2022中國神經外科重癥患者營養(yǎng)治療專家共識

2022中國神經外科重癥患者營養(yǎng)治療專家共識（全文）本共識系統(tǒng)總結了國內外文獻，針對神經外科重癥患者營養(yǎng)治療過程中的營養(yǎng)狀態(tài)評估、營養(yǎng)治療目標、腸內營養(yǎng)治療、腸外營養(yǎng)治療、神經外科重癥患者的營養(yǎng)添加劑的使用以及特殊情況下的營養(yǎng)治療、營養(yǎng)管理流程和護理八個方面進行了論述并形成43條推薦建議，旨在為神經外科重癥患者的營養(yǎng)治療提供指導與參考。一、背景為促進神經外科重癥患者營養(yǎng)治療的標準化和規(guī)范化，改善神經外科重癥患者營養(yǎng)狀況，中華醫(yī)學會神經外科分會，中國神經外科重癥管理協(xié)作組組織國內神經外科、重癥及營養(yǎng)領域的專家撰寫本共識。本共識系統(tǒng)總結了國內外文獻，針對神經外科重癥患者營養(yǎng)治療過程中的營養(yǎng)狀態(tài)評估、營養(yǎng)治療目標、腸內營養(yǎng)治療、腸外營養(yǎng)治療、神經外科重癥患者的營養(yǎng)添加劑的使用以及特殊情況下的營養(yǎng)治療、營養(yǎng)管理流程和護理八個方面進行了論述并形成43條推薦建議，旨在為神經外科重癥患者的營養(yǎng)治療提供指導與參考。二、神經外科重癥患者的營養(yǎng)評估1、營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標推薦建議1：神經外科重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)尚無精準驗證的評估指標和方法。體質量、BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平是臨床常用指標，但單一指標均不能很好反映個體營養(yǎng)狀態(tài)，需進行綜合判斷。在神經外科重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估中應更加重視肌肉質量的評估，瘦體質量的丟失與預后相關，超聲和CT在未來有可能成為評估肌肉質量的有效工具。2、營養(yǎng)風險篩查的時機和方法推薦建議2：神經外科重癥患者應盡早（進監(jiān)護室48h以內）進行營養(yǎng)風險篩查。推薦建議3：NRS22和NUTRIC評分可作為營養(yǎng)風險篩查的工具，但仍需要進一步的驗證。3、營養(yǎng)消耗的評估方法推薦建議4：在有條件的醫(yī)療機構推薦采用間接測熱法進行能量消耗的評估；基于重量的公式法可作為臨床中常用的替代估算方法。三、營養(yǎng)風險篩查的時機和方法1、營養(yǎng)治療的能量目標推薦建議5：如果采用間接測熱法評估患者的能量消耗（EE），急性期（1~3d）可進行低熱量營養(yǎng)（不超過70%EE）；3d后可增加到EE測量值的80%~1%。推薦建議6:如果采用預測公式法，7d內進行低熱量營養(yǎng)（不超過70%EE值），7d后逐漸增加到等熱量營養(yǎng)［25~30kcalkg-1d-1（1kcal=4.2kJ）,體質量按IBW計算］。推薦建議7:對嚴重營養(yǎng)不良的患者需注意預防再喂養(yǎng)綜合征，如果出現(xiàn)血磷＜0.8mmol/L時即應引起關注，＜0.5mmol/L時即應立即治療，并減少能量的供給。2、營養(yǎng)治療的蛋白目標推薦建議8:現(xiàn)有證據不能給出最佳蛋白質目標的推薦以及達標最佳時機的推薦，神經外科重癥患者可在急性期將蛋白質目標設定為1.2~2.0g-kg-1d-1。3、營養(yǎng)治療的碳水化合物及脂肪目標推薦建議9:神經外科重癥患者進行腸內營養(yǎng)時，建議碳水化合物供能比不超過60%，最佳脂肪攝入量尚不明確，建議根據血甘油三酯水平和肝功能情況調整。腸外營養(yǎng)時，建議葡萄糖的用量不應超過5mgkg-1min-1。靜脈脂質（包括非營養(yǎng)性脂質來源）不應超過1.5gkg-1d-1，應避免脂質超負荷。四、神經外科重癥患者的腸內營養(yǎng)治療1、腸內營養(yǎng)治療的啟動時機推薦建議10:對神經外科重癥患者，在血流動力學穩(wěn)定情況下，應早期（入監(jiān)護室24~48h以內）啟動腸內營養(yǎng)治療。2、腸內營養(yǎng)治療的配方選擇推薦建議11：神經外科重癥患者腸內營養(yǎng)治療可選擇整蛋白營養(yǎng)劑型，對于胃腸功能損傷的患者，可選擇短肽劑型。推薦建議12：對于糖尿病或者高血糖患者，選用糖尿病劑型腸內營養(yǎng)配方有助于改善急性期血糖控制。