急性缺血性卒中的臨床規(guī)范

急性缺血性卒中的臨床規(guī)范概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變主要頸部血管腦循環(huán)Willis環(huán)卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%TIA的病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估腦梗死的CT影像表現(xiàn)急性期腦梗死頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）正常CCA,ICA,ECA血流圖RMCA經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCACTAMRADSACT灌注成像fMRI纖維束成像卒中輔助檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無(wú)心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動(dòng)脈粥樣硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無(wú)卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死<1小時(shí)高密度-+卒中診斷流程即刻診斷和評(píng)價(jià)目的證實(shí)病人的損害是缺血性卒中，而不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血確定血管分布尋找病因線索確定是否采用溶拴治療接診——分診護(hù)士職責(zé)下列癥狀、體征為腦血管病常見(jiàn)癥狀，需分診至神經(jīng)內(nèi)科。

對(duì)危急生命的情況，迅速通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，并將病人護(hù)送至搶救室急診護(hù)士職責(zé)開(kāi)辟靜脈通道，扎套管針采集血標(biāo)本：血生化、凝血象，特殊情況遵醫(yī)囑采集末梢血糖。行ECG靜脈輸注第一瓶液：生理鹽水或林格氏液為病人掛綠色通道卡片收集資料首診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職責(zé)：門(mén)-醫(yī)師：<10分鐘

急診護(hù)士職責(zé)檢驗(yàn)員職責(zé)護(hù)工職責(zé)

首診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職責(zé)：門(mén)-醫(yī)師：<10分鐘

病史回顧發(fā)病時(shí)間的判斷監(jiān)測(cè)：生命體征（氣道及通氣功能、血壓、脈搏、呼吸）及神經(jīng)系統(tǒng)查體(NIH、MRS、BATHER)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、肺炎、深靜脈血栓、尿路感染、消化道出血行急診頭顱CT檢驗(yàn)：血尿常規(guī)、凝血象、心電圖、血生化（血糖、電解質(zhì)、腎功能），必要時(shí)血型、心肌酶、動(dòng)脈血?dú)?、血酒精含量測(cè)定，以及妊娠、藥物的檢測(cè)。對(duì)卒中性質(zhì)及并發(fā)癥作出判斷適合溶栓且家屬溶栓有意向者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)，通知卒中小組成員首診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職責(zé)：門(mén)-醫(yī)師：<10分鐘

檢驗(yàn)員職責(zé)采集血常規(guī)標(biāo)本行血尿常規(guī)、血生化、凝血象、CSF檢查血尿常規(guī)檢驗(yàn)時(shí)間：<10分鐘凝血象檢驗(yàn)時(shí)間：<30分鐘血生化檢驗(yàn)時(shí)間：<30分鐘護(hù)工職責(zé)一對(duì)一負(fù)責(zé)病人運(yùn)送病人行頭顱CT檢查必要時(shí)送血、尿標(biāo)本無(wú)有24791130Min北京天壇醫(yī)院卒中急診路徑常規(guī)平掃CT影像檢查結(jié)束腦內(nèi)出血MRI彌散灌注成像檢查MRI彌散灌注圖像處理分析MRA檢查

MRA圖像重建MRA圖像分析初步影像診斷意見(jiàn)進(jìn)一步意見(jiàn)打印膠片和報(bào)告治療一般支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通治療神經(jīng)保護(hù)治療二級(jí)預(yù)防治療一般支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通治療神經(jīng)保護(hù)治療二級(jí)預(yù)防氣道、通氣支持和給氧缺氧的主要原因是氣道不全阻塞、換氣不足、吸入性肺炎和肺不張。如果氣道有問(wèn)題，考慮氣管插管（Ⅴ）。大多數(shù)缺血性卒中病人不需要給氧（Ⅴ）。急性卒中病人應(yīng)該監(jiān)測(cè)末梢血氧，保持氧飽和度〉95%（Ⅴ）。無(wú)資料支持使用高壓氧治療（Ⅲ、Ⅳ），在氣栓和Caisson病時(shí)可以考慮高壓氧治療（Ⅴ）。發(fā)熱體溫升高可以增加卒中的病死率（Ⅰ）。發(fā)熱的病人要使用退燒藥物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示低溫有神經(jīng)保護(hù)作用（Ⅱ-Ⅴ）。臨床低溫治療是可行的和有效的（Ⅲ-Ⅳ）心律卒中常并發(fā)心肌梗死和心律失常。右半球梗死的病人心律失常的危險(xiǎn)性更高，可能與交感和副交感障礙有關(guān)（Ⅴ）。卒中的心電圖改變包括ST降低、QT間期延長(zhǎng)、T波倒置和U波明顯。卒中急性期高血壓：卒中的應(yīng)急。膀胱充盈。疼痛。既往高血壓。低氧的生理反應(yīng)。高顱壓。原因高血壓：降壓的好處減輕腦水腫。減少出血轉(zhuǎn)換。預(yù)防進(jìn)一步血管損害。預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。降壓的壞處減少缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積。高血壓：高血壓腦病。主動(dòng)脈夾層。急性腎衰。急性肺水腫。急性心梗。積極降壓情況高血壓：不溶栓病人的處理SB<220或DB<120SB>220或DB>120DB>140觀察除非其他終末器官受累，即主動(dòng)脈夾層、急性心梗、肺水腫、高血壓腦病。治療卒中其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動(dòng)、惡心、嘔吐。治療其他急性并發(fā)癥，如低氧、高顱壓、癲癇和低血糖。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg).尼卡地平IV，開(kāi)始5mg/hr，以后每5分鐘增加2.5mg/hr，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/hr。目的是血壓降低10-15%。硝普鈉0.5μg/kg/min，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。目的是血壓降低10-15%。高血壓：SB〉185或DB〉110Labetalol10-20mg,IV,>1-2分鐘?？芍貜?fù)一次或硝酸甘油膏1-2英寸。如果血壓降不到理想水平（SB≤185或DB≤110），不能使用rtPA溶栓前的處理高血壓：1監(jiān)測(cè)血壓2DB>1403SB>230或DB121-1404DB180-230或SB105-120前2小時(shí)每15分鐘測(cè)1次血壓，隨后6小時(shí)每30分鐘測(cè)1次血壓，再后16小時(shí)每小時(shí)測(cè)1次血壓。硝普鈉0.5μg/kg/min，直到理想水平。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg)?；蜷_(kāi)始注射，之后2-8mg/hr?；蚰峥ǖ仄絀V，開(kāi)始5mg/hr，以后每5分鐘增加2.5mg/hr，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/hr。目的是血壓降低10-15%。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。Labetalol10-20mg,IV,>1-2分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg)。或開(kāi)始注射，之后2-8mg/hr。溶栓過(guò)程中和溶栓后的處理低血壓低血壓的原因包括主動(dòng)脈夾層、血容量減少、由于心肌缺血和心律失常導(dǎo)致的心排出量不足。擴(kuò)容、糾正心律失常，無(wú)效時(shí)使用血管活性藥物。高血糖血糖應(yīng)該低于300mg/dl。高血糖應(yīng)該糾正。治療一般支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通治療神經(jīng)保護(hù)治療二級(jí)預(yù)防神經(jīng)科并發(fā)癥感染深靜脈血栓形成腦水腫和顱內(nèi)壓增高癲癇出血轉(zhuǎn)換營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血管病后抑郁治療一般支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通治療神經(jīng)保護(hù)治療二級(jí)預(yù)防靜脈溶栓美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）和歐洲卒中促進(jìn)協(xié)會(huì)（EUSI）公布的指南顯示：

rt-PA溶栓治療是能改善急性缺血性卒中結(jié)局的最有效的治療方法。1996年，美國(guó)FDA將作為缺血性中風(fēng)首選治療措施的靜脈應(yīng)用tPA的時(shí)間窗規(guī)定為3小時(shí)。靜脈溶栓對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。不支持使用鏈激酶和蛇毒。其他溶栓劑沒(méi)有被系統(tǒng)研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。rtPA靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)：

1.

年齡18～75歲；2.

臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷3.

卒中癥狀或體征出現(xiàn)從發(fā)病到治療的時(shí)間窗在3小時(shí)內(nèi)4.

首次發(fā)病或既往卒中未遺留明顯后遺癥（mRS≤1）；5NIHSS評(píng)分>4分（至少有肢體力弱得分）rtPA靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)（<3小時(shí)）1.

CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.

昏迷3.

卒中癥狀在隨機(jī)分組過(guò)程中迅速好轉(zhuǎn)4.

嚴(yán)重的卒中癥狀（NIHSS>25）5.

6周內(nèi)有卒中史6.

發(fā)病初有癲癇發(fā)作7.

由于治療腦內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形的介入操作而引起的卒中（由診斷性腦血管造影或心臟介入引起的卒中應(yīng)該治療）8.

臨床有劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)等表現(xiàn)，高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，即使MRI提示正常9.

既往有腦出血、腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤病史10估計(jì)為膿毒性栓子栓塞rtPA靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)（<3小時(shí)）11.

出現(xiàn)近期的急性心肌梗塞相關(guān)的心包炎；12.

近期內(nèi)（30天內(nèi)）有過(guò)手術(shù)、實(shí)質(zhì)臟器的活檢和腰穿；13.

近期內(nèi)（30天內(nèi)）有過(guò)外傷（包括頭外傷），內(nèi)臟損傷或潰瘍；14.

肯定的活動(dòng)性感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎或腸憩室；15

任何近期（30天內(nèi)）活動(dòng)性出血；16.

肯定的遺傳性或獲得性出血素質(zhì)，基本的實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板數(shù)<100000/mm3，血球壓積<25%或口服抗凝治療者INR值>1.717.

妊娠期、哺乳期和前30天內(nèi)分娩者；18.

其他嚴(yán)重的疾患或估計(jì)生命不足1年者；19.

任何其他的醫(yī)生肯定一旦開(kāi)始降纖治療將使患者承受很大的風(fēng)險(xiǎn)情況下，如淀粉樣腦血管??；20.

兩次積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)2次測(cè)得的收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg。靜脈rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：rtPA輸液期間

q15min；隨后6小時(shí)

q30min；直到治療后24小時(shí)

q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描測(cè)量血壓

q15min2小時(shí)；q30min6小時(shí)；q1hr到治療后24小時(shí)若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測(cè)量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過(guò)此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜?fù)或加倍用藥

q10~20min，直到最大劑量為300mg。或者拉貝洛爾

首劑一次性給予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點(diǎn)滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開(kāi)始輸注硝普鈉0.5mg/kg/min

延遲安置鼻飼胃管、尿管、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管動(dòng)脈溶栓頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞的部分病人在6小時(shí)內(nèi)可以使用動(dòng)脈溶栓。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)。動(dòng)脈溶栓沒(méi)有得到FDA批準(zhǔn)?？鼓龑?duì)于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。對(duì)中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因?yàn)轱B內(nèi)出血危險(xiǎn)性增多（A）。對(duì)于使用rtPA病人前24小時(shí)不使用抗凝治療（A）?？寡“逅幬锎蠖鄶?shù)病人卒中發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給阿斯匹林（A）。溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用阿斯匹林（A）。阿斯匹林不能替代其他靜脈治療，尤其是rtPA（A）。不推薦急性期使用其他抗血小板藥物（C）。擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑擴(kuò)容不推薦使用通過(guò)改善血液流變學(xué)的方法治療急性缺血性卒中，除非臨床試驗(yàn)（A）。外科手術(shù)外科手術(shù)治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和EC-IC旁路。由于缺乏足夠的資料，不支持急性卒中使用(C)。血管內(nèi)治療介入治療包括直接機(jī)械血栓氣囊成形、機(jī)械取出MCA血栓、狹窄動(dòng)脈支架、抽吸血栓切除、激光輔助溶栓、功率輔助多普勒溶栓。缺乏足夠的安全性與有效性資料，目前不推薦急性期使用（C）。治療一般支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通治療神經(jīng)保護(hù)治療二級(jí)預(yù)防神經(jīng)保護(hù)劑