血液學(xué)檢驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷癥

第十章紅細(xì)胞膜缺陷癥醫(yī)學(xué)技術(shù)系侯振江第一頁，共55頁。第一節(jié)概述紅細(xì)胞有許多重要的生理功能，除攜帶氧氣和運(yùn)輸二氧化碳外，對維持體內(nèi)衡態(tài)起重要作用。近年來由于分子生物學(xué)的開展，研究生物大分子的新技術(shù)不斷改進(jìn)，紅細(xì)胞膜構(gòu)造與功能的研究有了很大的進(jìn)展。第二頁，共55頁。由于紅細(xì)胞循環(huán)周身，其它臟器的疾病也會影響紅細(xì)胞膜，如糖尿病、嚴(yán)重肝病及動脈粥樣硬化等都會累及紅細(xì)胞膜。因此對紅細(xì)胞膜的研究不僅對血液病、對其它疾病的認(rèn)識也有重要作用。第三頁，共55頁。一、紅細(xì)胞膜的組成與構(gòu)造1、紅細(xì)胞膜的組成人的紅細(xì)胞由蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖類及無機(jī)離子等組成。紅細(xì)胞膜的特點(diǎn)是脂質(zhì)含量高，蛋白質(zhì)與脂質(zhì)的比約為1：1。比值變化常與功能親密相關(guān)。第四頁，共55頁。紅細(xì)胞膜組成脂質(zhì)：40%糖類：8%蛋白質(zhì)：50%磷脂60%雙性物質(zhì)膽固醇+中性脂肪33%糖脂7%糖+脂質(zhì)中性糖：葡萄糖半乳糖甘露糖氨基糖類：GalNH2GIcNH2GIcNAcGaINAc骨架蛋白12457跨膜蛋白帶3蛋白血型糖蛋白第五頁，共55頁。紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)大多數(shù)是與脂質(zhì)或糖結(jié)合在一起的脂蛋白、糖脂蛋白。這些蛋白質(zhì)既有維持紅細(xì)胞構(gòu)造的作用，又有一定功能，僅起構(gòu)造作用的蛋白很少。紅細(xì)胞膜在有十二烷基磺酸鈉〔SDS〕存在下作SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳〔SDS〕，按分子量大小可分為7-8條帶。第六頁，共55頁。第七頁，共55頁。2、紅細(xì)胞膜的構(gòu)造紅細(xì)胞膜的構(gòu)造與其他細(xì)胞膜構(gòu)造相似，根據(jù)流動鑲嵌學(xué)說的根本論點(diǎn)，紅細(xì)胞膜以脂質(zhì)雙層構(gòu)成膜的骨架，內(nèi)外兩層脂類分子分布是不對稱的，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層。膜構(gòu)造有兩個(gè)最根本的特征：紅細(xì)胞膜的流動性和膜的不對稱性。第八頁，共55頁?！?〕紅細(xì)胞膜的不對稱性〔asymmetry〕是指紅細(xì)胞膜脂雙層中的內(nèi)外兩層脂類分布的不均一及其物理性質(zhì)的不同，以及膜蛋白在膜內(nèi)外兩層分布也是不對稱性。

第九頁，共55頁。膜脂質(zhì)分布的不對稱性外層：膽堿磷脂〔PC〕和鞘磷脂〔SM〕為主內(nèi)層：絲氨酸磷脂〔PS〕和乙醇氨磷脂〔PE〕生物物理法測定：紅細(xì)胞膜的流動性密度，外層脂類分子密度大于內(nèi)層，流動性也大于內(nèi)層。膜脂質(zhì)不對稱性是維持紅細(xì)胞正常形態(tài)的根底

