臨床醫(yī)學-血脂異常癥

1

Dyslipidemia

血脂異常癥2023/2/2血脂與脂蛋白的生化與代謝ReviewBloodlipidslipoproteinapoprotein

,apolipoproteinLipidmetabolism2023/2/22【Components】LipidNeutralFatLipoidTriglycerideCholesterolPhospholipid,Glycolipid,SteroidBloodlipids:fattyacidCholesterolTriglyceridephospholipid

參與能量代謝參與合成細胞漿膜、類固醇、膽汁酸2023/2/23EnergystorageEnergyproductionSteroidhormoneCellmembraneCholicacid甘油三酯膽固醇【Function】2023/2/24脂蛋白2023/2/25Chylomicron（CM）Verylow-densitylipoprotein（VLDL）Intermediate-densitylipoprotein（IDL）Low-densitylipoprotein（LDL）High-densitylipoprotein（HDL）Lp（a）【ClassificationofLP】2023/2/260.951.0061.021.101.151.2020406080500直徑(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM殘粒密度

(g/ml)脂蛋白的大小2023/2/27LPDiameter(nm)components(%)FCPLApoTGCECM80-500252883VLDL30-8071895412IDL25-30919172233LDL20-2592222641Lp(a)2691834336HDL21062844418HDL3832555314【Lipoprotein】2023/2/28B48 Chylomicron Carrycholesterolesters LacksLDLrecpt bindingdomainB100 VLDL,IDL,LDL BindsLDLrecpt.C-II Chyl.VLDL,IDL,HDL ActivatesLPLC-III Chyl.VLDL,IDL,HDL InhibitsLPLE Chyl.Remnant,VLDL,IDL BindsLDLrecpt HDLA-1 HDL/Chylomicron LCATactivator (lecithin:cholesterol

acyltransferase)

TypeAssociation Function

【Apolipoprotein,Apo】2023/2/29結合轉運脂類、調(diào)節(jié)酶活性、作為脂蛋白受體的配體KeyEnzymesinLipidMetabolismHMG-CoA

reductase-reducesHMG-CoAtomevalonicacid(3-甲基-3,5-二羥基戊酸）intherate-limitingstepofcholesterolbiosynthesis(mainlyliverandintestine)LipoproteinLipase（LPL）digestsTGcoreofCMCandVLDLHepaticLipaseconversionofIDLtoLDLCETP（膽固醇酯轉運蛋白）transferscholesterylestersfromHDLtootherlipoproteinsinexchangeforTGLCAT(lecithincholesterolacyl

transferase)conversionofcholesteroltocholesterolesters2023/2/210LDL

receptor不僅能識別ApoB100，也可識別ApoE，在細胞結合、攝取和降解LDL及其它含ApoB100的脂蛋白過程中起中介作用，對維持細胞和全身膽固醇平衡起重要作用。Remnantreceptor能識別ApoE，是清除血液循環(huán)中CM殘粒和β-VLDL殘粒的主要受體，它也能結合含ApoE的HDL。Scavengerreceptor主要存在于巨噬細胞表面,介導修飾LDL(包括氧化LDL和-VLDL)從血液循環(huán)中清除。

【Receptorsandfunction】2023/2/211Lipoproteinlipase（LPL）是CM和VLDL代謝的重要酶，調(diào)節(jié)甘油三酯水解，釋放FFA供組織利用。Lecithin-cholesterolacyltransferase(LCAT)形成膽固醇酯的重要酶，缺乏可致血漿游離膽固醇升高和膽固醇酯水平降低。

【MainEnzymes】2023/2/212

脂蛋白代謝LP代謝ExogenousEndogenous飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程由肝臟合成VLDL,后者轉變?yōu)镮DL和LDL,LDL

被肝臟或其它器官代謝的過程HDL的代謝——膽固醇逆轉運（RCT）2023/2/213脂肪

CM

CM

肝合成運送脂肪

VLDL

脂肪細胞合成儲存動員脂肪

CMFFAVLDL水解合成運送小腸【TargetOrgans動員到其他組織分解供能內(nèi)源外源內(nèi)源】2023/2/214是在十二腸和空腸的黏膜細胞內(nèi)合成含甘油三酯90%T1/2