推薦建議13：對于感染風險較高的患者，可選擇使用免疫調節(jié)型腸內營養(yǎng)配方。推薦建議14：對于持續(xù)腹瀉的神經外科重癥患者，可考慮使用含膳食纖維的混合配方。3、腸內營養(yǎng)治療的喂養(yǎng)途徑推薦建議15：經鼻胃管喂養(yǎng)為腸內營養(yǎng)的首選途徑。對于經鼻胃管喂養(yǎng)不耐受、有高誤吸風險的患者，有條件的中心可行幽門后喂養(yǎng)。4、腸內營養(yǎng)治療的喂養(yǎng)方式推薦建議16:神經外科重癥患者推薦使用持續(xù)泵入的方式進行腸內營養(yǎng)。5、腸內營養(yǎng)治療期間血糖的監(jiān)測及處理策略推薦建議17：不論是否有糖尿病病史，神經外科重癥患者啟動營養(yǎng)治療后應進行血糖監(jiān)測，不穩(wěn)定期頻率不低于4h一次，穩(wěn)定后可降低頻次。推薦建議18：血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L，當血糖水平超過10.0mmol/L時，應給予胰島素治療。急性期建議使用胰島素泵，穩(wěn)定期可使用長效胰島素替換胰島素泵控制血糖。6、腸內營治療期間腹脹的監(jiān)測及處理策略推薦建議19：推薦測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經外科重癥患者常規(guī)評估腹脹的方法。推薦建議20：神經外科重癥患者發(fā)生腹脹后，推薦對患者進行IAP監(jiān)測及GRV監(jiān)測，每4~6小時監(jiān)測一次。當IAP12~15mmHg時，可以繼續(xù)進行常規(guī)腸內營養(yǎng)；IAP16~20mmHg時，應采用低速滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當IAP>20mmHg時，則應暫停腸內營養(yǎng)。當GRV超過2ml可低速腸內喂養(yǎng)，當GRV>5ml時應暫停腸內營養(yǎng)。7、腸內營養(yǎng)治療期間腹瀉的監(jiān)測及處理策略推薦建議21:推薦使用腹瀉評分圖表工具對腹瀉進行評估。推薦建議22：腸內營養(yǎng)操作過程中應注意無菌操作原則，推薦使用胃腸營養(yǎng)泵進行勻速加溫泵入。推薦建議23：不建議單純因為腹瀉而暫停腸內營養(yǎng)使用，可采用低速喂養(yǎng)的方式，并針對病因進行止瀉治療。8、腸內營養(yǎng)治療期間誤吸風險的監(jiān)測及預防推薦建議24:神經外科重癥患者在入院（轉入）、手術（介入）、病情變化（護理級別更改為上一級、醫(yī)囑變更飲食）時進行誤吸風險評估；低中度危險患者每周評估1次誤吸風險；重度危險患者每日評估1次誤吸風險。推薦建議25:神經外科重癥患者腸內營養(yǎng)治療時建議采取預防誤吸措施。9、腸內營養(yǎng)治療期間胃腸道功能評估推薦建議26：推薦腸內營養(yǎng)耐受性評分表作為評估患者胃腸耐受性的工具。五、神經外科重癥患者的腸外營養(yǎng)治療1、腸外營養(yǎng)治療的啟動時機推薦建議27:在最大化的腸內營養(yǎng)策略下仍不能達到營養(yǎng)目標（間接測熱法為80%EE，預測公式法為60%）的神經外科重癥患者，7~10d后可考慮啟動腸外營養(yǎng)。不建議提前啟動腸外營養(yǎng)治療。2、腸外營養(yǎng)治療制劑的選擇推薦建議28:復合腸外營養(yǎng)與預混的腸外營養(yǎng)對于需要補充腸外營養(yǎng)治療的患者均可以滿足其基本需要。預混的腸外營養(yǎng)其血液感染率較低，安全性高，可作為首選。對于需要補充更多的電解質或者對營養(yǎng)需求更高的患者，可選擇復合腸外營養(yǎng)進行個性化的腸外營養(yǎng)。3、腸外營養(yǎng)治療的終止時機推薦建議29:建議對沒有腸內營養(yǎng)禁忌證的接受腸外營養(yǎng)治療的神經外科重癥患者，應努力轉變?yōu)槟c內營養(yǎng)治療，隨著腸內營養(yǎng)的加量，相應地應減少腸外營養(yǎng)的能量，直至腸內營養(yǎng)達到能量目標的60%時，可選擇終止腸外營養(yǎng)。六、神經外科重癥患者營養(yǎng)治療添加劑的使用1、微量營養(yǎng)素及抗氧化劑推薦建議30：提供微量營養(yǎng)素是營養(yǎng)治療的重要組成部分。神經外科重癥患者進行腸外營養(yǎng)時，應每天單獨添加微量營養(yǎng)素（即微量元素和維生素）。推薦建議31：抗氧化的微量營養(yǎng)素作為抗氧化劑使用時需要較高劑量，在證實嚴重缺乏前不應常規(guī)應用。2、維生素D推薦建議32:證實維生素D缺乏（25-羥基維生素D<12.5ng/ml或50nmol/L）的神經外科重癥患者需要補充維生素D3治療，治療時建議給予負荷量（單次500~60單位維生素D3）后再進行營養(yǎng)劑量（DRI6單位）治療。