肺癌教學(xué)護(hù)理查房醫(yī)學(xué)

病例介紹27床、呂香會、男、53歲，診斷為：肺癌。患者于年7月因“咳嗽伴左頸腫塊〞在外院完善頸塊穿刺活檢病理示：轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，同時肺CT示：肺占位，考慮：肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。先后在該院及我科予6程化療〔5程“TP〞方案、1程N(yùn)P)一度復(fù)查頸塊縮小、后終止治療。于一月前又觸及左頸、腋窩淋巴結(jié)較前腫大，隨往省腫瘤醫(yī)院完善檢查提示病情進(jìn)展，于〞GP〞方案化療一程，為方便治療20天前來我科予〞GP〞方案化療一程，化療順利，今為繼續(xù)化療來我科，病程無發(fā)熱，咳血。入院時白細(xì)胞數(shù)值為．診療方案：1.完善相關(guān)檢查、2、擇日化療第一頁，共24頁。護(hù)理查體入院時患者神志清醒，呼吸平穩(wěn)，體質(zhì)消瘦，步入病房攝氏度，P80次/分，R19次、分BP120/76mmhg,左鎖骨上、左頸、左腋窩可及多枚大小不一質(zhì)硬淋巴結(jié)、疼痛明顯。雙肺呼吸音低、無啰音、腹軟、雙下肢不腫、神經(jīng)系統(tǒng)〔-〕、第二頁，共24頁。肺癌發(fā)病原因肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料說明肺癌的危險因子包含吸煙(包括二手煙)、石綿、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環(huán)性芳香化合物、鎳等。詳細(xì)如下：(一)吸煙長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生(二)大氣污染(三)職業(yè)因素長期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物致癌性碳?xì)浠衔锏任镔|(zhì)均可誘發(fā)肺癌主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。(四)肺部慢性疾病如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存這些病例癌癥的發(fā)病率高于正常人，此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化增生在此根底上部分病例可開展成為癌癥。(五)人體內(nèi)在因素如家族遺傳以及免疫機(jī)能降低代謝活動內(nèi)分泌功能失調(diào)等。第三頁，共24頁。第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。第六頁，共24頁。第七頁，共24頁。臨床表現(xiàn)1、咳嗽。肺癌因長在支氣管肺組織上，通常會產(chǎn)生呼吸道刺激病癥而發(fā)生刺激性咳嗽。初期多為干咳，呈陣發(fā)性或間歇性，無痰無血。如伴輕度炎癥那么可有少量痰液，一般藥物效果不佳。對年齡在40歲以上出現(xiàn)不明原因的咳嗽者必須引起重視，特別是長期吸煙的高危人群應(yīng)作進(jìn)一步檢查。2、痰血。腫瘤炎癥致壞死、毛細(xì)血管破損時會有少量出血，往往與痰混合在一起，呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)。很多肺癌病人就是因痰血而就診的。3、低熱。腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在，程度不一，輕者僅有低熱，重者那么有高熱，用藥后可暫時好轉(zhuǎn)，但很快又會復(fù)發(fā)。4、胸部脹痛。肺癌早期胸痛較輕，主要表現(xiàn)為悶痛、隱痛、部位不一定，與呼吸的關(guān)系也不確定。如脹痛持續(xù)發(fā)生那么說明癌癥有累及胸膜的可能。5、氣悶和氣急感。腫瘤的存在使正常肺功能受到影響。勞累時易表現(xiàn)為氣悶和氣急，這種情況以中央型肺癌最為明顯。6、其他。如游走性關(guān)節(jié)痛，很像關(guān)節(jié)炎病史，但經(jīng)查明往往是有肺癌的存在，這就是所謂的肺外病癥。第八頁，共24頁。組織學(xué)類型1、鱗癌：占42%-45%、可分為高分化、中分化和低分化鱗癌。鱗癌多為中心型，瘤內(nèi)常見大塊壞死及空洞形成。2、小細(xì)胞肺癌：占肺癌的30%，為中心型，部分病變不大即可有轉(zhuǎn)移。3、腺癌：占肺癌的36.7%-42.5%女性多于男性，四分之三的腺癌為周圍型，多發(fā)生轉(zhuǎn)移及血性胸水。4、混合型癌：其生物行為與腺癌相似。5、大細(xì)胞癌：比較少見，早期有播散趨向，預(yù)后差。6、類癌：常發(fā)生在較大支氣管壁，呈乳頭狀或息肉狀向腔內(nèi)突出，多為中心型。7、支氣管腺體腫瘤：來自支氣管腺體，均發(fā)生于氣管或較大支氣管。第九頁，共24頁。肺癌診斷方法(1)痰液細(xì)胞學(xué)檢查：痰液細(xì)胞學(xué)檢查(痰檢)已被廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷。痰檢不需要昂貴設(shè)備，簡便易行，病人無痛苦，適用范圍廣。痰檢也可用于肺癌高危人群的普查。