第十頁，共55頁。膜蛋白分布的不對稱性膜蛋白在脂質(zhì)雙層兩側(cè)的分布不對稱性是絕對的，有的膜蛋白位于脂質(zhì)雙層的內(nèi)側(cè)，有的位于外側(cè)，有的蛋白是跨膜的，如糖蛋白、糖鏈都位于膜的外側(cè)。膜蛋白構(gòu)造上兩側(cè)的不對稱性保證了膜的方向性功能。第十一頁，共55頁?！?〕紅細(xì)胞膜的流動性膜的流動性是指膜內(nèi)部分子運(yùn)動性，主要是指脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的運(yùn)動。構(gòu)成膜的脂類，在一定的溫度下，流動的液晶態(tài)與晶態(tài)可以互相轉(zhuǎn)變。生理?xiàng)l件下生物膜一般處于液晶態(tài)，膜脂總是處于流動狀態(tài)。第十二頁，共55頁。膜脂質(zhì)流動性與紅細(xì)胞形態(tài)和功能親密相關(guān)。如去除膽固醇或降低C/P比值，膜流動性升高，此時(shí)紅細(xì)胞形態(tài)轉(zhuǎn)為口形；膜脂流動性還能影響紅細(xì)胞一些酶和受體活性，當(dāng)流動性降低時(shí)，膜乙酰膽堿酯酶〔AchE〕活性下降，β腎上腺素能受體對cAMP反響下降。第十三頁，共55頁。膜蛋白由于脂質(zhì)雙層的流動性也處于運(yùn)動之中，在脂質(zhì)雙層中作側(cè)向運(yùn)動和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。膜骨架蛋白是影響膜脂質(zhì)流動性的重要原因，膜骨架在維持紅細(xì)胞正常形態(tài)和磷脂不對稱性分布方面起重要作用。第十四頁，共55頁。〔二〕紅細(xì)胞膜的功能細(xì)胞形態(tài)與功能總是相適應(yīng)的比方：復(fù)習(xí)紅細(xì)胞有哪些形態(tài)構(gòu)造特點(diǎn)?①兩面中部凹陷的圓餅狀；②充滿血紅蛋白；③無細(xì)胞核④無線粒體第十五頁，共55頁。①其相對外表積與球形比有變化嗎?有什么好處?〔相對外表積增大，可以更迅速地完成氣體交換〕②紅細(xì)胞內(nèi)無線粒體，只進(jìn)展無氧呼吸，有什么好處?(運(yùn)輸氧氣的過程中不消耗氧氣，進(jìn)步了運(yùn)輸氧氣的效率)③無細(xì)胞核，有什么好處?(無核細(xì)胞新陳代謝很弱，適應(yīng)了只能進(jìn)展無氧呼吸這一特點(diǎn))第十六頁，共55頁。物質(zhì)運(yùn)輸紅細(xì)胞膜抗原性離子運(yùn)輸：帶3蛋白HCO3-/Cl-

Na+-K+-ATP酶

Ca2+-Mg2+-ATP酶水的運(yùn)輸：水通道AQP-CHIP葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn):葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體GLUT血型抗原:糖蛋白或糖脂老化抗原:SCA第十七頁，共55頁。紅細(xì)胞的變形性紅細(xì)胞變形性與紅細(xì)胞功能及壽命親密相關(guān)紅細(xì)胞的變形性有助于機(jī)體對異常紅細(xì)胞的去除膜變形性也有利于防止未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)紅細(xì)胞的變形性影響因素:①膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài)②膜脂質(zhì)流動性大有利于變形③細(xì)胞外表積與細(xì)胞體積比值④血紅蛋白的質(zhì)和量

第十八頁，共55頁。紅細(xì)胞的免疫功能①去除免疫復(fù)合物的作用ICCR1和補(bǔ)體②對淋巴細(xì)胞調(diào)控作用：BTNK③紅細(xì)胞對吞噬細(xì)胞的作用CR1CR3吞噬細(xì)胞FCRCR1CR3CR4④對補(bǔ)體活性調(diào)節(jié)DAFMIRLC8

第十九頁，共55頁。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥HereditaryspherocytosisHE第二十頁，共55頁。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種紅細(xì)胞膜先天缺陷的溶血性貧血，其特點(diǎn)為慢性溶血過程常伴有急性發(fā)作，循環(huán)血液中球形紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞浸透脆性增高，并有不同程度的脾腫大和黃疸。世界各地均有發(fā)生，我國也有報(bào)道。遺傳規(guī)律常染色體顯性遺傳，兩性患病率相等。少數(shù)可為常染色體隱性遺傳。第二十一頁，共55頁。臨床分型根據(jù)病情，臨床可分為三型。輕型：約占1/4，多見于兒童。中間型：約占2/3，多見于成年人。重型：少數(shù)病人貧血嚴(yán)重，常依賴輸血。第二十二頁，共55頁。體征：主要為脾腫大，肝臟一般可以觸及，并有程度不一的黃疸和貧血。并發(fā)癥：常因感染、妊娠及其他因素而誘發(fā)溶血危象，但一般不太嚴(yán)重；誘發(fā)再障危象，一般較兇險(xiǎn)，重者甚至可以致死；此外，膽結(jié)石常多見的并發(fā)癥，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和感染的病癥。第二十三頁，共55頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：血紅蛋白和紅細(xì)胞比積降低外周血涂片球形紅細(xì)胞明顯增多網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，5％～10％紅細(xì)胞參數(shù)MCV大多正常或輕度減低，

