非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議 2015-摘要

非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議醫(yī)脈通綜合2015-03-24發(fā)表評論(2人參與)分享主要為地爾硫卓和維拉帕米）的臨床研究涵蓋面比臨床實際應(yīng)用范圍要寬泛很多，臨床醫(yī)生對NDHP-CCBs高廣大臨床醫(yī)生對NDHP-CCBs。全文發(fā)表于20153月的《中華內(nèi)科雜志》。孫寧玲、霍勇、葛均波、陳魯原教授等專家參與制定此共識。本專家建議主要針對NDHP-CCBs在高血壓及冠心病及心律失常的應(yīng)用所制定，著重從高血壓、冠心?。ㄐ慕g痛及房顫的治療方面給予明確的推薦。同時針對近期冠脈灌注NDHP-CCBS治NDHP-CCBs薦建議大部分來源于RCT研究及新近的指南。摘要如下：一、國內(nèi)外指南對NDHP-CCBs在心血管疾病中應(yīng)用的推薦（一）高血壓2010年中國高血壓防治指南對CCB在高血壓治療中的推薦與其他4[受體阻滯劑、ACEIARB]NDHP-CCBs2013年ESC/ESH指南特別推薦NDHP-CCBs適用于高2014年美國高血壓指南推薦包括CCB4類藥2014年日本高血壓學會指南指出DHP-CCBsNDHP-CCBs均常用于高血壓患者降壓治療。（二）冠心病NDHP-CCBs冠心病和急性冠脈綜合征以緩解心絞痛癥狀。1ACCF/HA采用長效NDHP-CCBs（地爾硫卓或維拉帕米）代替β受體阻滯劑作為初始治療，緩解心絞痛癥狀2013ESCβ受體阻滯劑和或NDHP-CCBs控制心率和心絞痛癥狀240-480mg/d180-360mg/d；不建議使用β受體阻滯劑。2、ACS：2011年ACCF/AHA的UA/NSTEMI維拉帕米和地爾硫卓）在UA/NSTEMI發(fā)病早期，可以安全地用于未合并心衰的患者，并具有治療獲益的趨勢。因此，在不能使用β受體阻滯劑且無左心室收縮功能異常的患者，推薦使用NDHP-CCBs。2011年ESCNSTE-ACS指南推薦NDHP-CCBS優(yōu)先用于痙攣性心絞痛NDHP-CCBS地爾硫卓與維拉帕米作用相似，且療效等同于β2012年中國NSTE-ACS診斷和治療指南指出：頻發(fā)心肌缺血且βNDHP-CCBs（維拉帕米或地爾硫卓）治療NDHP-CCBS緩釋制劑也可代替β受體阻滯劑用于控制心絞痛和心肌缺血。（三）心律失常2006ACC/AHA/ESC房顫治療指南推薦地爾硫卓控制心室率ESC2011年ACCF/AHA/HRS房顫治療指南推薦地爾硫卓控制心室率。2014年AHA/ACC/HRS美國房顫管理指南對NDHP-CCBs在心律失常中的應(yīng)用推薦如下：1、心率控制：推薦NDHP-CCBS控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率NDHP-CCBs用于血流動力學穩(wěn)定急性房顫患者控制心室率。2、特定的房顫：房顫合并肥厚型心肌病β受體阻滯劑或NDHP-CCBs聯(lián)用（IIa，C）；房顫合并ACSNDHP-CCBs（IIb，C）；房顫合并甲亢不能使用β受體阻滯劑的情況下，推薦NDHP-CCBs者的心室率房顫合并肺部疾病推薦NDHP-CCBs控制COPD合并房顫患者的心室率；房顫合并心衰，對于射血分數(shù)保留的心衰合并持續(xù)性或永久性房顫的患者，推薦NDHP-CCBs（I，B）；受體阻滯劑不適用于術(shù)后房顫心率控制的情況下推薦NDHP-CCBs（I，B）。二、NDHP-CCBs 臨床應(yīng)用建議（一）高血壓CKD等患者?？蓡斡没蚺c其他降壓藥物聯(lián)用聯(lián)合ACEIARB或利尿劑）以控制血壓。頑固性高血壓患者也推薦與長效二氫吡啶類CCB次地爾硫卓膠囊，90-360mg/d，1-2次。