(2)X線檢查：在肺癌的診斷中胸部的X線平片是一項(xiàng)最重要的檢查。

(3)CT檢查：CT檢查在很大程度上優(yōu)于常規(guī)的X線檢查。

(4)磁共振(MRI)顯象：磁共振的的比照度、分辨率優(yōu)于CT，更易鑒別和明確本質(zhì)性腫塊與血管的關(guān)系。

〔5〕經(jīng)胸壁穿次活檢：是一種簡便檢查方法，用于其他方法未能確診者，適應(yīng)于周圍型病變。

(6)支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是診斷肺癌的有效手段，可以觀察腫瘤的部位和范圍，取到組織作病理學(xué)檢查，還可以根據(jù)聲帶、氣管和隆突的情況來推測手術(shù)切除的可能性。

(7)縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查是診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效手段。第十頁，共24頁。治療治療方法的選擇取決于腫瘤的大小、類型和分期。外科手術(shù)、放射療法〔采用放射線殺死癌細(xì)胞〕和化學(xué)療法〔采用細(xì)胞毒性藥物殺死癌細(xì)胞〕都可用于肺癌的治療。假設(shè)癌癥尚未擴(kuò)散，手術(shù)切除癌腫是治療非小細(xì)胞肺癌最常用的方法。假設(shè)癌癥已經(jīng)擴(kuò)散并且不能用手術(shù)治療，那么可采用放射療法和化學(xué)療法單獨(dú)或結(jié)合治療，促使腫瘤縮小，從而控制病癥。晚期非小細(xì)胞肺癌主要是采用化學(xué)療法治療。小細(xì)胞肺癌在確診時幾乎都已經(jīng)擴(kuò)散，手術(shù)治療已不適用，所以通常采用化療和放療來縮小腫瘤，緩解病癥。第十一頁，共24頁。焦慮相關(guān)因素：對疾病的預(yù)后不理解；病情惡性程度高。主要表現(xiàn)：表現(xiàn)為情緒緊張，不安，悲觀，抑郁。護(hù)理目的：患者焦慮病癥減輕；對疾病有正確的認(rèn)識。護(hù)理措施：評估患者焦慮的程度，用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄡ槍π缘剡M(jìn)展疏導(dǎo)。安排與情緒穩(wěn)定的病人同住，防止與焦慮病人交談，減少不良刺激，不要議論疾病的預(yù)后，防止增加精神負(fù)擔(dān)。耐心講解治療方法與治療效果，列舉成功的病例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者講解化療藥物的毒副作用，指導(dǎo)預(yù)防措施。鼓勵患者做放松術(shù)，如看書，聽音樂，下棋，做深呼吸等，分散注意力。鼓勵家屬對患者多加關(guān)心、保護(hù)。向患者說明焦慮對治療效果的影響及有礙身心安康。對患者提出的問題給予及時、有效、滿意的答復(fù)。效果評價：此患者入院時，缺乏信心，情緒緊張，急躁，不與別人交談，在加上家庭經(jīng)濟(jì)狀況不樂觀，極其消極，但是通過我們護(hù)士耐心交談與勸導(dǎo)患者焦慮病癥減輕，對疾病有正確的認(rèn)識，積極配合治療。第十二頁，共24頁。氣體交換受損相關(guān)因素：與肺組織病變、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等。預(yù)期目的：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能。護(hù)理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能?！?〕：戒煙：因?yàn)槲鼰煏碳し巍⒅夤?、使氣管分泌物增加，阻礙纖毛的清潔功能，使氣管上皮活動減少或喪失活力而致肺部感染。〔2〕保持呼吸道通暢，痰液粘稠時可行超聲霧化，同時注意痰液的量、顏色、黏稠度及氣味，遵醫(yī)囑予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況?！?〕必要時機(jī)械通氣治療。護(hù)理評價：該病人入院前咳嗽較明顯，雖然是少量吸煙，但是我們?nèi)匀粍袼錈煟缃癫∪撕粑δ苡兴纳?，無氣促、無刺激性嗆咳、發(fā)紺等缺氧征象。第十三頁，共24頁。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素病程長，化學(xué)藥物治療毒副作用。主要表現(xiàn)食欲不振，厭食，惡心嘔吐、體重下降，消瘦，代謝紊亂。護(hù)理目的維持機(jī)體代謝平衡，保證患者有足夠的營養(yǎng)攝入。護(hù)理措施評估患者體重的變化，嘔吐、進(jìn)食的情況及營養(yǎng)狀況，供給可口的飯菜，保證高蛋白、高能量、高維生素飲食。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新穎，無異味，及時傾倒排泄物和嘔吐物，防止不良刺激。保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，增加食欲。講解保證營養(yǎng)的攝入對疾病的治療和康復(fù)的重要性，抑制化療反響，鼓勵進(jìn)食，指導(dǎo)家屬搭配合理的食品?；熐白襻t(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑、止吐藥。必要時請營養(yǎng)師制定飲食方案。病情嚴(yán)重不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑脈靜補(bǔ)充營養(yǎng)或輸血治療。每周測體重2次。重點(diǎn)評價：患者在應(yīng)用順鉑藥物時，惡心較明顯，我們叮囑他放松心情，按時服藥，讓其家屬給予增加營養(yǎng)，患者根本營養(yǎng)得到滿足嘔吐較前緩解，體重未下降。