MCHC大多增高致35％～38％第二十四頁，共55頁。球形紅細(xì)胞第二十五頁，共55頁。紅細(xì)胞浸透脆性試驗(yàn)：增高，但有10％～20％的患者正常。紅細(xì)胞孵育脆性試驗(yàn)：輕型患者也增加。自身溶血試驗(yàn)：48小時(shí)紅細(xì)胞溶血率達(dá)10％～30％，甚至50％，參加葡萄糖或ATP，溶血程度顯著減輕。酸化甘油溶血試驗(yàn)：陽性第二十六頁，共55頁。骨髓檢查紅系細(xì)胞增生明顯，晚幼和中幼紅細(xì)胞增生可占骨髓有核細(xì)胞的25％～60％，核分裂多見。再障危象時(shí)，骨髓中紅細(xì)胞顯著減少，粒巨細(xì)胞也減少，骨髓和外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少。第二十七頁，共55頁。

(1)增生明顯活潑。

(3)紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞百分比常＞O．50，以中幼紅細(xì)胞為主，其他階段的幼紅細(xì)胞亦相應(yīng)增多，易見核分裂象。成熟紅細(xì)胞中易見大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞及Howell-Jolly小體。

(4)粒細(xì)胞系相對減少,各階段比例及細(xì)胞形態(tài)大致正常。

第二十八頁，共55頁。其他檢查血清間接膽紅素增多糞膽原排泄明顯增高尿膽原增高血清鐵正?；蛟龈呒t細(xì)胞生存時(shí)間明顯縮短。SDS–PAGE電泳膜骨架蛋白減少第二十九頁，共55頁。鑒別診斷輕型或無貧血的病例易被無視或誤診，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)溶血跡象。黃疸型病毒性肝炎免疫性溶血性貧血先天性非球形紅細(xì)胞貧血第三十頁，共55頁。治療脾切除輸血再障危象治療第三十一頁，共55頁。遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥Hereditaryelliptocytosis第三十二頁，共55頁。遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一組高度異質(zhì)性疾病。各亞型之間的臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞形態(tài)分子病理學(xué)等都有區(qū)別，但共同特點(diǎn)是外周血中出現(xiàn)大量橢圓形、卵圓形或棒狀紅細(xì)胞，其中以橢圓形紅細(xì)胞為主，一般可高達(dá)50％～90％，國內(nèi)學(xué)者提出超過25％就有診斷意義。HE有家族遺傳史，大多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為隱性遺傳。男女均可發(fā)病，多為雜合子，少數(shù)嚴(yán)重溶血者為純合子。第三十三頁，共55頁。臨床表現(xiàn)和分型HE臨床表現(xiàn)差異很大，分型亦頗復(fù)雜，一般按臨床分型可分為：隱匿性：無病癥，無明顯溶血證據(jù)，為雜合子溶血代償型：有慢性溶血，但紅細(xì)胞生成良好，無貧血，脾可輕度腫大溶血性貧血型：有輕～中度貧血，間歇性黃疸和輕至中度脾腫大，且在慢性溶血過程中可發(fā)生膽石癥和再生障礙或溶血危象。國外報(bào)道隱匿型占85％，余兩型那么在15％以內(nèi)。第三十四頁，共55頁。HE又可分為以下幾個(gè)亞型輕度溶血型可溶血及輕度貧血偶發(fā)溶血型只有在感染、妊娠時(shí)溶血加重，出現(xiàn)貧血嚴(yán)重溶血型為良性HE的純合子，出生后即出現(xiàn)溶血，紅細(xì)胞形態(tài)顯著異常，可見多數(shù)紅細(xì)胞碎片嬰兒期溶血型嬰兒期有中重度貧血，1歲后改善或消失熱敏感性異形紅細(xì)胞對熱敏感，遇熱后易形成碎片。