小兒支氣管哮喘

小兒支氣管哮喘

北侖區(qū)第二人民醫(yī)院趙燕蘭哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，是變應(yīng)性炎癥或過敏性炎癥慢性炎癥形成后氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險因素時，出現(xiàn)氣道阻塞和氣流受阻；哮喘臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；哮喘發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；氣道阻塞具有可逆性哮喘的定義

支氣管哮喘

一個全球性的嚴(yán)重健康問題全球有1.5億患者近10～20年間各地哮喘患病率上升近1倍0～14歲兒童哮喘的患病率:

全國1988～1990年0.11%～2.03%，

2000年0.12%～3.34%；首次發(fā)?。?gt;80%患兒<5歲,50%患兒<3歲性別：男:女為2:1哮喘的危險因素

吸入性過敏原

室塵螨，皮毛動物,蟑螂,花粉和霉菌等食入性過敏原牛奶，魚和蝦，雞蛋，堅果

,等.

呼吸道感染

(病毒or支原體),

運動

劇烈情緒波動

化學(xué)氣霧劑和藥物

(如阿斯匹林

).

冷空氣工業(yè)煙塵，被動吸煙（二）、發(fā)病機制1.變態(tài)反應(yīng)：IAR或LAR

2.氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì)

是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)

存在于哮喘的所有時段

是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合第14條可以診斷為哮喘5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(2)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20％。

符合第4、5條者，可以診斷為哮喘。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％；(6)個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。（三）臨床表現(xiàn)（一）癥狀哮喘典型癥狀：1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天（二）體征1.胸部呈過度充氣征象2.呼氣延長、哮鳴音（輕度或非常嚴(yán)重哮喘時不出現(xiàn)-寂靜胸）3.肺過度膨脹體征4.重癥哮喘的體征：紫紺、心率快、奇脈、胸腹反常運動（三）分期1、非急性發(fā)作期哮喘病情的評價白天癥狀夜間癥狀PEF、FEV1四級嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動受限頻繁≤預(yù)計值60%變異率＞30%三級中度持續(xù)每日有癥狀每日用β2激動劑發(fā)作時影響活動＞1次/周＞預(yù)計值60%＜預(yù)計值80%變異率＞30%二級輕度持續(xù)≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥預(yù)計值80%變異率20~30%一級間歇發(fā)作＜1次/周間歇發(fā)作≤2次/月無癥狀≥預(yù)計值80%PEF正常，變異率＜20%2、哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)輕中重危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位前弓位談話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音中度，常見于呼吸末期響亮，彌漫常響亮減弱或無脈率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空氣）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SaO2（吸空氣）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%四、實驗室及其他檢查1、痰液測試2、呼吸功能檢查通氣功能檢測支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF及其變異率測定

3、動脈血氣分析輕癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒4、胸部X線檢查5、特異性變應(yīng)原的檢測

五、診斷1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性（3）晝夜PEF變異率大于等于20％PEF值的具體評價

正常（綠區(qū)）：

PEF為個人最佳值的80~100%，日間變異率＜20%，此為安全區(qū)警告（黃區(qū)）：

PEF為個人最佳值的60~80%，日間變異率20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作

危險（紅區(qū)）：PEF為個人最佳值的60%以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立即加強治療或就診六、治療（一）哮喘治療目標(biāo)1.控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀2.使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作3.肺功能接近正常4.吸入β2激動劑用量減至最少，乃至不用5.活動不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí)

6.所用藥物副作用最小，乃至沒有（二）藥物治療控制炎癥藥物

緩解癥狀藥物控制炎癥藥物：吸入性皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、色甘酸二鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、酮替酚、長效β2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑緩解癥狀藥物：短效β2受體激動劑、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、抗膽堿藥、短效茶堿糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的一線藥物分為：吸入劑、口服劑、靜脈用藥（1）吸入劑：已成為當(dāng)前治療哮喘的首選藥物。常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松（2）口服劑：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強的患者常用：潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）（3）靜脈用藥：重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早應(yīng)用。常用：琥珀酸氫化可的松

優(yōu)點：（1）作用直接迅速。（2）局部藥物濃度高，療效好。（3）所用藥物劑量小。（4）避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用。（三）急性發(fā)作期的治療

