arrow〕治療包〔消毒、鋪巾〕無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料第八頁，共142頁。第九頁，共142頁。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第十頁，共142頁。

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈前方中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV集合成無名靜脈第十一頁，共142頁。第十二頁，共142頁。第十三頁，共142頁。第十四頁，共142頁。右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管第十五頁，共142頁。穿刺法第十六頁，共142頁。定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨程度，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭第十七頁，共142頁。第十八頁，共142頁。體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

第十九頁，共142頁。穿刺步驟〔seldinger法〕消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度第二十頁，共142頁。穿刺置管a.穿刺途徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，打破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺適宜，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管第二十一頁，共142頁。封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼第二十二頁，共142頁。本卷須知a.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和部分解剖標(biāo)志c.進(jìn)針方向與角度不適宜，靜脈張力過低，被推扁后貫穿d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭第二十三頁，共142頁。防止空氣進(jìn)入a.體位不適宜，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾第二十四頁，共142頁。置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動(dòng)脈弓程度第二十五頁，共142頁。并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不純熟，解剖構(gòu)造毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否那么可發(fā)生血腫

b.假設(shè)伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別慎重第二十六頁，共142頁。并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無病癥，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第二十七頁，共142頁。并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%〔100ml空氣即可致命〕，宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷第二十八頁，共142頁。處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)第二十九頁，共142頁。并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CRBSI〕明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為一樣微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)別離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)第三十頁，共142頁。非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他可以解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管部分感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴部分病癥(紅,痛)沒有全身炎癥反響第三十一頁，共142頁。CRBSI發(fā)活力制第三十二頁，共142頁。導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.第三十三頁，共142頁。CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1第三十四頁，共142頁。三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)總體而言,對(duì)于CRBSI病例,隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%的時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690第三十五頁，共142頁。DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義目的:證實(shí)同時(shí)從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時(shí)間差(DTD)對(duì)于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設(shè)計(jì):前瞻性臨床試驗(yàn)研究對(duì)象:15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75第三十六頁，共142頁。DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義結(jié)果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗(yàn)前CRBSI概率28–54%)結(jié)論:在應(yīng)用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡(jiǎn)單可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75第三十七頁，共142頁。預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性第三十八頁，共142頁。手部清潔1977以來,共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔可以顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312第三十九頁，共142頁。最嚴(yán)格的隔離措施

(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體第四十頁，共142頁。皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801第四十一頁，共142頁。選擇哪個(gè)部位進(jìn)展插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7第四十二頁，共142頁。每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目的的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)展決策第四十三頁，共142頁。并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV集合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸第四十四頁，共142頁。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第四十五頁，共142頁。1〕與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2〕并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3〕特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4〕由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)第四十六頁，共142頁。第四十七頁，共142頁。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路第四十八頁，共142頁。穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕〔背曲〕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下第四十九頁，共142頁。第五十頁，共142頁。先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹竅門：盡量保持穿刺針與胸壁呈程度位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨第五十一頁，共142頁。

股靜脈穿刺置管術(shù)第五十二頁，共142頁。解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第五十三頁，共142頁。第五十四頁，共142頁。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程第五十五頁，共142頁。術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

〔NS100ml+肝素1-2ml〕預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染第五十六頁，共142頁。其他中心靜脈置管方式隧道式〔tunneled〕指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港〔port-cath〕根本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管〔PICC〕多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。第五十七頁，共142頁。PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。第五十八頁，共142頁。第五十九頁，共142頁。禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。第六十頁，共142頁。穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。第六十一頁，共142頁。◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且上下不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。第六十二頁，共142頁。第六十三頁，共142頁。1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇適宜的靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙〔45~55cm〕。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。第六十四頁，共142頁。PICC病人的護(hù)理1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。2、肝素帽保持無菌。3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)期置管連續(xù)輸液者每周沖管2次以上。第六十五頁，共142頁?！捕?、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位部分感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感〔觸痛〕處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。第六十六頁，共142頁。3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開取出〔外科取出〕。第六十七頁，共142頁。4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張。測(cè)量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。第六十八頁，共142頁。5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積?！粞悍盗??！糁饾u聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬?。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否那么，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。第六十九頁，共142頁。深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用第七十頁，共142頁。血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流第七十一頁，共142頁。胸腔置管引流根本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋

第七十二頁，共142頁。血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間

股靜脈不超過2周

頸內(nèi)靜脈1-2月第七十三頁，共142頁。導(dǎo)管類型

粗三腔、雙腔

血流量100-200ml/min第七十四頁，共142頁。AV血流方向管腔第七十五頁，共142頁。常用的血液凈化方式血液濾過：對(duì)流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換第七十六頁，共142頁。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP〔中心靜脈壓測(cè)定〕

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停頓

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷第七十七頁，共142頁。1.手測(cè)CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房程度。

平臥位時(shí)腋中線第四肋間

坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測(cè)壓。②防止壓力測(cè)量誤差?；颊咴陝?dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP改變,使得測(cè)得的CVP增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)展。第七十八頁，共142頁。2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。

通過壓力連接收和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。第七十九頁，共142頁。第八十頁，共142頁。測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為防止套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)展連續(xù)沖洗或連續(xù)沖洗?，F(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管經(jīng)過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器第八十一頁，共142頁。波形第八十二頁，共142頁。x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時(shí)向下牽拉三尖瓣環(huán)v波x下降后由于心房被動(dòng)充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波到達(dá)峰值，代表右心室收縮。v波的高度與心房順應(yīng)性及周圍血液返回心房的量有關(guān)，右心房v波一般比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時(shí)，右心房壓力在吸氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的下降而下降，右心房壓力在呼氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的增加而升高，病人機(jī)械通氣時(shí)所見的影響正好相反。第八十三頁，共142頁。數(shù)值在a波后c波前所測(cè)的CVP值反映收縮前期右室壓。同所有中心血管壓力一樣，為了反映跨壁充盈壓，CVP應(yīng)在呼氣末讀取。CVP正常值為2～～0.8kPa)。5～10cmH20。假設(shè)波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼氣末)與a和c波之間的值差異較小，無明顯臨床意義。CVP本身并不能說明病人的容量狀態(tài)，但CVP包含一些有關(guān)心臟功能狀態(tài)并以此進(jìn)展評(píng)價(jià)。第八十四頁，共142頁。病理學(xué)意義1.大a波(cannona-wave)見于房室別離，此時(shí)為三尖瓣關(guān)閉時(shí)右房收縮。波異常增大。見于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量缺乏；CVP>15cmH20提示輸液過多或心功能不全。第八十五頁，共142頁。CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟承受并排出返回血量的才能的指標(biāo)。雖然單次CVP測(cè)定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測(cè)定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞和右心室心肌堵塞等。第八十六頁，共142頁。容量負(fù)荷試驗(yàn)定量反映輸液過程中心血管的反響快速糾正液體缺乏防止液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)第八十七頁，共142頁。常用液體NS5%GNS人工膠體第八十八頁，共142頁。輸液速度沒有硬性規(guī)定使用輸液泵SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min第八十九頁，共142頁。監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP警覺肺水腫關(guān)注突發(fā)變化第九十頁，共142頁。判斷標(biāo)準(zhǔn)ΔCVP≤2mmHg,繼續(xù)快速補(bǔ)液ΔCVP2-5mmHg，暫停補(bǔ)液ΔCVP≥5mmHg，停頓快速補(bǔ)液第九十一頁，共142頁。第九十二頁，共142頁。第九十三頁，共142頁。第九十四頁，共142頁。PiCCO臨床應(yīng)用正確的監(jiān)測(cè)才能進(jìn)展正確的治療？第九十五頁，共142頁。循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補(bǔ)充液體還是減少液體？是否可以停頓、縮短或防止機(jī)械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負(fù)荷如何？cemma正確答復(fù)以上問題可以確保手術(shù)室內(nèi)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短病人進(jìn)入麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室后的時(shí)間。第九十六頁，共142頁。心血管狀況如何？心輸出量 〔CO〕前負(fù)荷如何？全心舒張末期容積(GEDV)擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？每搏量變異(SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)是否會(huì)發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水〔EVLW〕PiCCO技術(shù)參數(shù)能答復(fù)以下問題：

