導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測和診斷

導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測和診斷第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念導(dǎo)管病原菌定植：

導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長（＞15CFU）.定植：微生物在人體體內(nèi)一定環(huán)境或解剖位置落腳或存活但不引起疾病的狀態(tài)。感染：病原體進入人體增殖并與機體相互斗爭（作用）的過程。是病因、宿主、環(huán)境三角的動態(tài)相持過程。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念導(dǎo)管相關(guān)感染▲出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染?！淼栏腥荆褐笇?dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染?！は履腋腥荆褐竿耆踩胙軆?nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥??！鴮?dǎo)管相關(guān)血行感染第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）的定義中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)：

指患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性，且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染。美國CDC從2008年啟用此定義為導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測定義。

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制最佳實踐第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）的定義衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）

是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）概述◆美國每年中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病人數(shù)近25萬，造成的經(jīng)濟損失超過90億美元，歸因死亡人數(shù)超過3萬人。◆發(fā)展中國家CLABSI發(fā)病率是美國3-4倍?！糁霉懿课黄つw腔內(nèi)移行和接頭腔內(nèi)污染是CLABSI最常見的發(fā)病原因?！鬋LABSI是可以預(yù)防的，近年來通過采取循證干預(yù)措施，美國ICU的CLABSI發(fā)病率明顯下降。醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實踐指引（SIFIC）

第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）概述美國每年中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病人數(shù)近25萬，造成的經(jīng)濟損失超過90億美元，歸因死亡人數(shù)超過3萬人。發(fā)展中國家CLABSI發(fā)病率是美國3-4倍。置管部位皮膚腔內(nèi)移行和接頭腔內(nèi)污染是CLABSI最常見的發(fā)病原因。CLABSI是可以預(yù)防的，近年來通過采取循證干預(yù)措施，美國ICU的CLABSI發(fā)病率明顯下降。醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實踐指引（SIFIC）

第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日病原譜美國CDC/NHSN2006-2007從10064例CLABSI獲取的共11428份病原學(xué)數(shù)據(jù)顯示，CLABSI的病原譜與大部分醫(yī)院感染的病原譜基本一致，與以前監(jiān)測數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，這些病原菌的耐藥狀況不容樂觀，58.6%的金黃色葡萄球菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），36.4%的腸球菌為耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐亞胺培南或美羅培南的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌分別達(dá)到了23%、10.8%和29.2%。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日美國CDC/NHSN2006-2007年CLABSI病原譜分布致病菌數(shù)量所占比例（%）凝固酶陰性葡萄球菌390034.1金黃色葡萄球菌

11279.9糞腸球菌

6275.5屎腸球菌

9428.2其他腸球菌

2652.3白念珠菌6735.9其他念珠菌6695.9大腸埃希菌3102.7銅綠假單胞菌

3573.1肺炎克雷伯菌

5634.6陰溝腸桿菌4433.9鮑曼不動桿菌

2522.2產(chǎn)酸克雷伯菌990.9其他120110.5合計

11428100.0第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）病原學(xué)特點

感染病原菌有4種可能：插管部位皮膚、導(dǎo)管接頭、其他感染灶的血行播散、污染的靜脈輸液，前兩者是最為重要的感染來源。置管后7日內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)管腔內(nèi)微生物定植和CLABSI，最常見來源是插管部位皮膚，7日以后則主要來源于導(dǎo)管接頭。最常見的病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和念珠菌。隨著多重耐藥菌形勢的日益嚴(yán)峻，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染有增多趨勢。第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):(符合下列情況之一)靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑.沿血管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥380C，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。來源：衛(wèi)生部—亞太感染控制學(xué)會合作項目第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室---保留導(dǎo)管一般要求留取2份血標(biāo)本，一份來自外周靜脈，另一份來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采集時間應(yīng)接近（不5分鐘）且同時送檢。來源：衛(wèi)生部—亞太感染控制學(xué)會合作項目導(dǎo)管外周靜脈

條件

結(jié)果判斷

+

+

CRBSI可能

+

+導(dǎo)管較外周報陽性快120分鐘導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍

CRBSI

-

+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI

+

-導(dǎo)管定植菌或污染菌

-

-非CRBSI第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室---不保留導(dǎo)管從獨立的外周靜脈采2套血，同時在無菌狀態(tài)下取出管，剪下導(dǎo)管尖端5CM或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。

來源：衛(wèi)生部—亞太感染控制學(xué)會合作項目導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II

結(jié)果判斷

+

+

+/-

CRBSI

-

+

+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI

+

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-導(dǎo)管定植菌或污染菌

-

-

-非CRBSI第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日美國CDC/NHSN2008年更新發(fā)布的《急性診療機構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測定義和特定感染類型的標(biāo)準(zhǔn)》---血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室證實臨床診斷第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日實驗室證實的血流感染標(biāo)準(zhǔn)一

至少1套或1套以上的血液培養(yǎng)出確認(rèn)的病原體，并且血中微生物與其他部位感染無關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)二（1）患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（體溫＞380C）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓≤90mmHg）.(2)至少2套不同時段的血培養(yǎng)分離出常見的皮膚污染菌，并且患者體征、癥狀和陽性實驗室結(jié)果與其他感染部位無關(guān)。（1）、（2）兩點必須都滿足。第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日實驗室證實的血流感染標(biāo)準(zhǔn)三

（1）1歲及1歲以下的嬰兒至少具有下列一項癥狀或體征：發(fā)熱（肛溫＞380C）、體溫過低（肛溫＜370C）、呼吸暫停、心動過緩。

（2）至少2套不同時段的血液培養(yǎng)分離出常見的皮膚污染菌，并且患兒體征、癥狀和陽性實驗室結(jié)果與其他感染部位無關(guān)。

（1）、（2）兩點必須都滿足。第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日臨床膿毒血癥臨床膿毒血癥必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)1.1歲及1歲以下的嬰兒2.沒有其他確定的原因，至少有下列一項癥狀或體征：發(fā)熱（肛溫＞380C）、體溫過低（肛溫＜370C）、呼吸暫停、心動過緩。3.同時滿足以下三點（1）沒有做血液培養(yǎng)或血液培養(yǎng)未檢出病原微生物。（2）沒有其他部位的顯性感染。（3）醫(yī)生針對此膿毒血癥給予抗生素治療。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測

觀察插管處局部情況及患者病情及時正確采樣及送檢填寫醫(yī)院感染登記表及相關(guān)表格積極救治病人分析感染病原菌及原因，采取有針對性的預(yù)防與控制措施總結(jié)經(jīng)驗第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測

篩選指證：病房內(nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過48小時，出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱T380C或低血壓,兒童患者出現(xiàn)低體溫者處置方法：

臨床醫(yī)護人員送檢微生物標(biāo)本。感控人員填寫—CRBSI病人目標(biāo)監(jiān)測日常記錄表。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測采血方法：消毒：--采血者用乙醇消毒凝膠洗手。--75%乙醇消毒血培養(yǎng)瓶口的橡膠塞，徹底待干（60秒）--用2%氯已定乙醇消毒皮膚，徹底待干（60秒）兩個部位的采血時間接近，不超過5分鐘。每瓶采血10ML，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血量達(dá)40ML，提高陽性檢出率。采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室，采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不得超過12小時。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測送檢方法：臨床醫(yī)生首先判斷是否有保留導(dǎo)管的必要性，按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法。保留情況：采取至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（不5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留情況：從獨立外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5CM導(dǎo)管尖端送實驗室。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測方法發(fā)病率監(jiān)測監(jiān)測對象：選擇中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的高危人群開展監(jiān)測。特殊診療區(qū)域，包括血液/腫瘤病房、骨髓移植病房。監(jiān)測時間：1個季度。監(jiān)測方法：由醫(yī)院感染專職人員或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員前瞻性主動收集監(jiān)測數(shù)據(jù)，但中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例的確診應(yīng)由臨床醫(yī)生、微生物室專家、醫(yī)院感染管理專職人員共同做出最終判斷。監(jiān)測內(nèi)容：①收集分母數(shù)據(jù)每日同一時間在開展監(jiān)測的場所收集住院和使用中心靜脈導(dǎo)管的患者人數(shù)，填寫“患者日志”監(jiān)測表。②收集分子數(shù)據(jù)在開展監(jiān)測的場所，按照醫(yī)院感染監(jiān)測定義尋找中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例，填寫中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)“血流感染登記表”。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日監(jiān)測分析第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日監(jiān)測反饋：評價中心靜脈導(dǎo)管使用率和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率與國際國內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)中百分?jǐn)?shù)相比較，分析是否存在“低”和“高”異常值，及時向監(jiān)測科室反饋并采取針對性措施。

第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日依從性監(jiān)測

監(jiān)測對象：進行中心靜脈導(dǎo)管插管的診療場所，包括：開展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測的科室同時進行。監(jiān)測時間：1個季度。監(jiān)測方法：有經(jīng)過培訓(xùn)的插管者或在場的觀察者（如協(xié)助插管的護士），在插管時或插管后不久填寫“中心靜脈導(dǎo)管實踐質(zhì)量（依從性）監(jiān)測表”。監(jiān)測內(nèi)容：（1）收集分母數(shù)據(jù)在開展監(jiān)測的科室收集進行中心靜脈導(dǎo)管插管的患者人數(shù)。（2）收集分子數(shù)據(jù)記錄所有基于循證證據(jù)的實踐項目的依從情況，如最大無菌屏障預(yù)防、插管理由、皮膚消毒、插管前手衛(wèi)生、導(dǎo)管類型、插管部位以及導(dǎo)絲的使用。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日監(jiān)測分析第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日監(jiān)測反饋：評價監(jiān)測科室單個實踐項目和干預(yù)組合的依從性，必要時結(jié)合中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率進行綜合分析，及時向監(jiān)測科室反饋并采取針對性措施。第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)監(jiān)測流程