小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用

小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用2023/2/3第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日急性腎損傷急性腎損傷（Acutekidneyinjury，AKI）：是一個(gè)連續(xù)的疾病譜，是一類(lèi)由多種病因?qū)е碌哪I功能急劇下降，短時(shí)間內(nèi)血清肌酐（serumcreatinine，Scr）進(jìn)行性升高，尿量減少甚至無(wú)尿的綜合癥。定義要點(diǎn)：腎功能突然下降且持續(xù)存在第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3mg/dl（≥26.5ummol/l）或超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5倍以上。且明確或經(jīng)過(guò)推斷上述情況發(fā)生在7天以?xún)?nèi)。持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg*h）第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日背景急性腎損傷是心臟外科圍手術(shù)期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。容量負(fù)荷的增加極容易誘發(fā)急性心功能衰竭,這也是AKI導(dǎo)致患者死亡最常見(jiàn)的原因之一。

AKI的心臟手術(shù)患者預(yù)后較差,總體死亡率50%-70%。Chertow報(bào)道需要透析的心臟手術(shù)患者死亡率63.7%。Lenge報(bào)道需要透析的心臟手術(shù)患者死亡率為53%。第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日背景急性腎損傷是兒科臨床常見(jiàn)的危重癥腎臟疾病，不僅病死率高，而且呈逐年上升趨勢(shì)。由于兒童疾病譜的變化，急性腎損傷患兒逐年增多。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日AKI的處理方法連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是目前處理心臟術(shù)后ARF最常用的治療方式,它是以對(duì)流的原理清除體內(nèi)大中及小分子物質(zhì)、水分和電解質(zhì),根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液,通過(guò)超慮可以降低血中溶質(zhì)的濃度,以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日AKI的處理方法腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是腎功能衰竭的重要替代治療方法,能有效清除體內(nèi)多余水分,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,清除體內(nèi)毒性物質(zhì),且對(duì)循環(huán)功能影響小,適用于體外循環(huán)心臟直視術(shù)后由于低心排綜合癥、心臟驟停、體外循環(huán)等原因所致急性腎功能衰竭。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日2種方法特點(diǎn)比較CRRT與PD均能有效改善AKICRRT較PD治療效果更有效PD對(duì)循環(huán)影響更小PD更適合小年齡兒童，方法簡(jiǎn)便、安全，基層醫(yī)院亦可開(kāi)展無(wú)論CRRT或PD,一旦AKI診斷確定，即應(yīng)開(kāi)始早期預(yù)防性和充分性透析治療第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析優(yōu)點(diǎn)適用于低齡低體重患兒對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小明顯改善心功能不需建立血管通道不需持續(xù)抗凝治療絨只清除緩慢，較少出現(xiàn)失衡綜合征操作簡(jiǎn)單方便，成本低第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析原理利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開(kāi)，腹膜有半透膜性質(zhì)，并且具有面積大、毛細(xì)血管豐富等特點(diǎn)，浸泡在透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液與透析液進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。在腹膜透析中，溶質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)交換的方式主要是彌散和對(duì)流，水分的清除主要靠提高滲透壓進(jìn)行超濾。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析置管術(shù)第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管選擇第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日雙cuff透析導(dǎo)管第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日位置選擇第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)皮腹膜透析置管術(shù)適當(dāng)鎮(zhèn)靜消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉臍旁穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚，逐層分離直達(dá)腹膜，小心剪開(kāi)并行荷包縫合置入Tenckhoff透析管于膀胱直腸窩，結(jié)扎荷包縫合皮下及皮膚切口選用透析液結(jié)合患兒年齡及腹腔容積，放入透析液50-100ml（1.5%等滲與2.5%高滲透析液交替使用），留置1-2小時(shí)記錄尿量及腹透液出量根據(jù)尿量及心、肺情況調(diào)整腹透液入量、濃度、留置周期第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析液（袋裝透析液）葡萄糖27.8～236.3mmol／L（0.5—4.25g／dl）鈉132—141mmol／L氯101～107mmol／L乳酸或醋酸根35—45mmol／L鎂0.25～0.75mmol/L鈣1.5～1.75mmol／L滲透壓340～490mOsm／LpH值5.0—5.8第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析液（自行配置透析液）5％葡萄糖鹽水500ml5％葡萄糖250mL0.9％生理鹽水250mL4％碳酸氫鈉60mL5％氯化鈣5mL10％氯化鉀3mL約折合為含葡萄糖35g／L鈉135mmol／L鉀3.7mmol／L鈣1.6mmol/L氯115mmol／L碳酸氫根26.7mmol／L滲透壓為480mOsm／L

第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論腹膜透析針對(duì)小兒特別是低體重患兒發(fā)生急性腎損傷時(shí)，是一種安全、有效的治療措施。對(duì)改善患兒預(yù)后有積極意義。

心臟術(shù)后患兒一旦出現(xiàn)少尿、水腫，經(jīng)擴(kuò)容利尿效果不明顯，應(yīng)盡早進(jìn)行腹膜透析，可明顯改善預(yù)后。針對(duì)兒科出現(xiàn)急性腎損傷的患兒，亦可將腹膜透析作為首選治療。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論腹膜透析可持續(xù)開(kāi)展的特點(diǎn)：成本低，效果好，效果好，操作簡(jiǎn)單，便于開(kāi)展。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日小兒腹膜透析實(shí)例2023/2/3第二十三頁(yè)，共二十