3、谷氨酰胺（glutamine，GLN）推薦建議33:神經外科重癥患者腸內營養(yǎng)治療蛋白達標情況下不需要再額外補充GLN；重型顱腦外傷患者，出現(xiàn)血漿GLN水平降低時可考慮補充GLN；對于采用標準全腸外營養(yǎng)的患者，注意補充GLN。合并肝腎衰竭的患者，不建議額外補充GLN。4、二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid，EPA)及二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid，DHA)推薦建議34：神經外科重癥患者腸內營養(yǎng)不建議常規(guī)添加EPA/DHA或采用高劑量富含S3脂酸的腸內配方制劑。推薦建議35:神經外科重癥患者進行腸外營養(yǎng)治療時可選用富含EPA+DHA的脂肪乳劑(魚油劑量0.1~0.2gkg-1d-1)。七、神經外科重癥患者特殊情況下的營養(yǎng)治療1、休克狀態(tài)推薦建議36:如果休克未得到控制，血流動力學和組織灌注目標未達到，建議推遲腸內營養(yǎng)，但在血流動力學初步穩(wěn)定后(血管活性藥物穩(wěn)定或減量)，應立即開始低劑量腸內營養(yǎng)。2、應激性潰瘍和上消化道出血推薦建議37:腸內營養(yǎng)是預防應激性潰瘍和上消化道出血的保護因素，對應激性潰瘍患者建議早期使用腸內營養(yǎng)。對上消化道出血患者，建議出血停止后24~48h可進行腸內營養(yǎng)。3、亞低溫治療推薦建議38:亞低溫治療時可進行低劑量（75%）腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)，復溫后逐漸增加劑量。亞低溫治療期間應更積極地采用改善胃腸道耐受性的方案。4、俯臥位通氣推薦建議39：不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養(yǎng)治療，注意采取改善喂養(yǎng)耐受性的措施。5、機械通氣推薦建議40：神經外科重癥患者單純機械通氣狀態(tài)不建議延遲啟動腸內營養(yǎng)。6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛推薦建議41：神經外科重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下可采用較低的熱量喂養(yǎng)。八、神經外科重癥患者營養(yǎng)流程管理多項臨床研究發(fā)現(xiàn)：應用喂養(yǎng)流程管理的干預組，較對照組腸內營養(yǎng)實施天數(shù)顯著增加、腸內營養(yǎng)的啟動時間也有所提前，且降低病死率、縮短住院時間，有效改良患者預后。建議在營養(yǎng)治療過程中采用喂養(yǎng)流程管理（圖1），并對喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象進行監(jiān)測及處理。推薦建議42:在神經外科重癥患者營養(yǎng)治療過程中推薦應用流程管理。九、神經外科重癥患者特殊營養(yǎng)治療過程中的護理護理是營養(yǎng)治療實踐中的重要部分，在神經外科重癥患者營養(yǎng)治療過程中建立由醫(yī)生、營養(yǎng)學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養(yǎng)治療團隊，有助于監(jiān)測營養(yǎng)治療患者的營養(yǎng)狀況，減少胃腸道不耐受，并降低住院時間和醫(yī)療費用。操作要求：護理在腸內營養(yǎng)操作中，需要注意嚴格無菌操作流程，避免反復使用注射器、營養(yǎng)泵管等一次性物品以及保持良好的手衛(wèi)生習慣有助于降低腸內營養(yǎng)液細菌污染的風險，從而降低細菌性腹瀉的發(fā)生。同時護理需要關注胃腸營養(yǎng)的“三度”即營養(yǎng)液的溫度、速度和濃度，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵以提供穩(wěn)定的輸注速度和適溫的營養(yǎng)液，減少胃腸道反應。營養(yǎng)治療的監(jiān)測與調整：在營養(yǎng)治療期間，經常需要根據患者的胃腸道情況調整喂養(yǎng)策略，建議護理每日常規(guī)進行腹圍的測量，監(jiān)測并記錄大便的次數(shù)、性狀及數(shù)量，每日開始腸內營養(yǎng)前抽吸胃內容物，了解胃殘余情況并反饋醫(yī)生，與醫(yī)生共同制定腸