第九十七頁，共142頁。什么是PiCCO？

PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對(duì)重癥病人主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)展監(jiān)測(cè)的工具。第九十八頁，共142頁。cemma什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmax*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)展監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO第九十九頁，共142頁。PiCCO的連接？cemma第一百頁，共142頁。型號(hào)PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口徑3F(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm長(zhǎng)度7cm8cm16cm20cm50cm適合放的位置兒童，股動(dòng)脈成人，腋動(dòng)脈成人（小體型）股動(dòng)脈成人股動(dòng)脈成人橈動(dòng)脈cemmaPiCCO技術(shù)是如何工作的任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路PiCCO熱稀釋動(dòng)脈導(dǎo)管 －獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對(duì)病人進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè) －所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管 －用Seldinger技術(shù)進(jìn)展放置 －針對(duì)成人和兒童病人有各種型號(hào)配置 －在病人身體內(nèi)留置時(shí)間到達(dá)10天甚至更多注射液溫度探頭包容管〔PV4046〕壓力傳感系統(tǒng)〔PV8115〕包括PV4046第一百零一頁，共142頁。cemma中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭包容管PV4046PCCIAPAP14011792(CVP)5SVRI2762PCHR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115〔包括PV4046〕溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接第一百零二頁，共142頁。PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)的臨床意義cemma第一百零三頁，共142頁。PiCCO的臨床價(jià)值cemma循環(huán)狀態(tài)心功能前負(fù)荷治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測(cè)重癥治療的目的第一百零四頁，共142頁。cemma已經(jīng)證實(shí)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步:容量管理目的?

監(jiān)測(cè)－關(guān)鍵是什么？改善心輸出量〔CO〕RecommendationoftheSSC〔survivingsepsiscampaign〕如何改善心輸出量?改善心輸出量第一百零五頁，共142頁。cemma改善心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Starlingmechanism改善心輸出量〔CO〕監(jiān)測(cè)－關(guān)鍵是什么？第一百零六頁，共142頁。cemmaSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded107改善心輸出量〔CO〕第一百零七頁，共142頁。cemmaVVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded108Preload,COandFrank-StarlingMechanism改善心輸出量〔CO〕第一百零八頁，共142頁。cemmaVVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility109改善心輸出量〔CO〕第一百零九頁，共142頁。cemmaVVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須理解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心輸出量〔CO〕第一百一十頁，共142頁。cemma前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)

容量反映值和灌注壓容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV111監(jiān)測(cè)前負(fù)荷第一百一十一頁，共142頁。cemmaKumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699112灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷第一百一十二頁，共142頁。cemmaKumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699113肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)MeasuringPreload監(jiān)測(cè)前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷第一百一十三頁，共142頁。cemma灌注壓CVP/PCWP不能正確的評(píng)估心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).壓力不是容量！ 影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測(cè)前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷第一百一十四頁，共142頁。cemma容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷115監(jiān)測(cè)前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV第一百一十五頁，共142頁。cemmaTotalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第一百一十六頁，共142頁。cemmaGEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第一百一十七頁，共142頁。cemma胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第一百一十八頁，共142頁。cemmaSakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV的倍監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第一百一十九頁，共142頁。cemmaThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV 相比較灌注壓力，能更好的評(píng)估心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第一百二十頁，共142頁。cemma

容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV第一百二十一頁，共142頁。cemmaIntrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure ?Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸氣Reuteretal.,An?sthesist2003;52:1005-1013容量反映值的生理學(xué)意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣晚期呼吸周期中血壓的波動(dòng)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷第一百二十二頁，共142頁。cemmaSVV=StrokeVolumeVariation每搏變異量

呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean監(jiān)測(cè)前負(fù)荷第一百二十三頁，共142頁。cemma增加的前負(fù)荷容積一樣： ?EDV1=?EDV2 但是： ?SV1>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化〔?EDV〕會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變〔?SV〕，改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對(duì)容量反響良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異〔SVV〕。監(jiān)測(cè)前負(fù)荷第一百二十四頁，共142頁。cemmaPPV=PulsePressureVariation脈壓變異量

呼吸周期中，壓力波形的變化

PPV和SVV類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin第一百二十五頁，共142頁。cemma126監(jiān)測(cè)前負(fù)荷SVV/PPV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的進(jìn)步程度。對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，第一百二十六頁，共142頁。cemmaExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation監(jiān)測(cè)前負(fù)荷分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對(duì)容量過度補(bǔ)充有預(yù)警功能第一百二十七頁，共142頁。cemma肺水血管外肺水〔EVLW〕與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNorma