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小兒心電圖基礎(chǔ)知識(shí)和心律失常的急診處理第一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
第二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日小兒心律失常的急診處理心電圖的臨床應(yīng)用
ClinicalapplicationoftheECG2心電圖學(xué)基礎(chǔ)
FundamentoftheECG
1第三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)
FundamentoftheECG(一)心電發(fā)生的原理
basicprinciplesoftheelectromechanics(二)心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)
cardiovascularintrinsicconductionsystem(三)心電圖導(dǎo)聯(lián)
leadsoftheECG
第四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(一)心電發(fā)生的原理
basicprinciplesoftheelectromechanics第五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
靜息的心肌細(xì)胞保持于復(fù)極化狀態(tài),細(xì)胞膜外側(cè)具正電荷,細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)具負(fù)電荷,兩側(cè)保持平衡,不產(chǎn)生電位變化。
第六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
當(dāng)心肌細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到一定程度的刺激時(shí),其對(duì)鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā)生改變,引起細(xì)胞膜內(nèi)、外正、負(fù)離子的流動(dòng)(主要是鈉離子的內(nèi)流),使細(xì)胞膜內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn),受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化,使膜外側(cè)具負(fù)電荷而膜內(nèi)側(cè)具正電荷,即產(chǎn)生動(dòng)作電位,并且與未受刺激部位形成電偶,擴(kuò)展至整個(gè)心肌細(xì)胞,完成除極。第七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日復(fù)極(復(fù)極狀態(tài))
心肌細(xì)胞完成除極后,繼之出現(xiàn)極化狀態(tài)的恢復(fù)過程稱為復(fù)極化(repolarization)。第八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日于對(duì)向細(xì)胞除極方向的電極處,可測(cè)得正電位而描出向上的波于背離細(xì)胞除極方向的電極處,則可測(cè)得負(fù)電位而描出向下的波第九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日于對(duì)向細(xì)胞除極方向的電極處,可測(cè)得正電位而描出向上的波于背離細(xì)胞除極方向的電極處,則可測(cè)得負(fù)電位而描出向下的波第十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日瞬間心電綜合向量的概念
心臟在除極或復(fù)極的過程中,每個(gè)瞬間都有許多心肌細(xì)胞同時(shí)發(fā)生除極或復(fù)極,產(chǎn)生許多大小方向各不相同的心電向量。這許多向量可用向量綜合法歸并為一個(gè)總和,即該瞬間心電綜合向量。+ABCAB+ABC+ABC第十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(二)、心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)Cardiovascularintrinsicconductionsystem
第十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem第十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié),并從此發(fā)出沖動(dòng),循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳,先后興奮心房和心室,使心臟收縮,執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播,將引起一系列的電位改變,形成心電圖上相應(yīng)的波形。第十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日由竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng),通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程,引起一系列的電位改變,用體表電極記錄下來,就成為心電圖。第十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心電圖各波段的形成與命名竇房結(jié)(正常心電活動(dòng)起源點(diǎn))結(jié)間束心房肌除極P波房室結(jié)(生理性延緩P-R段)希氏束右束支、左束支浦肯野纖維網(wǎng)心室肌除極QRS波心室肌復(fù)極ST段T波第十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日QRS波群:代表心室除極的電位變化
QRS波群的命名
RRsqRsRSrSrSr’
qRQRQrQSRrsR’第十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(三)心電圖導(dǎo)聯(lián)
leadsoftheECG第十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日將兩個(gè)探測(cè)電極置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn),并通過導(dǎo)聯(lián)線連至心電圖機(jī)的正極和負(fù)極,這種記錄心電圖的電路連接方法稱為導(dǎo)聯(lián)。臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個(gè)。肢體導(dǎo)聯(lián):ⅠⅡⅢaVRaVLaVF胸導(dǎo)聯(lián):V1V2V3V4V5V6第十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
肢體標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(雙極導(dǎo)聯(lián)):ⅠⅡⅢ0°60°120°Einthoven三角
導(dǎo)聯(lián)軸與水平線的夾角代表導(dǎo)聯(lián)軸方向60°120°0°導(dǎo)聯(lián)軸方向由負(fù)極指向正極第二十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián):aVRaVLaVF-150°-30°90°90°-150°-30°導(dǎo)聯(lián)軸與水平線的夾角代表導(dǎo)聯(lián)軸方向?qū)?lián)軸方向由負(fù)極指向正極第二十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日胸導(dǎo)聯(lián):V1V2V3V4V5V6V1
胸骨右緣第4肋間V2
胸骨左緣第4肋間V3
V2與V4連線的中點(diǎn)V4
左第5肋間與鎖骨中線相交點(diǎn)V5
腋前線與V4水平交點(diǎn)V6
腋中線與V4水平交點(diǎn)第二十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日第二十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日二、心電圖的臨床應(yīng)用
ClinicalapplicationoftheECG(一)正常心電圖
normalECG(二)心房與心室肥大
atrialandventricularhypertrophy(三)心律失常
cardiacarrhythmias第二十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(四)電解質(zhì)與心電圖
electrolytesandtheECG(五)洋地黃與心電圖
digitalisandtheECG第二十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(一)正常心電圖
normalECG第二十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心電圖記錄紙走紙速度25mm/s定標(biāo)電壓10mm=1mV縱坐標(biāo)每1小格=0.1mV
每5小格為1大格=0.5mV橫坐標(biāo)每小格=0.04sec
每5小格為1大格=0.2sec
第二十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日振幅與時(shí)間的測(cè)量第二十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日ST段的測(cè)量第二十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心率的檢測(cè)
determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec,心率=60÷0.6=100次/min心率100次/min第三十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.P波:表示心房除極化時(shí)限:<0.12秒振幅:<0.25mV(肢導(dǎo)聯(lián))<0.2mV(胸導(dǎo)聯(lián))方向:竇性心律
Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立
avR導(dǎo)聯(lián)倒置其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相
第三十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段(PRsegment):
反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動(dòng)第三十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R間期(P-Rinterval):
PR正常值0.12~0.20秒代表了房室傳導(dǎo)時(shí)間年齡越大,心率越慢,P-R間期越長(zhǎng)年齡越小,心率越快,P-R間期越短第三十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日4.QRS波群(QRSinterval)表示心室的除極化時(shí)限:0.06~0.10秒,<0.12秒波形:根據(jù)主波方向和有無Q(q)波I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)主波:向上avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波:向下V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波,(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大,S波逐漸變小,R/S由小變大Q波小于0.04秒,振幅<1/4同導(dǎo)聯(lián)R波第三十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日QRS波群電壓:至少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mVRv5<2.5mv,RavL<1.2mV,RavF<2.0mVRI<1.5mV,Rv5+Sv1<3.5(女)
Rv5+Sv1<4.0mV(男)Rv1<1.0mV,Rv1+Sv5<1.2mVRavR<0.5mVQ波<?R波(同導(dǎo)聯(lián))正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments第三十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.R峰時(shí)間(Rpeaktime),也稱室壁激動(dòng)時(shí)間,指心電活動(dòng)從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時(shí)間,正常時(shí)在V1~V2<0.04sec,在V5~V6<0.05secVAT第三十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsJ點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上第三十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段(STsegment):為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段ST段一般位于等電線上,無明顯偏移偏移正常范圍:所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移≤0.05mV所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高≤0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mV第三十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T間期(Q-Tinterval):從Q波起點(diǎn)至T波終了,代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間,正常為0.32~0.44sec,
校正Q-T間期(QTc)=QT/√RRQ-Tinterval第三十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.T波(T-wave):由心室復(fù)極化形成,正常情況下,T波的方向大多和QRS主波方向一致第四十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments形態(tài):
Ⅰ、Ⅱ、V4~V6導(dǎo)聯(lián)向上,aVR向下,Ⅲ、aVF、V1~V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下,但若V1的T波向上,則V2~V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。振幅:除IIIAVFAVLv1-v3外,不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。第四十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解
diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波(Uwave):心室除極后電位,心室后繼電位,機(jī)理不清異常U波為心室復(fù)極異常正常人可無U波如有應(yīng)較低小,一般V3~V4導(dǎo)聯(lián)較明顯電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于T波U波必須直立明顯增高,見于血鉀過低
第四十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波,P波形態(tài)表明沖動(dòng)來自竇房結(jié)(即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立,aVRP波倒置);2.P-R間期在0.12-0.20sec;3.頻率40-150次/min;正常竇性心律的頻率一般為60-100次/min;同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)<0.12sec。Ⅱ第四十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.心房肥大
atrialhypertrophy2.心室肥大
ventricularhypertrophy(二)心房與心室肥大
atrialandventricularhypertrophy第四十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.心房肥大atrialhypertrophy
正常竇性心律時(shí),每個(gè)QRS波前均有一個(gè)P波P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上aVRP波向下V1P波可以雙向,但(1)>(2)正常P波寬度<0.12sec,高度<0.25mv,Ptfv1的絕對(duì)值<0.04mm·s。心房肥大心電圖主要表現(xiàn)為P波形態(tài)、時(shí)間及振幅的改變。
ⅡV1
(1)(2)R.A.L.A.12第四十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日左心房肥大leftatrialhypertrophyⅠ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬,≥0.12秒
P波多呈雙峰型,第二峰常較第一峰大峰間距大于0.04秒;“二尖瓣型P波”終末負(fù)向部分明顯增寬V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)(Ptfv1),≤-0.04mm*sPR段縮短,P波時(shí)間與PR段之比>1.6R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1
12第四十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日PtfV1的測(cè)量方法第四十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日右心房肥大rightatrialhypertrophyⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖電壓≥0.25mV,“肺型P波”V1導(dǎo)聯(lián)P波多高尖聳立少數(shù)低平或倒置P波直立時(shí),電壓≥0.15mVP波雙向,電壓算術(shù)和≥0.20mVP波時(shí)間正常,0.12~0.20s
。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1