<1小時，空腹12小時,血漿中無CM載脂蛋白是ApoB48主要功能是將食物中的TG和膽固醇從小腸轉運到其他組織

【CM】2023/2/215運輸外源性甘油三酯到肝、肝外T1/2

<1小時，空腹12小時,血漿中無CM

LPL

【CM的代謝】2023/2/216由肝臟合成含甘油三脂55%,膽固醇20%,磷脂15%和蛋白質10%；載脂蛋白是ApoC40-50%,30-40%ApoB100,10-15%ApoE.轉運TG到外周組織,經(jīng)酯酶水解釋放游離脂肪酸

【VLDL】2023/2/217LPLVLDLLDLVLDL半衰期:6-12小時運輸內(nèi)源性甘油三酯到肝外

【VLDL的代謝】2023/2/218每一個體有大中小顆粒,其中小而致密的LDL具有很強的致動脈粥樣硬化作用,大而輕的LDL易滲入動脈壁并沉積在粥樣斑塊中,促進粥樣斑塊破裂

LDL增高是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要脂類危險因素含膽固醇酯40%,膽固醇10%,甘油三脂6%,磷脂20%和蛋白質24%.載脂蛋白主要是ApoB100,>95%及微量ApoC和E.

【LDL】2023/2/219LDLLDL半衰期:2-4天運輸內(nèi)源性膽固醇到肝外

【LDL】2023/2/220【三種主要LDL顆粒的理化特征】

低 中 高密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04-1.06數(shù)量(nm3X103) 10.3 9.8 9.2CHOL/ApoB 2750 2500 2100CHOL:每個顆粒中膽固醇分子數(shù)量（游離和酯化）ApoB:每個顆粒蛋白復制數(shù)量27.0nm26.6nm26.0nm2023/2/221難被LDL受體識別經(jīng)正常途徑清除不充分易氧化：氧化的LDL具有內(nèi)皮毒性與蛋白多糖結合力強，易被巨噬細胞吞噬 泡沫細胞

動脈粥樣硬化斑塊對NO介導的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應的抑制作用強高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死的危險性

【小而密LDL更易致動脈粥樣硬化】2023/2/222HDLHDL半衰期:3-5天

【HDL】逆向運輸肝外膽固醇到肝2023/2/223

【膽固醇的逆向轉運(RCT)】膽固醇自肝外細胞（SMC、Mф

）的移出HDL運載的膽固醇的酯化和CE的轉運膽固醇在肝臟的代謝2023/2/224

脂蛋白的臨床意義CM可能與AS有關。VLDL水平升高是CHD的危險因子。IDL一直被認為具有致AS作用。LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學修飾后的LDL,具有更強的致AS作用。HDL被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,

是冠心病的保護因子。2023/2/225LDLCMVLDLHDL

脂蛋白的臨床意義2023/2/226二、

總膽固醇（TC）血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和甘油三酯（TG）

血漿中各脂蛋白所含TG的總和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,具有致AS作用高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）HDL具有抗AS作用

【血脂檢測及臨床意義】2023/2/227概述病因分類和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療2023/2/228血脂異常（dyslipidemia):指異常脂蛋白血癥，包括血脂含量和/或組分異常，包括高膽固醇血癥、高甘油三

酯血癥、低HDL-C血癥、高LDL-C血癥。

(hypercholesterolemia,

hypertriglyceridemia)

2023/2/229

TC200～239mg/dL(5.2~6.2)23.8%

≥240mg/dL(6.24mmol/l)9%

LDL-C130～159mg/dl（3.38~4.13）17.0%

160～189mg/dl（4.16~4.91）5.1%

≥190mg/dl（4.94）2.7%

HDL-C＜40mg/dl（1.04）19.2%

2002年中國營養(yǎng)與健康調(diào)查結果顯示我國

有1.6億成年人至少有一項血脂異常

（TG1mmol=88.23mg

CH1mmol=38.46mg)

（括號內(nèi)為mmol/l）

我國血脂異常發(fā)生率

2023/2/230

2006中國成人血脂異常防治指南

血脂異?？刂茽顩r都遠沒有達到要求

血脂控制的達標率只有26.5%,

冠心病患者的達標率僅16.6%

調(diào)脂治療現(xiàn)狀

2023/2/231概述病因分類和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療2023/2/232

