胸痛鑒別診斷

胸痛的鑒別診斷第一頁(yè)，共30頁(yè)。一、

病因

胸痛是急診室常見(jiàn)的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，可造成患者死亡。

第二頁(yè)，共30頁(yè)。疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:

各種化學(xué)或物理因素支配心臟或主動(dòng)脈感覺(jué)纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維

某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生部分疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺(jué)---放射痛。第三頁(yè)，共30頁(yè)。胸痛的分類(lèi)第四頁(yè)，共30頁(yè)。〔一〕胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

〔1〕皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

〔2〕帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

〔1〕肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，部分壓痛；

〔2〕神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

〔3〕胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

第五頁(yè)，共30頁(yè)?！惨弧承乇诓∽?．肌肉病變

〔1〕外傷；

〔2〕肌炎、皮肌炎；

〔3〕流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；

4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。第六頁(yè)，共30頁(yè)?！捕承厍慌K器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾病〔1〕冠心病

心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。〔2〕心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全引起類(lèi)似心肌缺血性胸痛

第七頁(yè)，共30頁(yè)。1．心血管系統(tǒng)疾病〔3〕急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；〔4〕先天性心血管疾病：肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等〔5〕主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：

主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，CT、MRI可確診。

第八頁(yè)，共30頁(yè)。1．心血管系統(tǒng)疾病〔6)心肌病可因心肌組織相對(duì)供血缺乏而致胸痛〔7〕肺動(dòng)脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作?！?〕神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無(wú)效，暗示治療有效。第九頁(yè)，共30頁(yè)。2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：①胸痛因呼吸和咳嗽加??；

②部分無(wú)壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病病癥和體征；

⑤X線(xiàn)檢查多可提示病變。第十頁(yè)，共30頁(yè)。2．呼吸系統(tǒng)疾病

〔1〕胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽(tīng)診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

〔2〕氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

〔3〕肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤第十一頁(yè)，共30頁(yè)。3．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室第十二頁(yè)，共30頁(yè)。4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。第十三頁(yè)，共30頁(yè)。〔三〕腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

第十四頁(yè)，共30頁(yè)。〔四〕肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病

第十五頁(yè)，共30頁(yè)。二、

診斷和鑒別診斷

第十六頁(yè)，共30頁(yè)?！惨弧巢∈?/p>

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

第十七頁(yè)，共30頁(yè)。2．性質(zhì)：(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

第十八頁(yè)，共30頁(yè)。3．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解第十九頁(yè)，共30頁(yè)。胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位第二十頁(yè)，共30頁(yè)。胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)頂峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張那么提示致命性胸痛〔心包填塞、急性心梗、宏大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層〕第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。4．胸痛的伴隨病癥

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。5．其他病史

長(zhǎng)期臥床，冠心病，高血壓等有無(wú)類(lèi)是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。〔二〕體檢

一般情況:T、P、R、Bp望：皮膚、包塊、畸形

觸：壓痛、胸膜摩擦感

叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小

聽(tīng)：呼吸音、心臟雜音第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞

2．

特殊檢查

〔1〕胸片

〔2〕心電圖:常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)〔必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)〕對(duì)ECG無(wú)明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無(wú)異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察〔3〕B超〔4〕心臟彩超

〔5〕CT

〔5〕生化檢查:心肌酶及肌鈣蛋白的變化

第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。四、處理盡早對(duì)疾病進(jìn)展危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、防止先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。四、處理

診斷不清時(shí)一定要寫(xiě)待查，查體要寫(xiě)清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑記得下病危第二十七頁(yè)，共30頁(yè)。危重癥指征

凡病人表現(xiàn)面