第四十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophy兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn)P波振幅≥0.25mV,增寬≥0.12秒V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相上下振幅均超過正常R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1
第四十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大
leftventricularhypertrophy②右心室肥大
rightventricularhypertrophy③雙心室肥大
biventricularventricularhypertrophy第五十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophy(1)左室高電壓表現(xiàn):
①RV5(或RV6)>2.5mV
或RV5+SV1>4.0mV(男性)
RV5+SV1>3.5mV(女性)
V1
V2V3V4
V5V6第五十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophy(1)左室高電壓表現(xiàn): ②RI>1.5mV,RaVL>1.2mV,RaVF>2.0mV或
RI+SⅢ>2.5mVⅠⅡⅢ第五十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophy(2)心電軸左偏,但<-30°, 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位(3)QRS總時(shí)間>0.10sec
(<0.11S)(4)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中,T波低平、雙向或倒置,伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上;在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中,反見T波直立者,表示左室肥大伴心肌勞損。V1
V2V3V4
V5V6第五十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1
V2V3V4
V5V6第五十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.右心室肥大rightventricularhypertrophy(1)右心室高電壓表現(xiàn): ①V1(或V3R)導(dǎo) 聯(lián)R/S≥1 ②RV1+SV5>
1.05mV
(重癥可>1.2mV) ③aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或
R/Q≥1(或R
>0.5mV)(2)心電軸右偏,常見 順鐘向轉(zhuǎn)位V1
V2V3V4
V5V6第五十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.右心室肥大rightventricularhypertrophy(3)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中,T波低平、雙向或倒置,伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV;以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中,反見T波直立,表示右心室肥大伴心肌勞損V1
V2V3V4
V5V6第五十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.右心室肥大
rightventricularhypertrophy(4)某些右室流出道肥厚,右心室收縮期負(fù)荷過重,可引起嚴(yán)重右心室肥大,V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波,而表現(xiàn)為: ①V5(V6)S/R≥1 ②I導(dǎo)聯(lián)低電壓(<0.5mV),伴S/R>0.5第五十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.右心室肥大rightventricularhypertrophyV1
V2V3ⅠⅡⅢV4
V5V6第五十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.雙側(cè)心室肥大
biventricularhypertrophy
左右心室均發(fā)生肥大時(shí),兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖,或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過程存在時(shí)相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大,按時(shí)序先后分別顯示出來。V1
V2V3V4
V5V6第五十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日小兒心電圖的特點(diǎn)心率較快P波時(shí)限較短(兒童<0.09s)QRS呈右室優(yōu)勢(shì)T波變異較大第六十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(三).心律失常
cardiacarrthythmias第六十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心律失常(cardiacarrhythmia)指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。在多數(shù)情況下,心律失常并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是很多心內(nèi)外疾病或生理情況下引起的心肌細(xì)胞電生理異常。在少數(shù)情況下,心律失常以綜合征的形式出現(xiàn),如預(yù)激綜合征、病竇綜合征,長(zhǎng)(短)QT綜合征等。第六十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日自律性異常Autorhythmicitydisorder
(自律細(xì)胞和心肌細(xì)胞)觸發(fā)活動(dòng)=后除極
Triggeredactivity=after
depolarization
心律失常的發(fā)生機(jī)制
Mechanism
(一)沖動(dòng)形成異常
Origination第六十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日一、沖動(dòng)形成異常(一)竇性心律失常:竇速;竇緩;竇性心律不齊;竇性停搏(二)異位心律
1、被動(dòng)異位心律:逸搏;逸搏心律
2、主動(dòng)異位心律:期前收縮;陣發(fā)性心動(dòng)過速;撲動(dòng);顫動(dòng)第六十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(二)傳導(dǎo)異常Conduction
折返機(jī)制ReentryTheory形成折返機(jī)制的三個(gè)基本條件:
折返通路單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)速度減慢折返活動(dòng)、病理性不應(yīng)期延長(zhǎng)最常見的是:第六十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
1、生理性:干擾與房室分離
2、病理性:各部位傳導(dǎo)阻滯(包括竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi))
3、房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征第六十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心律失常的分類
第六十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心律失常的診斷要點(diǎn)
一、病史詳細(xì)詢問病史,能尋找對(duì)心律失常診斷有用的線索,如心律失常的病因與誘因、發(fā)作頻度與終止方式,病人的感受和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響。二、體檢有序的體格檢查能發(fā)現(xiàn)心律失常相關(guān)病因的體征和心律失常的某些特征,如血壓高低、心音強(qiáng)弱、心律整齊與否、心臟雜音、頸靜脈搏動(dòng)和刺激迷走神經(jīng)等方法對(duì)心律失常的影響。三、輔助檢查選擇必要的輔助檢查能確立心律失常的類型、發(fā)生機(jī)制、病因與誘因等,并為合理選擇藥物和(或)非藥物治療、判斷療效等提供有價(jià)值的信息。
與心律失常直接相關(guān)的輔助檢查有常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電向量圖、體表信號(hào)平均心電圖、體表電位標(biāo)測(cè)圖、經(jīng)食管心電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、心肌細(xì)胞單相動(dòng)作電位記錄和心律失常藥物診斷試驗(yàn)等。第六十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心律失常的治療原則
要考慮的問題:
——是哪一種心律失常?
——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?/p>
——是否存在心肌缺血或心功能不全?
——是否存在誘發(fā)因素?處理的原則:
——基礎(chǔ)疾病,基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理
——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)
——相應(yīng)指南的建議
——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第六十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日心律失常的急診治療原則
原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常:
有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙,終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因,如室上性心動(dòng)過速,唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài):
有些心律失常不容易立刻終止,但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化,減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn),如快速房顫、房撲。
處理與心律失常有關(guān)的問題第七十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(一)抗心律失常藥物
Ⅰ類:鈉通道阻滯劑
Ⅰa:奎尼丁、普魯卡因胺為代表
Ⅰb:利多卡因,美西律為代表
Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:維拉帕米和地爾硫其它未分類:腺苷、地高辛等第七十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(一)抗心律失常藥物
(一)Ⅰ類-鈉通道阻滯藥
1.Ⅰa類:適度阻滯鈉通道,降低動(dòng)作電位0相上升速率,不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性,延長(zhǎng)復(fù)極過程,且以延長(zhǎng)有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁,普魯卡因胺等。
2.Ⅰb類:輕度阻滯鈉通道,輕度降低動(dòng)作電位0相上升速率,降低自律性,促進(jìn)K+外流,縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)程,相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因,苯妥英鈉等。
3.Ⅰc類:明顯阻滯鈉通道,顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度,減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。第七十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(一)抗心律失常藥物(二)Ⅱ類-β腎上腺素受體拮抗藥
阻斷腎上腺素能神經(jīng)對(duì)心肌β受體的效應(yīng),表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性,降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾(三)Ⅲ類-延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥
抑制多種鉀電流(外流),延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期,但對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。(四)Ⅳ類-鈣通道阻滯藥
抑制Ⅰca(L),降低竇房結(jié)自律性,減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫。第七十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(二)心律失常的非藥物治療
一、心臟電復(fù)律
是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時(shí)除極,從而中斷折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶,使多種快速性心律失常復(fù)為竇性心律的方法。即時(shí)復(fù)律成功率,室上性心動(dòng)過速達(dá)80%以上,房顫90%以上,室性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)幾乎達(dá)100%,室顫與室撲復(fù)律成功率取決于病因和復(fù)律時(shí)機(jī)。
第七十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(二)心律失常的非藥物治療
心臟電復(fù)律的類型
1、按電復(fù)律時(shí)發(fā)放的脈沖電流是否與R波同步,分為同步電復(fù)律(主要用于心動(dòng)過速、房顫和房撲)和非同步電復(fù)律(主要用于室顫和室撲)。
2、按電復(fù)律時(shí)電極板安放部位不同分為胸外電復(fù)律(常用)和胸內(nèi)電復(fù)律(食管內(nèi)低能電復(fù)律、經(jīng)電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律、直接心臟外膜電復(fù)律和植入式自動(dòng)心臟復(fù)律-除顫器〈AICD〉。第七十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(二)心律失常的非藥物治療
二、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)
經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用射頻電流使產(chǎn)生心律失常的關(guān)鍵部位心肌發(fā)生凝固壞死,從而達(dá)到根治快速性心律失常的一種治療方法。目前,RFCA對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速的根治率已>95%。第七十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日(二)心律失常的非藥物治療
三、人工心臟起搏是通過人工心臟起搏器發(fā)放電脈沖刺激心臟,使心臟激動(dòng)和收縮,用以介入性診斷和治療心律失常的方法,目前主要用于治療嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第七十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日“致死性”心律失常
致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見的有伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)、嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)的室性心律不齊,也可能致死。第七十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日惡性心律失常的急診治療惡性心律失常,通常指惡性室性心律失常,可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果、持續(xù)性室速和室顫。有明確器質(zhì)性心臟?。盒募⊙?、心肌病、心力衰竭,無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者極少惡性心律失常導(dǎo)致心臟性猝死,高度重視,早期識(shí)別,及時(shí)恰當(dāng)緊急處理。最早臨床根據(jù)LOWN等提出分級(jí)法對(duì)室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層,室早分五級(jí)。早搏級(jí)數(shù)愈高表明發(fā)生室速可能性就愈大。
0級(jí)
無室早1級(jí)
偶有單發(fā)室早(1/min或<30/h)2級(jí)
頻發(fā)室早(>1/min或>30/h)3級(jí)
多源性室早4級(jí)
A、2個(gè)連發(fā)室早
B、3個(gè)或以上連發(fā)室早5級(jí)
伴有RonT現(xiàn)象室早。
第七十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日一、對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層目前根據(jù)室性心律失常預(yù)后意義和有無導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙分三類①良性室性心律失常:無器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速②有預(yù)后意義室性心律失常:有器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速③惡性室性心律失常:有血液動(dòng)力學(xué)障礙后果持續(xù)室速和室顫,有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)預(yù)測(cè)惡性心律失常床指標(biāo)(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性及左室射血分?jǐn)?shù)等)
無心律失常直接相關(guān)癥狀,不必用抗心律失常藥,不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融,充分向病人說明預(yù)后良好,解除其心理緊張。確有與心律失常直接相關(guān)癥狀,在做解釋工作基礎(chǔ)上,首選βR阻滯劑,也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有臟器毒性或不良反應(yīng)藥物,如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn),不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。
不用I類藥,應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。急性左衰各種心律失常,應(yīng)盡快控制心衰,注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性心衰,先用ACEI、利尿劑、洋地黃類和βR阻滯劑。急性心梗后,應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療、榕栓和直接PTCA,梗死相關(guān)血管開通時(shí)出現(xiàn)室早和加速性室性自主心律大多為一過性,一般不必用抗心律失常藥
早期預(yù)防性使用利多卡因增加總死亡率,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速,可臨時(shí)靜脈用利多卡因。陳舊性心梗主要用阿司匹林、βR阻滯劑、他汀類降脂藥,有左心功能不全者使用血管ACEI,對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低,或嚴(yán)重心衰頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。
第八十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日二、惡性室性心律失常的治療策略臨床試驗(yàn)表明,惡性室性心律失常患者應(yīng)首選ICD(埋藏式自動(dòng)除顫復(fù)律起搏器),抗心律失常藥物療效總的來說不可靠。Ⅰ類
不改善病人預(yù)后,顯著增加器質(zhì)性心臟病室性心律失常病人死亡風(fēng)險(xiǎn);Ⅱ類(一級(jí)預(yù)防首選藥)β受體阻滯劑降低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率;Ⅲ類胺碘酮:減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn),降低死亡率不顯著。Ⅳ類維拉帕米:終止QT間期正常,由配對(duì)間期短室早起始多形性室速;左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道室速。臨床試驗(yàn)表明,胺碘酮是β受體阻滯劑外唯一能減少心梗后和慢性心衰猝死危險(xiǎn)藥。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受
ICD惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防藥物,或與ICD聯(lián)合使用。對(duì)心功能差老年病人首選胺碘酮,心功能好年輕病人可選用索他洛爾;第八十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日二、惡性室性心律失常的治療策略原發(fā)性心電紊亂性疾病先天性長(zhǎng)QT間期綜合征和Brugada綜合征,可發(fā)生惡性室性心律失常,如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫:心臟結(jié)構(gòu)未能發(fā)現(xiàn)明顯異常,但多數(shù)有明確家族成員猝死史,心電圖有較特征性改變。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征使用病人可耐受足夠劑量β-R阻滯劑;或起搏器與β-R阻滯劑聯(lián)用;或某些類型者用普羅帕酮。Brugada綜合征
室顫首選ICD,藥物治療不可靠。
1992年,Brugada等報(bào)告1例猝死患者伴有特殊心電圖,表現(xiàn)為不典型右束支傳導(dǎo)阻滯及明顯右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,后將稱為“Brugada綜合征”。
Brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致家族性原發(fā)心電疾病,有特征性心電圖“三聯(lián)征”:右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高和T波倒置。編碼鈉通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或鈣-鈉交換電流的基因突變都可能Brugada綜合征分子生物學(xué)基礎(chǔ)。第八十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.陣發(fā)性心動(dòng)過速
paroxysmaltachycardia陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心律(持續(xù)3次或3次以上的心搏),其特征是突發(fā)突止;分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速。第八十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.陣發(fā)性房性心動(dòng)過速
paroxysmalatrialtachycardia,PATⅡ自律性、折返性、紊亂性;P’100~200bpm、P’-R、QRS。第八十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速
paroxysmaljunctionaltachycardia,PJTⅡ第八十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT1
房性和交界性心動(dòng)過速,有時(shí)難以區(qū)別,常統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。ⅠⅡV1V6
發(fā)作前第八十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日QRS波與竇性者相同,通常無增寬變,形若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形QRS波心室率為150~250次/min,絕對(duì)勻ST-T可有繼發(fā)性改變。發(fā)作中ⅠⅡV1V6
第八十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
PSVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)V1V5ⅠⅡ第八十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)急救處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法此法在急危重癥搶救中受一定限制,對(duì)無效或效果不良者可采用藥物治療??剐穆墒СK幬?/p>
切忌多種藥物同時(shí)使用。電復(fù)律
藥物無效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙著,可考慮同步直流電復(fù)律,能量不超過30J,洋地黃中毒者忌。壓舌板刺激懸雍垂:誘發(fā)惡心嘔吐
Valsava法:
深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作
頸動(dòng)脈按摩:仰臥位,先按摩右側(cè)約5-10s,無效再按摩左側(cè),切忌兩側(cè)同時(shí)按摩,防引起腦部缺血;
壓迫眼球眼球向下,拇指壓迫一側(cè)眼球上部
10-15s無效試另側(cè)。青光眼高度近視老人禁用。普萘洛爾(心得安):β-腎上腺素能受體阻斷劑,適用于陣法性室上性心動(dòng)過速伴有預(yù)激綜合癥或QRS波增寬者。1~2mg/(kg.d)分3~4次口腹或每次0.05~0.15mg/kg加入10%葡萄糖5~10ml中,在5~10分鐘內(nèi)靜脈注射,必要時(shí),6~8小時(shí)重復(fù)1次。普羅帕酮(心律平):0.5~1mg/(kg.次)稀釋后靜注(5min),10-20min后無效可重復(fù)1次;三磷酸腺苷(ATP)∶強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑,ATP稀釋后快速靜注(5-10s內(nèi)),3-5min后未復(fù)律者可重復(fù)1次;洋地黃:西地蘭稀釋后緩慢靜注,室上速伴有心功能不全者首選,不能排除預(yù)激綜合征者禁用。第八十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
paroxysmalventriculartachycardia,PVT連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性異位搏動(dòng),QRS波群寬大畸形,QRS時(shí)限>0.12s,心室律基本勻齊,頻率多為140-200次/min,可有繼發(fā)性ST-T改變,有時(shí)可見保持固有節(jié)律竇性P波融合于QRS波不同部位,遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲。第九十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)臨床特點(diǎn)
突發(fā)突止心動(dòng)過速,發(fā)作時(shí)心排血量減少,癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間,短暫(小于30s)癥狀不明顯,持續(xù)30s以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。
第九十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)急救處理
最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作,選用抗心律失常藥物的同時(shí),應(yīng)做好直流電同步復(fù)律準(zhǔn)備,伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要病因治療。利多卡因(首選藥物)室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大;急性心梗后室速對(duì)其反應(yīng)好。心律平胺碘酮
電擊成功復(fù)律后
胺碘酮口服負(fù)荷法維持
對(duì)不伴Q-T間期延長(zhǎng)的單源或多源的室性心動(dòng)過速用利多卡因,首次1mg/kg,加入5%~10%的葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注,必要時(shí)5~10分鐘可重復(fù)一次,總量不超過5mg/kg。轉(zhuǎn)為竇性心律后再用利多卡因0.02~0.05mg/(kg.min)維持靜脈滴注以維持療效。
1~2mg/kg,稀釋后靜脈緩慢注射,每隔20分鐘可重復(fù)使用,不宜超過三次。轉(zhuǎn)為竇性性律后以0.005~0.01mg/(kg.min)靜脈滴注維持療效。
負(fù)荷劑量
1.5~5mg/kg,稀釋10min內(nèi)緩慢iv,血壓許可和必要時(shí)可重復(fù),總量達(dá)9mg/kg。維持量
1.0~1.5mg/min靜滴6h,根據(jù)病情逐減至0.5mg/min維持。24h總量20mg/kg。第九十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)索他洛爾苯妥英鈉(洋地黃中毒)溴芐胺電復(fù)律室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無效及室速持續(xù)時(shí)間超過2h者用同步直流電復(fù)律,初次能量為1~2J/kg,轉(zhuǎn)復(fù)不成加大能量,或先靜注利多卡因或溴芐胺后再加大電擊能量轉(zhuǎn)復(fù)成功后需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā),洋地黃室速藥物無效時(shí)用低能量電復(fù)律。有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化,需快速足量用藥者不用
逐漸加量,每日總量宜<320mg,免誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。藥物治療無效可心室刺激超速抑制終止室速。糾正相關(guān)因素:酸中毒,低氧,電解質(zhì)紊亂(糾正低鉀、低鎂),藥物等。2~4mg/kg,稀釋后靜脈緩慢注射,本品為強(qiáng)堿性,不可溢出血管外,并避免長(zhǎng)期用藥,以免引起血管炎。
5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注(至少8min),必要時(shí)隔15-30min重復(fù)應(yīng)用。副作用惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓第九十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)
正常QT間期下多形性室速可能有急性心肌缺血,室速頻率一般較快,易發(fā)展成室顫,應(yīng)盡早進(jìn)行冠脈檢查,除外冠脈狹窄或痙攣引起心肌缺血。治療
盡快解決心肌缺血問題,如心肌血運(yùn)重建或使用βR阻斷劑及鈣拮抗劑控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者,胺碘酮與ICD同樣可預(yù)防這類患者猝死發(fā)生。第九十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速
torsiveventriculartachycardia心電圖特點(diǎn):基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT)誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min,一系列增寬畸形的QRS波群,以每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn),翻向?qū)?cè)。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒,可自行終止極易復(fù)發(fā),或轉(zhuǎn)為室顫Ⅱ第九十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速臨床特點(diǎn)
嚴(yán)重室性心律失常,發(fā)作時(shí)呈室速特征,QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn),典型者多伴QT間期延長(zhǎng)。機(jī)理與折返有關(guān),心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作,易致昏厥,發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物(如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等)以及電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鎂)。第九十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速急救處理1.屬于獲得性病因者(間歇依賴性TdP)藥物或代謝因素
抗心律失常藥物治療單形性室速基礎(chǔ)上出現(xiàn),最易被忽視。正確判斷,及時(shí)停用相關(guān)抗心律失常藥,糾正電解質(zhì)紊亂,盡快終止TdP,用超速起搏右心室(臨時(shí)起搏電極)方法.靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂
低鉀使細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低,復(fù)極延遲,根據(jù)缺鉀程度用氯化鉀靜滴注。鎂激活細(xì)胞膜上ATP酶使復(fù)極均勻化及改善心肌代謝,1-2g稀釋后緩慢靜注,繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴,即使血鎂正常亦無妨。
第九十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速異丙腎縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率,使心室復(fù)極差異縮小,有利于控制發(fā)作1-4μg/min靜滴,隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量,使心室率維持在合適范圍。TdP發(fā)作時(shí),可試用1b類藥利多卡因、苯妥英鈉,禁用1a、1c和Ⅲ類抗心律失常藥。TdP持續(xù)發(fā)作時(shí),應(yīng)按心搏驟停原則救治,有室顫傾向者,可用低能量電復(fù)律。頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯,藥物應(yīng)用有矛盾,安裝永久調(diào)搏器。第九十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速
2
屬先天性病因者(腎上腺素能依賴性TdP)交感神經(jīng)刺激體力活動(dòng),精神緊張,受驚嚇
發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。多次TdP引起血液動(dòng)力學(xué)障礙暈厥猝死,很多患者TdP自行轉(zhuǎn)復(fù)沒有進(jìn)展為室顫.βR阻滯劑(首選)口服美托洛爾,2-3次/d;普萘洛爾,3次/d。治療效果以長(zhǎng)期隨訪不再有暈厥發(fā)作。第九十九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速足量βR阻滯劑基礎(chǔ)上仍有暈厥發(fā)作可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器(治療無效持續(xù)性發(fā)作者)ICD雖對(duì)猝死預(yù)防有益,如室速室顫發(fā)作頻繁,ICD治療不僅帶來很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還會(huì)給患者帶來很大精神負(fù)擔(dān)。避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物
第一百頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速3.心動(dòng)過緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速起搏支持(臨時(shí)起搏電極),預(yù)防TdP發(fā)生異丙腎1~4μg/min靜滴,隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量,使心室率維持在合適。異丙腎縮短QT間期,提高基礎(chǔ)心率,使心室復(fù)極差異縮小,控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。第一百零一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)
ventricularfibrillation
ventricularflutter
心室撲動(dòng)與顫動(dòng)(臨終心律)急診急救中最危重心律失常,由于心室撲動(dòng)的心臟失去排血功能,因此常不能持久,不是很快恢復(fù),便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫,有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。處理不及時(shí)或不當(dāng),短時(shí)間內(nèi)致命。
唯一治療手段緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù),除顫時(shí)機(jī)是治療室顫關(guān)鍵,每延遲除顫1min,復(fù)蘇成功率下降7%~10%。電除顫成功取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療時(shí)間,除時(shí)間因素,仍需選擇適當(dāng)能量。第一百零二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)
無正常QRS-T波群,代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則大振幅波動(dòng),頻率多在200-250次/min。常為暫時(shí)性,大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫,是室顫前奏。室撲與室速辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開,波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬。第一百零三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)EKG表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊快速頻率波形,頻率多在250-500次/min。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型(室顫波幅≥0.5mV)和細(xì)顫型(室顫波幅<0.5mV),如室顫波幅<0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小,往往是臨終前改變。室顫與室撲識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則,且電壓較小。
第一百零四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)急救處理傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為1~2J/kg.次,第二次和第三次除顫能量可維持原能量或適當(dāng)增加,經(jīng)3次連續(xù)除顫后即可達(dá)99%除顫成功率。若室顫波甚細(xì),靜注腎上腺素,使室顫波變粗,利于除顫成功。無除顫設(shè)備,發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi),立即用手叩擊心前區(qū),并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù);同時(shí)也可使用藥物除顫,效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切,用藥方法同室速處理。第一百零五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常旁路傳導(dǎo)束bypasstract
在正常的房室傳導(dǎo)通路之外,激動(dòng)通過旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá),使部分(或全部)心室肌預(yù)先激動(dòng),形成預(yù)激綜合征。第一百零六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日預(yù)激綜合征WPW綜合征Kent束房室旁道LGL綜合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome)James束房希束房室結(jié)小房室結(jié)異??焖偻稭ahaim束房室旁路,類房室結(jié)(傳導(dǎo)慢、遞減傳導(dǎo))第一百零七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日預(yù)激綜合征
Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”(delta)波;2.P-R間期縮短(<0.12sec),但P-j間期正常;3.QRS波增寬;4.常有繼發(fā)性ST-T波改變。“Δ”(delta)波JP-J正常第一百零八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日
