胸痛規(guī)范化評估與診斷

胸痛規(guī)范化評估與診斷

---2014年中國專家共識

山醫(yī)大二院急診科盧彩蘭產生背景院前急救醫(yī)療系統(tǒng)急診科心血管內科呼吸科消化科檢驗科影像科……共識內容

1.流行病學

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

流行病學胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一。研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。北京地區(qū)的一個橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。定義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感；性質：悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等；有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現為酸脹、麻木或沉重感等。共識內容

1.流行病學

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

胸痛的分類與常見病因共識內容

1.流行病學

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

異常神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓<90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)穩(wěn)定詳細的病史詢問是病因診斷的基石。需要強調的是，臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。生命體征胸痛的臨床表現與危險性評估

胸痛臨床評估與診斷流程常見致命性胸痛

急性冠脈綜合征急性肺栓塞主動脈夾層急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS）是指不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣斑塊發(fā)生破裂或表面糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成、血管痙攣而引起的一系列急性嚴重的心肌缺血事件。

非ST段抬高急性冠脈綜合征

UANSTEMISTEMINSTEACS心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin臨床表現典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內可緩解誘發(fā)因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。ACSACS臨床表現UA胸痛誘因與性質同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常>30min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。ACS體征UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數可出現心率變化，或由于乳頭肌缺血出現心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現心動過緩、房室傳導阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。ACS心電圖心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標準18導聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心電圖特點為：

-至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低≥O.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。

-原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正常化”也具有診斷意義。

-初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5-10min復查1次ECG。

-變異型心絞痛可表現一過性的ST段抬高。ACS心電圖典型STEMI心電圖：

-除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；-V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，<40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷-aVR

導聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。

-新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現為缺血相關導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。既往合并束支傳導阻滯的患者，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。ACS心肌損傷標志物心肌損傷標志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)的2種亞型cTnl

或cTnT

是首選的標志物；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性。CK-MB可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn

標本后，間隔4-6h復查以排除心肌梗死。必須強調，臨床實踐中不能因等待患者的心肌損傷標志物結果而延誤早期治療。ACS心肌損傷標志物ACS危險分層危險分層對于ACS患者的預后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STEMI患者具備如下危險因素：高齡、女性、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、肺部噦音、Killip

分級Ⅱ-Ⅳ級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn

顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預示死亡風險增高。ACS危險分層NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素ACS危險分層所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內及院外的死亡風險進行評價。ACS主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。

分型常用的為DeBakey

分型與Standford

分型。

主動脈夾層病因約有半數的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變：馬方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos

綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層血管炎癥性疾?。篢akayasu

動脈炎、白塞病、梅毒等；其他如醫(yī)源性因素：導管介入診療術、心臟瓣膜及大血管手術損傷；主動脈粥樣硬化斑塊內膜的破潰；健康女性妊娠晚期等。主動脈夾層癥狀患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，性質多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛；程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。主動脈夾層體征夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣關閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。倘若夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌注障礙，而出現頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。主動脈夾層風險篩查對于未明確診斷而具有上述危險因素的胸痛患者，采用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查。結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。主動脈夾層主動脈造影術胸片主動脈CTUCG輔助檢查主動脈夾層輔助檢查肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。危險因素肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素。肺栓塞危險因素肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素。肺栓塞癥狀呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。肺栓塞體征患者呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、肺動脈瓣第二心音(P2)亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。肺栓塞輔助檢查血氣分析：多數急性肺栓塞患者Pa02<80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體：

<500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽(BNP)、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)對于急性肺栓塞并無診斷價值，但可用于危險分層及判斷預后。肺栓塞輔助檢查心電圖：-V1-V4導聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF

導聯(lián)的T波改變及ST段異常；

-部分患者可有S1TⅢQⅢ征;（Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現Q波及T波倒置）

-其他心電圖改變包括右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負荷增加的表現。肺栓塞輔助檢查胸片CTUCG核素通氣／灌注掃描肺動脈造影術MRI輔助檢查肺栓塞危險分層臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診急性肺栓塞。肺栓塞危險分層急性肺栓塞的治療與預后取決于其危險分層，2008年歐洲心臟病學學會《急性肺栓塞診治指南》推薦簡單易行的危險分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策。肺栓塞非致命性胸痛

急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括：心源性胸痛非心源性胸痛心理精神源性

-生活節(jié)奏加快

-普通群眾對健康的需求意識增強非致命性胸痛

各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學因子均可刺激胸部感覺纖維產生痛覺沖動。胸痛表現多樣化胸痛部位可多變不固定，疼痛性質無特異性，持續(xù)時間或很短（數秒），或很長（數小時或數日）；誘發(fā)及加重因素

-與進食、飲水、呼吸運動、外傷等相關；

-或隨體位變換、軀體特定動作而變化。非致命性胸痛

在排查致命性胸痛后，需依據患者的具體病史及臨床表現特點結合必要的輔助檢查確診。共識內容

1.流行病學

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現與危險性評估

4.實驗室與無創(chuàng)輔助檢查

實驗室檢查

心肌損傷標志物：傳統(tǒng)心肌損傷標志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細胞壞死的生物分子。多種新型生物標志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結合蛋白等也逐漸應用于臨床，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認可，2008年《推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標志物。倘若無cTn檢測條件，建議使用CK-MB作為替代的心肌損傷標志物。實驗室檢查

心肌損傷標志物：需要注意的是，cTn不是心肌梗死特有的標志物，cTn水平升高僅提示心肌細胞受損，可以導致心肌細胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現cTn升高實驗室檢查

心肌損傷標志物：cTn的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因缺血性心肌梗死在2-4h后出現增高，10-24h達到高峰，一般在10-14d左右恢復基線水平。其他病因導致的cTn升高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。cTn的高敏或超敏測定方法，其檢測低限提高10-100倍，有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生物標志物。無創(chuàng)輔助檢查

D-二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物，為特異性的纖溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D-二聚體<500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。無創(chuàng)輔助檢查

心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段：所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應在接診患者10min內完成。建議醫(yī)院內就診的胸痛患者采用標準18導聯(lián)心電圖，