對原發(fā)性醛固酮增多癥可疑患者篩查診斷藥物洗脫時可考慮應(yīng)用NDHP-CCBs。（二）高血壓急癥可用于各種高血壓急癥患者，尤其是主動脈夾層、卒中、伴有快速心室率或ACS的高血壓急癥患者。不適宜用于失代償性心衰及心動過緩伴高血壓患者。臨床上使用地爾硫卓注射液治療高血壓急癥時，常用10mg靜脈注入，之后維持5-15μg/kg?min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整速度。（三）穩(wěn)定性冠心病NDHP-CCBs治療藥物。避免用于低血壓、心動過緩和收縮性心衰患者。（四）ACS在ACS中靜脈制劑地爾硫卓初始應(yīng)用1-10mg/h10min劑量，直至心絞痛得到控制。劑量調(diào)整主要依據(jù)缺血癥狀和體征的改善以及是否達到血壓效應(yīng)。（五）房顫/房撲/陣發(fā)性室上速1、不伴低血壓及收縮功能不全的房顫患者急性期心室率控制可首選。在哮喘和COPD伴房顫患者中，血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定時，可首選控制心室率。在射血分數(shù)保留的心衰患者中，仍可選用NDHP-CCBs控制心室率。15-25mg（0.25mg/kg），緩慢靜脈注射2min5-15mg/h靜脈滴注?？筛鶕?jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。地爾硫卓口服（緩釋2min30min10mg0.005mg/kgmin靜脈維持。維拉帕米口服（緩釋注意：在伴壓的發(fā)生，禁用）。2、終止陣發(fā)性室上速的血液動力學穩(wěn)定的室上速，或反復(fù)發(fā)作的室上速患者。地爾硫卓：15-20mg（0.25mg/kg），靜脈注射2min，間隔15min，如需要再給予20-25mg（0.35mg/k2.5-5.0m2mi15-30mi5-10m，總量不超過20-30mg。不能用于失代償性心衰患者（注意：在伴有預(yù)激綜合征的旁道下傳的陣發(fā)性室上速患者中，NDHP-CCBs可縮短旁道不應(yīng)期，導(dǎo)致心室率加快，誘發(fā)室顫或低血壓的發(fā)生，禁用）。（六）冠脈無復(fù)流和慢血流適用于不伴有房室傳導(dǎo)阻滯和心衰直接PCI200μg1000μg；地爾硫卓單次劑量90-180m，1-2次口服。（七）心肌病肥厚型心肌病（HCM）患者β受體阻滯劑無效或存在禁忌證時可考慮NDHP-CCBs，開始使用時從小劑量開始，推薦治療劑量：維拉帕米緩釋片80-240mg/d，地爾硫卓緩釋片90-180mg/d。地爾硫卓適用于抗L型-鈣通道抗體陽性的擴張型心肌?。―CM）患者，可以預(yù)防猝死和早期心肌保護，應(yīng)從小劑量（60-90mg/d）開始。（八）注意事項房室傳導(dǎo)阻滯和收縮性心衰患者不適宜首選NDHP-CCBs。當高血壓患者心率難以控制達標時，NDHP-CCBs與β受體阻滯劑可考慮小劑量聯(lián)合使用，但應(yīng)嚴密觀察患者心率和心律?！疽c歸納】1CYP3A4CYP3A4度，在使用時應(yīng)予以注。2NDHP-CCBs降壓治療減少心腦血管終點事件的循證醫(yī)學證據(jù)為NORDIL研究（地爾硫卓，納入10881例高血壓患者）INVEST研究（維拉帕米，納入22576者）和CONVINCE研究（16602例高血壓患者），NDHP-CCBsβ受體阻滯劑或ACEI對比。在降低心腦血管事件上體現(xiàn)了NDHP-CCBs用。3、冠心病使用NDHP-CCBs脈血運重建后冠脈無復(fù)流和慢血流的患者冠脈內(nèi)注射地爾硫卓或維拉帕米可以部分的改善冠脈血運。4、對房顫、心房撲動伴快速心室率患者使用靜脈NDHP-CCBs（地爾硫卓）心室率的控制好2014年AHA/ACC/HRS美國房顫管理指南推薦NDHP-