【Etiology】PrimaryGeneSecondarySystemicdiseaseDiabetesmellitusHypothyroidismLiverandkidneydiseaseSLEMMDrugs2023/2/233

【血脂譜異常分型（1970),WHO】表型血漿4℃

過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注I奶油上層

下層清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易發(fā)冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易發(fā)冠心病III奶油上層

下層混濁↑↑↑↑↑↑↓易發(fā)冠心病IV混濁↑→↑↑→↑↑→易發(fā)冠心病V奶油上層

下層混濁↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎2023/2/234降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血癥Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型

【臨床分型】2023/2/235

【基因分型】2023/2/236Primary基因缺陷獲得性因素高脂肪與高熱量飲食肥胖增齡不良生活習慣

【發(fā)病機制】2023/2/237Secondary高危因素：高脂飲食，體重增加，增齡，雌激素水平降低，不良生活習慣等藥物：糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑系統(tǒng)疾病糖尿?。阂葝u素↓→LPL活性↓→VLDL產(chǎn)生↑、分解↓甲減：VLDL清除↓，IDL產(chǎn)生↑膽道阻塞：膽酸、Ch排入膽道障礙→Ch、TG↑腎臟疾?。篤LDL&LDL↑

【發(fā)病機制】2023/2/238

概述病因分類和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療2023/2/239

【病理—黃色瘤】2023/2/240

【病理—動脈粥樣硬化】2023/2/241泡沫細胞堆積2023/2/242肉眼所見粥樣斑塊2023/2/243泡沫細胞脂質條紋中層損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌細胞和膠原增生從十幾歲開始從三十歲開始從四十歲開始生長主要由脂肪聚積形成血栓形成血腫動脈粥樣硬化的過程44致命性血栓斑塊破裂處膠原纖維帽形成血栓的脂質核心冠狀動脈中破裂斑塊

帶血栓的顯微照片2023/2/245

【病理—內(nèi)臟脂肪沉積】2023/2/246概述病因分類和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療2023/2/247血脂異常臨床表現(xiàn)脂質在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤(xanthomas)脂質在血管內(nèi)皮沉積所引起的AS,產(chǎn)生CHD和周圍血管病等家族性高膽固醇血癥所引起的角膜弓（cornealarcus)

TG的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈上引起視網(wǎng)膜脂質癥（lipemia

retinalis)純合子家族性高膽固醇血癥所引起游走性多發(fā)性關節(jié)炎高甘油三酯血癥所引起急性胰腺炎可能沒有任何臨床表現(xiàn)，血生化檢查時發(fā)現(xiàn)。臨床后果：心腦血管病、外周血管病2023/2/248【黃色瘤】2023/2/2492023/2/2502023/2/2512023/2/2522023/2/2532023/2/2542023/2/2552023/2/256Cornealarcus2023/2/257概述病因分類和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療2023/2/258血漿外觀檢查血脂檢測基因突變分析其他檢查：糖代謝異常、高尿酸血癥、甲減【Labtests】2023/2/259血脂檢測項目基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C

LDL-C=CH–(HDL-C+TG/2.2)（前提TG﹤4.5mmol/L)對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應進行這四項檢測其他檢測項目小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B2023/2/260血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）應該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應每3-6個月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。

2023/2/261血脂檢查的重點人群已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性。2023/2/262概述病因分類和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療2023/2/263診斷病史和體征相關疾病史、藥物史、家族史黃色瘤、角膜環(huán)、高脂血癥眼底動脈粥樣硬化所致冠心病、腦血管病、周圍血管病血脂檢查

【診斷與鑒別診斷】2023/2/264＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19邊緣升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合適范圍TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L【血脂診斷標準】中國成人血脂異常防治指南20072023/2/265【診斷與鑒別診斷】診斷分子基因診斷尋找血脂異常可能引起的并發(fā)癥2023/2/266【診斷與鑒別診斷】診斷分子基因診斷尋找血脂異?？赡芤鸬牟l(fā)癥2023/2/267分類與分型原發(fā)性繼發(fā)性高TC血癥家族性高TC血癥甲減、腎病綜合征家族性載脂蛋白B100缺陷癥高TG血癥家族性高TG血癥糖尿病、慢性乙醇中毒、雌家族性載脂蛋白CII缺陷癥激素治療、腎綜、肥胖癥、特發(fā)性高TG血癥糖原累積病I型脂蛋白脂酶缺陷癥高TC及高TG血癥家族性混合型血癥異常癥甲減、腎綜、糖尿病III型高脂蛋白血癥【診斷與鑒別診斷】2023/2/268概述病因分類和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療2023/2/269