5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常除正常房室傳導(dǎo)途徑外存在附加房室旁路,心電圖有預(yù)激表現(xiàn),臨床有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀,房室間存在附加通道,發(fā)生嚴(yán)重心律失常,頻率過快心動(dòng)過速是持續(xù)發(fā)作房顫沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短旁路下傳,會(huì)產(chǎn)生極快心室率并可能誘發(fā)室顫而導(dǎo)致休克、暈厥甚至猝死。預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速,臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過速最為常見,其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速。第一百零九頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常1、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速1.1順向型房室折返性心動(dòng)過速
呈反復(fù)發(fā)作性,頻率180-260次/min以上,節(jié)律規(guī)整,QRS波群形態(tài)正常(伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬),伴有QRS波電交替和(或)心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。1.2逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速
心室率常大于200次/min,delta波明顯,QRS波群寬大畸形,不經(jīng)電生理檢查,此型極易與室速混淆,應(yīng)注意。第一百一十頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常2
預(yù)激綜合征并發(fā)房顫房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢(shì)型、旁路前傳優(yōu)勢(shì)型和中間型。旁路前傳優(yōu)勢(shì)型----旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用房室結(jié)阻滯劑(洋地黃、β阻滯劑、鈣拮抗劑)使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉,沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳。不應(yīng)期短,心室率極快(>200次/min),QRS波群呈完全預(yù)激形,極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性,血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯,易誘發(fā)室顫。
第一百一十一頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常急救處理1藥物治療主要作用于房室結(jié)藥物
延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,終止順向型折返性心動(dòng)過速
主要作用于旁路的藥物
延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期,用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過速和旁路下傳為主房顫。作用于房室結(jié)和旁路的藥物
常用Ic類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。2直流電復(fù)律
緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型快速性心律失常最有效措施。伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律,對(duì)藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí),亦可用電復(fù)律,電擊能量一般選100-150焦耳。普萘洛爾
稀釋后緩慢靜注
ATP
快速靜注,3-5min后可重復(fù)1次
西地蘭
稀釋后緩慢靜注,2h后無效可追加0.2mg維拉帕米
稀釋后靜注,30min后可重復(fù)1次。首選普羅帕酮靜注,20min后可重復(fù)或普魯卡因酰胺靜注,5-10min可重復(fù)1次??岫∮锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期
用于伴SSS者,用法為:0.2gpo
每2hl次,共5次。l-2d無效,增
至0.3或0.4g,每2h1次,共用5次。逆向型房室折返性心動(dòng)過速禁用藥:普萘洛爾、ATP常無效或使病情加重而不用洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期應(yīng)維拉帕米加速旁路前傳和誘發(fā)室顫。普羅帕酮抗心律失常譜廣,起效快,副作用小,已被列為預(yù)激伴快速心律失常首選藥物。胺碘酮的劑量為2.5-5mg/kg稀釋后緩慢靜注。第一百一十二頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。病人血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響,感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙,可能發(fā)生阿斯綜合征,甚至猝死。Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯聽診有心音和脈搏脫落,或心率緩慢(30-40次/min),第一心音強(qiáng)弱不等,偶聞大炮音。第一百一十三頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)1.Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯MorbizI型表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn),P-R間期逐漸延長(zhǎng),直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群,其后P-R間期又趨縮短,之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng),如此周而復(fù)始地出現(xiàn),稱為文氏現(xiàn)象。
典型表現(xiàn):PR間期逐漸延長(zhǎng)
RR間期逐漸縮短
QRS波群周期性脫落第一百一十四頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)1Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯MorbizII型表現(xiàn)為P-R間期恒定(正常或延長(zhǎng)),部分P波后無QRS波群。第一百一十五頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常
Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯,當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí),在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng),激動(dòng)心室,出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動(dòng)時(shí),如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律,也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。第一百一十六頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關(guān)性,各保持自身的節(jié)律;2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏第一百一十七頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏室性逸搏第一百一十八頁(yè),共一百三十三頁(yè),2022年,8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常1
藥物治療異丙腎
阿托品糖皮質(zhì)激素堿性藥物(碳酸氫鈉或乳酸鈉)2
心臟起搏器治療急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者,及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。經(jīng)藥物治療無效各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植如永久性起搏器治療。1-4μg/min靜滴,使心室率維持6
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