用藥原則：必須個體化聯(lián)合應(yīng)用最小量，最簡單的聯(lián)合副作用最少達到最佳控制癥狀（四）長期治療｛階梯治療方案｝1、一級：間歇至輕度持續(xù)2、中度持續(xù)3、重度持續(xù)（五）、免疫療法哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１、給氧：40%，PaO2達70～90mmHg２、糾酸補液：３、全身性糖皮質(zhì)激素靜滴：４、鎮(zhèn)靜：10%水合氯醛，在插管的情況下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用嗎啡。5、吸入型速效2受體激動劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用7、機械通氣指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg哮喘發(fā)作時不推薦的治療鎮(zhèn)靜劑(嚴(yán)格避免)促進粘液溶解的藥物(可能加重咳嗽)胸部物理療法(可能增加病人的不適)抗生素(不能治療哮喘發(fā)作，但對合并肺炎或細菌感染的病人是需要的)給年長兒大量補液(年幼兒和嬰兒可能需要)治療急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)和血管神經(jīng)性水腫，可使用腎上腺素，但不推薦用于哮喘發(fā)作靜脈用硫酸鎂在年幼兒尚無研究資料預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理

1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理

哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BA防治會群體。加強醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計劃。傳授BA防治知識：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導(dǎo))。耐心解釋病情，心理療法。強調(diào)避免接觸過敏原、自我肺功能監(jiān)測(PEF儀)。合理日常生活制度，體育鍛煉(游泳、體操)。護理要點1.心理護理要幫助患兒保持愉快的心情,比如給年幼的患兒講故事、玩玩具、聽音樂、分散其注意力,對年齡較大的患兒要根據(jù)其心理活動講道理,爭取患兒的配合,以達到最佳治療狀態(tài)。身體狀況許可鼓勵患兒在戶外活動,加強體育鍛煉,增強抗病能力。特別對首次哮喘發(fā)作的患兒應(yīng)耐心解釋,通過護理干預(yù)緩解患兒的緊張心理。精神緊張是誘發(fā)小兒哮喘的因素之一,所以心理護理是小兒支氣管哮喘護理中不可忽視的內(nèi)容之一。護理措施1環(huán)境

患兒多采取半臥位或坐位,減少活動。為患兒提供一個安靜、空氣清新、舒適的環(huán)境,一般室溫宜在23℃～25℃之間,濕度應(yīng)保持70%以上,這樣可以降低因呼吸增快而引起的氣道干燥,防止咳嗽加重病情。經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣流通,減少室內(nèi)的陪留人員。室內(nèi)禁止放鮮花,避免空氣中的粉塵及煙霧,刺激而加重發(fā)作。護理措施2密切觀察病情監(jiān)測生命體征,記錄24h出入水量,防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患兒的呼吸變化,呼吸>40次/min或心率突然減慢,原有的哮鳴音減弱或消失,血壓降低等癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生。觀察有無哮喘持續(xù)狀態(tài)、自發(fā)性氣胸、胸水、肺不張、呼吸衰竭等發(fā)生。護理措施3.對癥護理

對張口呼吸的患兒,可霧化吸入濕化氣道,利于痰液排出。嬰幼兒咳嗽反射弱,不會主動咯痰,易造成痰液等分泌物的積聚,造成氣道狹窄,如不注意排痰可引起呼吸困難,也會阻礙藥物到達病變部位,影響療效。因此,在霧化吸入時及時更換體位,及時拍背,對促進痰液排出也是非常重要的。經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧,氧濃度為40%～50%。重癥用氨茶堿4～6mg/kg加入10%葡萄糖注射液50mL中30min內(nèi)滴完。氫化可的松5～10mg/kg,每日劑量不超過1～1.5g。對于炎癥患兒出現(xiàn)煩躁不安,精神緊張的患兒,必要時用水合氯醛灌腸。護理措施4.飲食護理給予富含維生素易消化的食物,應(yīng)盡量避免食用誘發(fā)哮喘的食品,如魚、蝦、蛋、奶等含蛋白質(zhì)豐富的食物。應(yīng)少食多餐。保證營養(yǎng)均衡搭配,以利病情康復(fù),家長要經(jīng)常細心觀察患兒的飲食,不難找到對哮喘致敏的食品。隨著患兒年齡的增長,病情的好轉(zhuǎn),尤其是機體免疫功能逐漸增強,食物過敏的種類也就隨之減少。因此,也要不斷地解