心血管危險因素

血脂水平危險評估決定治療確定目標值達標

【治療原則】2023/2/270心血管病綜合危險評估

冠心病和冠心病等危癥血脂以外的心血管病主要危險因素代謝綜合征2023/2/271穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者冠心病及其等危癥2023/2/272其他主要危險因素

高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大

吸煙

肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)

早發(fā)缺血性心血管病家族史

年齡：男性>45歲,女性>55歲

高HDL-C血癥(>60mg/dL):保護性因素2023/2/273不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素

缺乏體力活動致動脈粥樣硬化飲食2023/2/274

代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷腹部肥胖:男性腰圍＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血壓：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小時血糖≥140mg/dL；糖尿病2023/2/275TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC≥240mg/dlLDL-C≥160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)<3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)≥3低危中危高血壓,且其他因素數(shù)≥

1中危高危冠心病及其等危癥高危極高危**

血脂異常危險分層方案(2007)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危***有代謝綜合征者屬高危2023/2/276血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值危險等級TLC開始藥物治療開始(mmol/l((mg/dl)治療目標值(mmol/l((mg/dl)低危：10年危險性<5%高于目標值TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC≤6.22(240)LDL-C≤4.14(160)中危：10年危險性5%-10%高于目標值TC≥6.22（240）LDL-C≥4.14(160)TC≤5.18(200)LDL-C≤3.37(130)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%高于目標值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≤2.59(100)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC≤3.11(120)LDL-C≤2.07(80)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.2023/2/2772023/2/278血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病應根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調(diào)脂藥物需要定期地進行調(diào)脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測將降低LDL-C作為首要目標2023/2/279個體化調(diào)脂的基本概念建議按照有無冠心病及其等危癥有無高血壓其他心血管危險因素的多少結合血脂水平綜合評估心血管病的發(fā)病危險將人群進行危險性高低分類用于指導臨床開展血脂異常的干預2023/2/280

治療性生活方式改變

（TLC）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降低血壓等2023/2/281

飲食治療

1.熱卡計算：按理想體重2.低脂飲食：脂肪入量＜30％總熱量飽和脂肪酸8％-10％膽固醇＜300mg/d3.增加富含可溶性纖維的食品2023/2/2822023/2/283膳食成分

膳食改變

LDL-C下降大致幅度主要措施

飽和脂肪

<7%總能量

8-10%

膳食膽固醇

<200mg/天

3-5%

減肥

減輕10磅

5-8%選用措施

可溶性纖維

5-10克/天

3-5%

植物固醇

2克/天

6-15%綜合累積效果

20-30%改變膳食降低LDL-C的效果2023/2/284調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,ω-3脂肪酸2023/2/285不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+++++++++貝特類+++++++煙酸類++++++++樹脂類+++++-膽固醇吸收抑制劑+++++++++：強效++：中效+：弱效-：無效2023/2/286血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實)

TGHDL-C明顯不良反應有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用，LDL-C明顯HDL-C明顯TG明顯良好2023/2/287他汀抑制HMG-CoA

還原酶HMG-CoA

還原酶抑制劑抑制膽固醇合成LDL受體上調(diào)VLDL生成減少LDL轉移和代謝增加能轉化成

LDL的VLDL減少降低TC,LDL-C,和TG他汀類作用機制2023/2/288他汀類的非調(diào)脂抗粥樣硬化作用改善內(nèi)皮功能減輕炎癥穩(wěn)定斑塊抑制脂蛋白氧化，防止泡沫細胞形成改善糖耐量減低血小板粘性改變血液流變學2023/2/289藥物

劑量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀

1039

洛伐他汀

4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀

40-8025-35

瑞舒伐他汀

5-1039-45當他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量2023/2/290他汀類(statins)代表藥物藥物名別名常規(guī)劑量洛伐他汀(lovastatin)美降之

羅華寧

洛特

洛之特

血脂康10-80mg/d,每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚頓服普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百樂鎮(zhèn)10-40mg/d,每晚頓服。氟伐他汀(fluvastat