雜紅細(xì)胞增多癥合子溶血輕，純合子有嚴(yán)重溶血，是常染〔HPP〕色體隱性遺傳，多見于黑人。第三十五頁，共55頁。實(shí)驗(yàn)室檢查1.輕重不等的溶血性貧血的外周血和骨髓象改變，隱匿型可完全正常。2.典型表現(xiàn)為外周血涂片可見多數(shù)橢圓形紅細(xì)胞，呈橢圓、棒狀或卵圓形多種形態(tài)，占紅細(xì)胞的25％以上?？砂橛猩贁?shù)異形紅細(xì)胞或球形紅細(xì)胞。3.少數(shù)兼有球形特征的橢圓形紅細(xì)胞增多癥，浸透脆性試驗(yàn)和自身溶血試驗(yàn)增高。4.膜電泳檢查有助于確定膜分子病變。第三十六頁，共55頁。橢圓形紅細(xì)胞第三十七頁，共55頁。鑒別診斷1.不少貧血也可見到橢圓形紅細(xì)胞，但數(shù)量不多，但同時(shí)有顯著的各類異形紅細(xì)胞增多。2.HE有溶血危象時(shí)，紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不等，橢圓形紅細(xì)胞相對減少，那么須與非球形細(xì)胞性溶血性貧血相鑒別，做家族紅細(xì)胞形態(tài)觀察有助于鑒別。第三十八頁，共55頁。遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥HereditarystomatocytosisHSt第三十九頁，共55頁。HST是一組較為罕見的常染色體顯性遺傳的慢性溶血性疾病特征周圍血液中口形紅細(xì)胞增多，有輕重不等的溶血和陽性家族史。根本病理改變膜對陽離子通透性增高。臨床表現(xiàn)溶血輕重不一，輕者只有紅細(xì)胞口形變而無臨床表現(xiàn)，因此不易發(fā)現(xiàn)；重者除貧血外，可有黃疸、肝脾腫大等慢性溶貧的病癥和體征。第四十頁，共55頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血象貧血一般細(xì)微，血紅蛋白一般很少低于80～100g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞中度增高〔10％～20％〕，MCV增高，MCHC降低，外周血片口形紅細(xì)胞可達(dá)10％～50%。溶血試驗(yàn)紅細(xì)胞脆性增高，自身溶血試驗(yàn)陽性，葡萄糖或ATP可糾正。第四十一頁，共55頁?？谛渭t細(xì)胞第四十二頁，共55頁。診斷和鑒別診斷根據(jù)家族史和外周血紅細(xì)胞增多即可診斷。口形紅細(xì)胞還可見于輕型地貧、肝病、肌強(qiáng)直癥、氯丙嗪或長春新堿治療后，急性酒精中毒、傳單、SLE等。第四十三頁，共55頁。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaPNH第四十四頁，共55頁。PNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的紅細(xì)胞膜異常的溶血性貧血。本病異常的紅細(xì)胞起源于有缺陷的造血干細(xì)胞，是一種克隆性疾病。由于紅細(xì)胞膜缺乏控制補(bǔ)體溶血的蛋白，使紅細(xì)胞對補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血敏感而發(fā)生溶血性貧血，粒細(xì)胞和血小板也因膜異常易被補(bǔ)體或抗體溶解破壞。睡眠中組織器官酸度增高可能為本病紅細(xì)胞破壞的適當(dāng)環(huán)境。第四十五頁，共55頁。1.發(fā)病隱襲，病程遷延，病情輕重不一診斷要點(diǎn)第四十六頁，共55頁。血象全血細(xì)胞減少，正色素性或低色素性貧血，多嗜紅細(xì)胞增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。血小板數(shù)常減少，也可正常。骨髓象增生多為活潑或明顯活潑，少數(shù)減低或重度減低。粒紅巨三系均增殖，或僅紅系增生好，?；蚓藓讼翟錾拖?。第四十七頁，共55頁。血液生化檢查急性溶血時(shí)，可