第十四頁，共24頁。便秘相關(guān)因素：化療中使用止吐藥格拉斯瓊注射液、以及抗癌藥物的副作用，導(dǎo)致腸蠕動減弱。預(yù)期目的：病人表達(dá)排便狀況改善護(hù)理措施：向病人解釋化療有可能出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，并制定相應(yīng)預(yù)防措施使其配合。多飲水并進(jìn)粗纖維食物，如帶皮的新穎水果，香蕉，各種蔬菜等。鼓勵病人進(jìn)展活動，以刺激腸蠕動，促進(jìn)排便。指導(dǎo)病人進(jìn)展腹部按摩，增加腸蠕動，采取熱敷減輕腹脹。防止灌腸，以免損傷腸黏膜，可遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。護(hù)理評價：患者在應(yīng)用化療藥物期間，及時告知病人每天多喝開水，吃粗纖維食物，所以該患者暫未出現(xiàn)便秘的現(xiàn)象。第十五頁，共24頁。自我形象紊亂相關(guān)因素：化學(xué)藥物治療引起脫發(fā)。；化學(xué)藥物治療引起的食欲不振導(dǎo)致消瘦。主要表現(xiàn)：頭發(fā)稀少或完全脫落，羞于見人；面色無光澤，皮膚彈性差。護(hù)理目的：患者能正確對待自我形象的改變，有應(yīng)對措施。預(yù)防或減少化療引起脫發(fā)。護(hù)理措施評估患者對自我形象改變的心態(tài)，及時給予精神上的鼓勵與支持。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，提供適當(dāng)?shù)沫h(huán)境，使其放心議論自身的感受，并表示理解與同情。說明脫發(fā)是由于化學(xué)藥物的副作用引起，停藥后可再生，以解除思想負(fù)擔(dān)。提供假發(fā)信息，建議外出或工作時戴假發(fā)或帽子，維護(hù)自尊。提示病人注意穿著整齊、適當(dāng)化裝、保持精神愉快、可減輕蒼老與憔悴。指導(dǎo)病人化療期間頭發(fā)護(hù)理，如動作輕柔，可用中性洗發(fā)護(hù)發(fā)素?；煏r，可用冰帽預(yù)防脫發(fā)。重點(diǎn)評價：患者對自我形象改變能逐漸適應(yīng)；能主動采用一些彌補(bǔ)形象的措施第十六頁，共24頁。有損傷的危險：皮膚組織受損相關(guān)因素：強(qiáng)刺激抗癌藥物從靜脈中漏出或外滲。預(yù)期目的：病人不出現(xiàn)藥物外滲后的并發(fā)癥，其指征為：在輸注的部位沒有疼痛，外周靜脈血運(yùn)良好，出現(xiàn)病癥病人能及時報告。護(hù)理措施：在給抗癌藥物時，要選擇前臂容易穿刺的大靜脈，不要在肘窩，手腕、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈給藥。輸注強(qiáng)刺激抗癌藥物時，護(hù)士應(yīng)在床旁監(jiān)護(hù)，此病人用的NVB屬強(qiáng)刺激藥物，我們注射班護(hù)士全程監(jiān)護(hù)，而且要使用留置靜脈針。告訴病人，假如靜脈注射部位出現(xiàn)疼痛、或外滲現(xiàn)象,應(yīng)立即報告，護(hù)士應(yīng)立即停頓注藥或輸液，將針頭保存并接注射器回抽部分的殘留藥液后，根據(jù)藥物的性質(zhì)及種類，選擇適宜的解毒劑。還應(yīng)防止在24h內(nèi)被穿刺過的靜脈下方重新穿刺，以免抗癌藥物從前一次穿刺點(diǎn)外滲。效果評價：此病人用藥的過程中，我們護(hù)士再三強(qiáng)調(diào)化療藥物的特殊性，讓病人有不適病癥及時報告，我們也會按時巡視病房，以防不甚。很快樂患者用藥過程中暫未出現(xiàn)化療藥外滲征象。第十七頁，共24頁。有感染的危險相關(guān)因素：與應(yīng)用抗癌藥物有關(guān)，殺傷正常細(xì)胞。主要表現(xiàn)：體溫升高，血白細(xì)胞計數(shù)降低；病人易患感冒，口腔粘膜潰破處易發(fā)生感染。護(hù)理目的患者不發(fā)生感染。體溫正常。護(hù)理措施白細(xì)胞數(shù)較低的病人應(yīng)安排單人房或小病房，減少人員流動。保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室每天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風(fēng)3次,每次30分鐘.我們科室每天對病房進(jìn)展消毒，每次消毒一小時對有白細(xì)胞減少病人增加消毒頻次。囑病人保持皮膚清潔，每日多喝溫開水，勤換內(nèi)衣和洗澡。注意保暖，防止著涼，告知病人勿去人多的公共場所，以減少疾病的傳染時機(jī);保持床單位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充蛋白，加強(qiáng)體育鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。協(xié)助醫(yī)師定期做血常規(guī)檢查，觀察血象的變化。必要時遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的藥物;使用抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。重點(diǎn)評價：該患者在用藥期間暫無白細(xì)胞減少，昨日白細(xì)胞計數(shù)為、體溫均在正常范圍暫無感染征象發(fā)生。

第十八頁，共24頁。疼痛相關(guān)因素：瘤體增大進(jìn)犯周圍組織，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)期目的：預(yù)防或減輕病人痛苦，進(jìn)步他們的生活質(zhì)量一、口服給藥。簡便、無創(chuàng)、便于患者長期用藥，對大多數(shù)疼痛患者都適用。二、按時給藥。注意：是“按時〞給藥，而不是疼痛時才給藥。三、按三階梯原那么給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。

第十九頁，共24頁。第一階梯輕度疼痛給予非阿片類常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、加合百服寧、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片〕等。第二十頁，共24頁。四、用藥個體化。用藥劑量要根據(jù)患者個體情況確定，以無痛為目的，不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)而導(dǎo)致用藥缺乏。

五、嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時處理各類藥物的副作用，觀察評定藥物療效，及時調(diào)整藥物劑量。

此外，還要注意藥物之間的互相作用以及藥物止痛與其它方法相結(jié)合的綜合治療等問題。效果評價：這位患者在入院時左頸部淋巴結(jié)增大，患者訴疼痛明顯，經(jīng)過理解原因是患者不規(guī)那么服用止痛藥物所導(dǎo)致，立即予講解疼痛藥物的特點(diǎn)以及按時服藥的重要性，如今疼痛控制較好。第二十一頁，共24頁。潛在并發(fā)癥：上腔靜脈綜合征危險因素：腫瘤壓迫預(yù)期目的：病人上腔靜脈阻塞病癥的危險性降至最低。護(hù)理措施：1：監(jiān)測病人呼吸、脈搏、和血壓、早期發(fā)現(xiàn)呼吸困難和心力衰竭。2、準(zhǔn)確記錄出